吳昊 蔣勁松 盧惟欽 楊光唯 來集富 盧凱平 虞聰

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)與銀杏葉提取物聯(lián)合治療糖尿病下肢動脈閉塞癥的療效。 方法 選擇2013年5月～2015年6月我院收治的糖尿病下肢動脈閉塞癥患者52例（59條患肢）為研究對象，根據(jù)治療方法分為觀察組（28例）與對照組（24例）；觀察組給予經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療，同時在術(shù)后給予銀杏葉提取物治療，對照組給予常規(guī)保守治療，觀察兩組患者臨床療效及相關(guān)指標(biāo)積分等。 結(jié)果 觀察組32條患肢均順利置入導(dǎo)絲通過閉塞段血管段，10條（31.3%）患肢同時置入支架治療。觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后3個月ABI、足背動脈內(nèi)經(jīng)、血流峰速、血流量、疼痛積分、行走距離積分、MNCV、SNCV均顯著改善，且優(yōu)于對照組（P<0.01）。觀察組治療后12個月再狹窄患肢12.50%，顯著低于對照組的40.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對糖尿病下肢動脈閉塞癥患者采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合銀杏葉提取物治療，療效顯著，安全可靠，可改善血液灌注，同時有效發(fā)揮中藥優(yōu)勢，達到標(biāo)本兼治的效果。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；下肢動脈閉塞癥；血管成形術(shù)；銀杏葉提取物

[中圖分類號] R587.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0096-04

Efficacy of percutaneous endovascular angioplasty combined with Ginkgo biloba extract in treatment of diabetic lower extremity arterial occlusive disease

WU Hao JIANG Jinsong LU Weiqin YANG Guangwei LAI Jifu LU Kaiping YU Cong

Department of Vascular Surgery， Zhejiang Provincial People's Hospital， Hangzhou 310014， China

[Abstract] Objective To provide evidence for the clinical treatment of diabetic lower extremity arterial occlusive disease with the combination of percutaneous endovascular angioplasty and ginkgo leaf extract treatment in the treatment of diabetic lower extremity arterial occlusive disease. Methods Selected 52 cases （59 patients with limb） of diabetic lower extremity arterial occlusive disease in our hospital were selected as the research object from May 2013 to June 2015. According to the treatment method， the observation group （28 cases） and the control group （24 cases）. The observation group was treated by percutaneous endovascular angioplasty， while the control group was treated with conventional conservative treatment， and the clinical efficacy of the two groups were observed. Results In the observation group， 32 patients were successfully placed in the vascular segment of the guide wire， and 10 （31.3%） patients were treated with stent implantation at the same time. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. In the observation group， 3 months after operation， the ABI， the foot dorsal artery， blood flow velocity， blood flow， pain score， walking distance， MNCV， SNCV scores were significantly improved， and better than the control group（P<0.01）. In the observation group， 12 months after treatment， 12.50% of the patients were significantly lower than those of the control group （40.74%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of diabetic lower extremity arterial occlusive disease by percutaneous endovascular angioplasty combined with Ginkgo biloba extract is effective， safe and reliable， can improve blood perfusion， and can effectively exert the advantages of Chinese medicine， to achieve the effect of the treatment of the specimen and the treatment.

[Key words] Diabetes； Lower extremity arterial occlusive disease； Angioplasty； Ginkgo biloba extract

