江蘇省2004～2008年孕產(chǎn)婦死亡原因分析*

浦丹華楊玲吳潔劉嘉茵李菊芳

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科， 江蘇 南京 210029)

【摘要】目的分析2004～2008年間江蘇省孕產(chǎn)婦死亡資料，了解孕產(chǎn)婦死亡率、死亡原因及其特征，為有效降低孕產(chǎn)婦死亡提供制定措施依據(jù)。方法采用回顧性分析方法，對2004～2008年江蘇省孕產(chǎn)婦死亡病例資料進行分析。結(jié)果2004～2008年江蘇省活產(chǎn)總數(shù)為3,162,747例，孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)為443例。孕產(chǎn)婦死亡率從2004年的22.3/10萬逐年降至2008年的9.0/10萬，下降趨勢明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。孕產(chǎn)婦死亡原因中，直接產(chǎn)科因素占69.30%，其中產(chǎn)科出血居首(38.83%)；間接產(chǎn)科因素占28.67%。孕產(chǎn)婦死亡時間多數(shù)在產(chǎn)后12小時內(nèi)，分娩地點以衛(wèi)生所為主，死亡地點則主要在省市級醫(yī)院。流行病學分析顯示，孕產(chǎn)婦死亡中受教育水平低、貧窮、多產(chǎn)、忽視圍產(chǎn)保健等是死亡孕產(chǎn)婦的主要特征。孕產(chǎn)婦死亡中可避免死亡的比例逐年下降，但至2008年，該比例仍超過50%。結(jié)論2004～2008年江蘇省孕產(chǎn)婦死亡率逐年顯著下降，但圍產(chǎn)期保健仍有待進一步加強，以降低可避免死亡的發(fā)生率。

【關鍵詞】孕產(chǎn)婦死亡率； 孕產(chǎn)婦死亡； 死亡原因； 江蘇省

【中圖分類號】R 714.66【文獻標志碼】A

基金項目：江蘇省衛(wèi)生廳婦幼保健重點學科基金課題(FXK201201)

通訊作者：吳潔，教授、博士生導師，E-mail：jie.wuyale@gmail.com

收稿日期：( 2014-03-11； 修回： 2014-09-20； 編輯： 張文秀)

Analysis of maternal mortality in Jiangsu, China, 2004-2008PU Danhua, YANG Ling, WU Jie,etal

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedical

University,Nanjing210029,China)

Abstract【】ObjectiveTo assess maternal mortality ratio (MMR), causes and general characteristics of maternal deaths from 2004 to 2008 in Jiangsu Province, China. MethodsRetrospective study method was used to review maternal deaths from 2004 to 2008 in Jiangsu. Valid data were analyzed by means of descriptive methods with frequencies and constituent ratio to show characteristics. A χ2 test was used to evaluate trend of preventable deaths.ResultsThere were 3,162,747 live births during the studying period 2004-2008, and 443 maternal deaths were recorded. MMR declined dramatically from 22.3 per 100 000 live births to 9.0 per 100 000 live births in Jiangsu from 2004 to 2008. Direct obstetric causes accounted for 69.30%, with obstetric hemorrhage (38.83%) ranking first. And indirect causes made up 28.67%. Over half of the deaths were assessed as preventable, although the proportion was declining significantly (P=0.02).ConclusionMMR in Jiangsu dropped parentally from 2004 to 2008. However, status of maternal mortality in Jiangsu implies deficiencies in quality of maternal care, which needs to be further emphasized and improved.