糖尿病晚期患者往往容易發(fā)生糖尿病下肢動脈閉塞癥，該并發(fā)癥是患者致殘的主要因素。糖尿病晚期患者下肢動脈內(nèi)膜出現(xiàn)粥樣斑塊、中膜發(fā)生鈣化或者變性，腔內(nèi)繼發(fā)形成血栓，進而造成管腔的狹窄，甚至是閉塞[1]。在糖尿病下肢動脈閉塞癥的臨床治療中，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）是一種較為有效的方法，通過加壓氣囊對粥樣斑塊實施壓迫，使其受壓破裂，從而達到擴張動脈管腔的目的。近年來，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物用于治療糖尿病下肢血管病變有較好的療效，可明顯改善血流，擴張血管，延緩病情的發(fā)展[2]。我院在對糖尿病下肢動脈閉塞癥的治療中采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合銀杏葉提取物治療方案，為進一步探討PTA聯(lián)合銀杏葉提取物治療糖尿病下肢血管病變的臨床療效與應(yīng)用價值進行此次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2015年6月我院收治的糖尿病下肢動脈閉塞癥患者52例（59條患肢）為研究對象，所有患者均表現(xiàn)出不同程度的麻木、肢冷、間歇性跛行與跟腱反射減弱；10例足靴部潰瘍，16例有靜息痛；所有患者足背動脈搏動均有不同程度減弱（15例搏動消失）。根據(jù)治療方法分為觀察組（28例32條患肢）與對照組（24例27條患肢）。觀察組男13例，女15例，年齡46～74歲，平均（66.7±10.3）歲；糖尿病病程7～28年，平均（19.4±6.5）年。合并癥：16例合并冠心病，21例合并高血壓，16例脂代謝異常。對照組男11例，女13例，年齡44～73歲，平均（66.2±10.6）歲；糖尿病病程7～30年，平均（20.1±6.9）年。合并癥：13例合并冠心病，18例合并高血壓，14例脂代謝異常。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者術(shù)前3 d予胰島素控制血糖，血糖水平穩(wěn)定在（6.2～8.0）mmol/L，予高血壓患者藥物控制。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者伴有明顯下肢間歇性跛行、潰瘍、靜息痛與壞疽癥狀；踝肱指數(shù)（ABI）<0.9，經(jīng)CT檢查下肢動脈狹窄程度在50%及以上；患者及其家屬知情同意簽署知情同意書；患者具有良好的依從性，能夠定期返院、隨訪。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者合并患有自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、繼發(fā)性高血壓者；患有嚴重心、腎與肝等重要臟器功能異常、凝血功能障礙者；患有惡性腫瘤性疾病者；術(shù)后無法按時返院、無法完成隨訪者。

1.3 治療方法

對照組患者予常規(guī)保守方法治療，即予藥物降糖、降壓、調(diào)脂與抗血小板、局部潰瘍換藥等治療。觀察組28例患者予經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合銀杏葉提取物治療。（1）血管造影：采用數(shù)字減影血管造影機（philips integris CV），在局麻穿刺入對側(cè)股動脈后，將5F導(dǎo)管鞘植入，通過翻山鞘管對患肢操作。輕度狹窄：狹窄程度低于50%；中度狹窄：狹窄程度在50%～75%；重度狹窄：狹窄程度超過75%。（2）根據(jù)患者血管狹窄情況選擇合適的導(dǎo)絲與球囊，沿著導(dǎo)絲將球囊導(dǎo)管送到病變位置，對球囊進行擴張，擴張后若殘余狹窄大于30%者給予支架置入。（3）在術(shù)中肝素化，在術(shù)后3 d皮下注射低分子肝素5000 U，每天2次，3 d后予氯吡咯雷口服治療，每天1次，連續(xù)治療3個月。拜阿司匹林片口服，100 mg，每天1次，終身服用。銀杏達莫注射液（貴州益佰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H52020031，規(guī)格10 mL）20 mL+NS 250 mL靜脈滴注，每天1次，連續(xù)治療4周，然后改為銀杏葉提取物片劑（每片含銀杏葉提取物40 mg，德國威瑪舒培博士藥廠）口服，80 mg，每天2次，長期服用。同時予藥物降糖、降壓、調(diào)脂與局部潰瘍換藥治療。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價

（1）臨床療效：治療3個月后觀察患者臨床療效。①顯效：患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)明顯或者消失；疼痛、麻木與感覺異常改善2級以上；患者行走距離增加≥2倍；ABI增加≥10%。②有效：患者自覺癥狀改善，疼痛、麻木與感覺異常改善1級，行走距離增加50%～99%；ABI增加<10%；③無效：患者自覺癥狀無改善，甚至惡化；行走距離增加低于50%；ABI檢測無變化[3]。總有效率=顯效率+有效率。（2）相關(guān)指標(biāo)判定：觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周與術(shù)后3個月的指標(biāo)評分。①疼痛積分：采用視覺模擬評分法（VAS），無痛為0，劇烈疼痛為10，分值越高，疼痛程度越高。②行走距離積分：按照正常速度每分鐘60～70 m行走，無疼痛，行走在500 m及以上為0級；有疼痛，行走距離在400～499 m為Ⅰ級；有疼痛，行走距離在300～399 m為Ⅱ級；有疼痛，行走距離在100～299 m為Ⅲ級；靜息痛，無法行走，或者有疼痛，行走少于100 m為Ⅳ級，對應(yīng)分值為0～4分。③踝肱指數(shù)（ABI）：正常：0.91～1.30；輕度閉塞0.71～0.90，中度閉塞0.41～0.70；重度閉塞<0.40。④下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度：測定運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）。采用肌電圖儀（包括刺激與記錄兩部分）測定，脈寬0.5～1 m，頻率1 Hz，20～30 mm雙電極，將神經(jīng)干近、遠兩點作為刺激點，記錄電極置于神經(jīng)所支配表面，測定運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）=（近端刺激點距記錄點的距離-遠端刺激點距記錄點的距離×10）/（近端潛伏期-遠端潛伏期），感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（m/s）=潛伏期（ms）/刺激點至記錄點距離（mm）。（3）觀察兩組患者治療3個月后ABI及足背動脈血流動力學(xué)指標(biāo)[內(nèi)徑（mm）、血流峰速（cm/s）、血流量（mL/（s·mm2）]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療情況