【Key words】Maternal mortality; Maternal death; Cause of death; Jiangsu

全世界每天約有800名婦女死于與妊娠或分娩有關的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，2010年有28.7萬名婦女在妊娠和分娩期間及分娩后死亡。幾乎所有這些死亡都發(fā)生在低資源地區(qū)，而且大多數(shù)本來是可以預防的[1]。孕產(chǎn)婦死亡率(maternal mortality ratio)是評價孕產(chǎn)婦健康狀況的重要指標，它反映了孕產(chǎn)婦和新近懷孕婦女的死亡風險、獲得衛(wèi)生服務的難易程度以及服務質(zhì)量[2]。同時，孕產(chǎn)婦死亡率也是衡量一個國家或地區(qū)社會、經(jīng)濟、醫(yī)療水平的綜合性指標，聯(lián)合國將其列為全球八項千年計劃發(fā)展目標(MDG)之一，我國也已將其列為衛(wèi)生工作的三大指標之一[1]。本研究通過對2004～2008年江蘇省孕產(chǎn)婦死亡資料進行回顧性分析，旨在了解目前孕產(chǎn)婦死亡中存在問題，為提出干預措施進一步降低孕產(chǎn)婦死亡率提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源2004年1月1日至2008年12月31日，收集江蘇省13個市，包括南京、無錫、徐州、常州、蘇州、南通、連云港、淮安、鹽城、揚州、鎮(zhèn)江、泰州及宿遷，所有孕產(chǎn)婦死亡病例的資料。

1.2監(jiān)測對象孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測對象為監(jiān)測點內(nèi)有正式戶口的孕產(chǎn)婦，包括計劃外的孕產(chǎn)婦，從妊娠開始至產(chǎn)后42天內(nèi)，與妊娠有關或因治療上的原因造成的死亡者，不包括意外事件死亡者(如車禍、自殺、他殺等死亡者)[4]。

1.3監(jiān)測方法孕產(chǎn)婦保健管理三級網(wǎng)絡收集孕產(chǎn)婦死亡個案資料，城市建立由地段至區(qū)級、再到市級，農(nóng)村建立村到鄉(xiāng)級、再到縣級，以婦幼保健機構(gòu)為中心的三級死亡報告網(wǎng)及相應的監(jiān)測系統(tǒng)，各級均有專人負責監(jiān)測資料的收集整理、審核和運轉(zhuǎn)，最后由江蘇省婦幼保健中心匯總和分析。所有死亡病例均由省內(nèi)專家進行評審，明確死因、歸類、結(jié)果，并按WHO十二格表(從個人家庭、醫(yī)療保健、社會各部門的知識技能、態(tài)度、資源和管理方面)進行分析。

1.4統(tǒng)計學方法應用MicroOffice 2003 Excel軟件進行數(shù)據(jù)收集與分析，計算率及構(gòu)成比。利用SPSS 13.5軟件進行χ2檢驗，評估孕產(chǎn)婦死亡率及可避免死亡發(fā)生比率的變化趨勢。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1孕產(chǎn)婦死亡率2004-2008年，江蘇省孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)為443例，活產(chǎn)總數(shù)為3 162 747例。孕產(chǎn)婦死亡率由2004年的22.3/10萬逐年降至2008年的9.0/10萬(P<0.05)，與全國孕產(chǎn)婦死亡率的下降趨勢一致，但是我省孕產(chǎn)婦死亡率明顯低于全國水平(P<0.05)，見圖1。

2.2孕產(chǎn)婦死因直接產(chǎn)科因素是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，占69.30%(172/443例)，間接產(chǎn)科死因占28.67%(30/443例)，其他未確定死因占2.03%(9/443)。直接產(chǎn)科因素中，前三位的死因順位分別為產(chǎn)科出血(38.83%，172/443例)、羊水栓塞(21.22%，94/443例)及妊娠期高血壓疾病(7.67%，34/443例)。產(chǎn)褥期感染發(fā)生率極低，2004～2008年有1例產(chǎn)婦死于產(chǎn)褥期感染(0.23%)。其他直接產(chǎn)科因素還包括妊娠劇吐、產(chǎn)褥中暑等。間接產(chǎn)科因素前三位死因順位分別是心臟病(6.77%，30/443例)、肝臟疾病(5.87%，26/443例)及肺栓塞(4.29%，19/443例)，其他間接死因包括血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。由于缺少病史資料、輔助檢查或尸檢報告，2.03%(9/443例)孕產(chǎn)婦死亡原因未明。