觀察組28例患者32條患肢均順利置入導(dǎo)絲通過閉塞段血管段，10條（31.3%）患肢同時置入支架治療。血管開通后，搏動消失的足背動脈復(fù)搏，患肢皮溫在30 min內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 兩組患者治療總有效率比較

觀察組治療顯效22例，有效4例，無效2例，總有效率92.86%；對照組顯效11例，有效5例，無效8例，總有效率為66.67%。觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前、治療后3個月ABI及足背動脈血流動力學(xué)比較

觀察組治療后3個月ABI、足背動脈內(nèi)徑、血流峰速、血流量均顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t1=5.61，P=0.000；t2=2.47，P=0.016；t3=3.14，P=0.003；t4=2.37，P=0.022）；對照組治療后3個月上述指標(biāo)與治療前比較無明顯差異（P>0.05）；且觀察組治療后3個月上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t1=2.86，P=0.006；t2=2.36，P=0.022；t3=2.28，P=0.027；t4=2.22，P=0.031）。見表2。

2.4 兩組患者治療前、治療后1周與治療后3個月疼痛積分、行走距離積分、MNCV、SNCV指標(biāo)評分比較

觀察組和對照組治療前后疼痛積分、行走距離積分、MNCV、SNCV經(jīng)單因素方差分析（F=8.92、11.67、17.64、7.69，P=0.003、0.001、0.000、0.006；F=7.33、9.13、13.16、6.85，P=0.011、0.007、0.000、0.017），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組治療后1周疼痛積分、行走距離積分、SNCV均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t1=9.81，t2=4.04，t3=2.55）；對照組治療后1周疼痛積分、行走距離積分均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t1=8.95，t2=2.85）。兩組治療后3個月疼痛積分、行走距離積分、MNCV、SNCV均顯著優(yōu)于治療前（P<0.01）。觀察組治療后3個月上述指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（t1=4.24，P=0.000；t2=3.94，P=0.000；t3=3.30，P=0.002；t4=2.23，P=0.030）。見表3。

2.5 隨訪療效觀察

隨訪3～20個月，觀察組32條患肢術(shù)后6個月均開通血管并血流通暢，術(shù)后12個月出現(xiàn)局部血管再狹窄患肢4條（12.50%），再次行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療，療效明顯。觀察組合并6例足靴部潰瘍患肢，2例手術(shù)失敗截肢，另2例分別于術(shù)后3周、2個月愈合。對照組27條患肢隨訪12個月出現(xiàn)再閉塞11條（40.74%），與觀察組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.16，P=0.013<0.05）。

3 討論

糖尿病下肢動脈閉塞癥是糖尿病患者較為常見的一種慢性并發(fā)癥，糖尿病是獨立于其他動脈硬化危險因素之外的下肢動脈硬化危險因素，病理基礎(chǔ)是糖尿病的糖類與脂類代謝異常所導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、管腔狹窄、中小動脈硬化、局部缺血缺氧壞死與高凝所致的微循環(huán)灌注障礙[5，6]。相關(guān)研究報道指出，我國糖尿病患者中，病程在5年及以上的患者下肢動脈閉塞癥的發(fā)病率較高，其中病程5年的患者下肢動脈閉塞癥發(fā)病率為22.6%，病程5～10年為23.0%，病程10年以上為66.7%[4]。

目前臨床上的主要治療方法為嚴格控制患者血糖、血壓、血脂等危險因素，同時給予抗凝、抗血小板、擴張血管與抗炎等治療，試圖對各個環(huán)節(jié)進行控制以達到緩解糖尿病下肢血管病變進展的目的。糖尿病下肢動脈閉塞癥主要累及到膝以下的中小動脈，早期癥狀并不明顯，因此人們往往容易忽視，使得大部分患者失去最佳治療時機，只能截肢。采用常規(guī)保守治療，療效并不理想，因病變血管的管徑較細，因此再閉塞率較高，而針對足靴部潰瘍者只能選擇截肢。與常規(guī)保守治療相比，微創(chuàng)介入治療能夠更加有效地改善下肢動脈閉塞癥患者下肢供血，降低截肢風(fēng)險[7，8]，因此成為臨床上現(xiàn)階段用于治療該疾病的主要術(shù)式。

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）是現(xiàn)階段臨床上治療下肢動脈閉塞癥的主要微創(chuàng)術(shù)式。通過置入氣囊，加壓，實現(xiàn)對粥樣斑塊的壓迫，使得斑塊殼受到壓力而破裂，達到擴張動脈血管腔的目的[9]。在壓力的作用下，動脈中層平滑肌細胞、彈力與膠原纖維被拉伸，進而擴大動脈管腔，并通過脈沖血流的作用，使管腔不再狹窄。近年來，為避免下肢動脈閉塞癥病變造成經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后出現(xiàn)彈性回縮的情況，根據(jù)患者情況增加血管內(nèi)支架，可有效避免管腔的再度狹窄[10-14]。駱曦圖等[15]對18例下肢動脈硬化閉塞癥患者實施PTA手術(shù)聯(lián)合血管內(nèi)支架治療，與傳統(tǒng)保守治療相比，PTA手術(shù)能夠顯著降低腦梗死、腦出血、截肢、死亡與冠心病終點事件的發(fā)生率，且ABI隨訪結(jié)果顯著改善。

銀杏葉提取物（EGB）是采用現(xiàn)代工藝從銀杏葉中提取的有效藥用成分，含有銀杏總黃酮、銀杏內(nèi)酯。在動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物能夠減輕糖尿病大鼠體內(nèi)氧化應(yīng)激水平，具有抗氧化作用，同時能夠降低糖尿病大鼠糖基化產(chǎn)物含量以及血脂水平，降低血管內(nèi)皮細胞損傷，延緩血管病變[16]。對平滑肌細胞與內(nèi)皮細胞機構(gòu)及功能具有一定的保護作用，能夠有效清除自由基，緩解脂代謝紊亂，減少糖基化終產(chǎn)物，起到改善糖尿病動物血管功能的效果，減弱或者延緩血管粥樣斑塊形成[17]。同時銀杏葉提取物具有抗氧化、抗血小板活化因子與移植細胞凋亡等作用。薛霞[18]對55例糖尿病下肢血管病變患者給予銀杏葉提取物聯(lián)合前列地爾治療，治療4周后，患者臨床癥狀、ABI值、足背動脈血流量與血流峰值均得到顯著改善，結(jié)果提示銀杏葉提取物的應(yīng)用具有更加顯著的擴張血管、改善下肢癥狀的作用。

本組研究中觀察組28例32條患肢根據(jù)血管狹窄情況給予球囊與擴張，均順利置入導(dǎo)絲通過閉塞段血管段，10條患肢同時置入支架治療。術(shù)后6個月均開通血管并血流通暢，術(shù)后12個月出現(xiàn)局部血管再狹窄患肢4條，再次行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療，療效明顯。與常規(guī)保守治療對照組比較，其治療有效率、治療后3個月ABI、足背動脈內(nèi)徑、血流峰速、血流量均顯著更優(yōu)。觀察組患者治療后3個月的疼痛積分、行走距離積分、ABI、MNCV、SNCV均顯著優(yōu)于治療前，且顯著優(yōu)于對照組。術(shù)后3個月的疼痛積分、行走距離積分、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療2周好轉(zhuǎn)，結(jié)果提示銀杏葉提取物具有進一步改善糖尿病周圍神經(jīng)病變、持續(xù)改善血液灌注。

綜上所述，對糖尿病下肢動脈閉塞癥患者采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合銀杏葉提取物治療，療效顯著，安全可靠，通過迅速開通閉塞血管可改善血液灌注，同時有效發(fā)揮中藥優(yōu)勢，達到標(biāo)本兼治的效果，具有臨床推廣應(yīng)用的價值[19，20]。

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（收稿日期：2015-10-14）