圖12004～2008年江蘇省與全國孕產(chǎn)婦死亡率

Figure 1Trend in the frequency of maternal mortality ratio (MMR) from 2004 to 2008 in Jiangsu Province and China

產(chǎn)科出血在孕產(chǎn)婦死因中居首，可分為產(chǎn)前出血與產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科出血所致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，其構(gòu)成比達84.88%(146/172例)，其中主要死亡原因依次為子宮收縮乏力(41.86%)、子宮破裂(14.53%)、軟產(chǎn)道損傷(12.21%)等，見表1。

2.3孕產(chǎn)婦死亡的地點39.73%(176/443例)的孕產(chǎn)婦于衛(wèi)生所分娩，37.69%(167/443例)于省市級或區(qū)縣級醫(yī)院分娩；孕產(chǎn)婦死亡地點主要集中在醫(yī)院，其中省市級醫(yī)院占27.54%(122/443例)，區(qū)級醫(yī)院占30.7%(136/443例)。

表2　2004～2008年江蘇省孕產(chǎn)婦死因中產(chǎn)科出血的分類[ n(×10 -2)]

46.5%(206/443例)孕產(chǎn)婦的死亡時間為產(chǎn)后12小時內(nèi)(包含分娩時)，32.96%(146/443例)的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后12小時以后，而20.54%(91/443例)的孕產(chǎn)婦死亡時尚未分娩。

2.4孕產(chǎn)婦死亡的流行病學特征孕產(chǎn)婦死亡的流行病學分析顯示，本地居民與流動人口分別占77.43%(343/443例)與22.57%(100/443例)。61.63%(273/332例)的孕產(chǎn)婦為計劃外妊娠。死亡孕產(chǎn)婦整體受教育程度較低，其中85.09%(386/433例)為文盲、小學或初中水平，僅5.19%(23/443例)的婦女受過大學教育。此外，多數(shù)孕產(chǎn)婦未進行規(guī)范的圍產(chǎn)保健，其中36.12%(160/443例)從未接受產(chǎn)檢,見表2。

表2　2004～2008年江蘇省孕產(chǎn)婦死亡的流行病學特征[ n(×10 -2)]

根據(jù)孕產(chǎn)婦死亡評審會的資料顯示，可避免死亡(包括可避免死亡及創(chuàng)造條件可避免死亡)的比例在2004-2008年間為85.09%～63.38%，呈下降趨勢(P<0.05)，見圖2。

圖22004～2008年江蘇省孕產(chǎn)婦可避免死亡的比例(χ2=9.6，P=0.02)

Figure 2The proportion of preventability of maternal mortality from 2004 to 2008 in Jiangsu

3討論

根據(jù)本項監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示， 2004～2008年江蘇省孕產(chǎn)婦死亡率從22.3/10萬下降至9.0/10萬，降幅明顯且顯著低于同期全國的孕產(chǎn)婦死亡率水平。2008年江蘇省孕產(chǎn)婦死亡率已經(jīng)接近一些發(fā)達國家的水平[3, 7]，這可能與江蘇省在全國屬于經(jīng)濟水平比較發(fā)達的地區(qū)，醫(yī)療設施相對較完善，且政府對孕產(chǎn)婦及兒童保健事業(yè)較重視有關。

孕產(chǎn)婦死亡中近70%為直接產(chǎn)科因素所致，其中以產(chǎn)科出血居首，占38.83%，其次為羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病。產(chǎn)科出血中，宮縮乏力、子宮破裂與軟產(chǎn)道損傷依次為前三位死因。而心臟病、肝臟疾病及肺動脈栓塞等則為間接產(chǎn)科因素的主要原因。因此，江蘇省孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成特征仍然與其他發(fā)展中國家類似[8,9]，而發(fā)達國家的孕產(chǎn)婦死因是以妊娠期高血壓疾病與羊水栓塞為主[8]。因此，江蘇省孕產(chǎn)婦死亡率與死因構(gòu)成特征不一致，提示經(jīng)濟水平、醫(yī)療條件及居民生活水平之間存在不平衡。

本項研究數(shù)據(jù)顯示，約40%的孕產(chǎn)婦于醫(yī)療條件較差的衛(wèi)生所分娩，而接近60%的孕產(chǎn)婦死亡地點在醫(yī)療條件較好的區(qū)縣級或省市級醫(yī)院，提示盡管有部分孕產(chǎn)婦希望通過轉(zhuǎn)院得到救治，但仍然未能存活，其原因是原分娩地點的醫(yī)務人員(主要為助產(chǎn)士)缺乏經(jīng)驗或觀察疏忽導致危險因素未能及時發(fā)現(xiàn)延誤了最佳救治時機。

孕產(chǎn)婦死亡的流行病學特征顯示，教育程度低下(接近一半的婦女只有初中以下的教育水平)、不遵守計劃生育政策(61.63%為計劃外妊娠)及缺乏圍產(chǎn)期保健(70%以上的死亡孕產(chǎn)婦在孕期進行產(chǎn)科檢查的次數(shù)少于4次，其中一半從未進行產(chǎn)科檢查)是孕產(chǎn)婦死亡的主要特征。孕產(chǎn)婦死亡的主體是本地居民，根據(jù)資料顯示大部分來自相對落后的地區(qū)，而外地戶籍的死亡孕產(chǎn)婦(22.57%)幾乎均來自我國偏遠貧窮地區(qū)的流動人口，這些女性往往構(gòu)成發(fā)達地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡多數(shù)甚至全部[3,7,10]。因此，縮小貧富差距、提高全民素質(zhì)才能改善孕產(chǎn)婦的就醫(yī)環(huán)境及自我保健意識，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率。但是，這一目標的實現(xiàn)有待于國家經(jīng)濟水平的進一步發(fā)展，同時需加強針對孕產(chǎn)婦保健的醫(yī)療保障措施的實施。

盡管2004～2008年江蘇省孕產(chǎn)婦死亡率呈明顯的下降趨勢，然而多數(shù)孕產(chǎn)婦死亡仍然歸類與可避免死亡及創(chuàng)造條件可避免死亡，與其他地區(qū)的研究相似[11,12]。本研究顯示，大多數(shù)孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在醫(yī)療條件差的衛(wèi)生所等小型醫(yī)療機構(gòu)，這些機構(gòu)可能存在醫(yī)務人員臨床技能水平低下、產(chǎn)程處置不當(縮宮素劑量或應用時機錯誤)、忽視了軟產(chǎn)道損傷及低估產(chǎn)后出血量估計等[13]，這些失誤均可導致嚴重的后果，如子宮破裂、羊水栓塞及失血性休克等。此外，缺乏血源及強效宮縮藥物也是導致孕產(chǎn)婦失去救治機會的原因。因此，對于存在高危因素的孕產(chǎn)婦(存在產(chǎn)科并發(fā)癥及合并癥的孕產(chǎn)婦等)，應該建議其至上級醫(yī)院進行圍產(chǎn)期保健及分娩，使母嬰安全盡可能得到保障[14]。

4結(jié)論

本文對2004～2008年江蘇省孕產(chǎn)婦死亡資料的分析結(jié)果顯示，江蘇省孕產(chǎn)婦死亡率穩(wěn)步下降。但其中多數(shù)仍然屬于可避免死亡，防止可避免死亡的發(fā)生可使江蘇省孕產(chǎn)婦死亡率進一步降低。因此，我們應當通過長期不懈的努力，加強衛(wèi)生保健系統(tǒng)工作，并大力實施以有效、有利于貧窮地區(qū)和具有成本效益的政策及戰(zhàn)略為側(cè)重點的干預措施，加強改善妊娠和分娩期間及之后孕產(chǎn)婦健康的研究，并廣泛加以應用，從而防止和避免孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率。

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