李洪玉

[摘要] 目的 研究急性胰腺炎（AP）合并肝損傷的臨床特征及對(duì)預(yù)后的影響。 方法 對(duì)187例急性胰腺炎患者的臨床資料進(jìn)行分析和比較，了解肝損傷的發(fā)生率以及肝損傷的程度對(duì)病情產(chǎn)生的影響。 結(jié)果 187例急性胰腺炎患者中合并肝損傷者112例，其中重癥急性胰腺炎（SAP）65例，輕癥急性胰腺炎（MAP）47例；膽源性急性胰腺炎（BAP）79例，非膽源性急性胰腺炎（NBAP）33例。SAP較MAP肝損傷發(fā)生率高（分別為100%和38.5%）；BAP比NBAP肝損傷發(fā)生率高（分別為74.5%和40.7%）。SAP患者肝臟功能受到的損傷程度較MAP更為嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。SAP合并肝損傷患者較MAP合并肝損傷患者在腹痛緩解、血淀粉酶復(fù)常及肝功能恢復(fù)正常的時(shí)間方面均明顯延長(zhǎng)（P<0.01）。 結(jié)論 急性胰腺炎合并肝損傷發(fā)生率高，其肝損傷程度與急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)，掌握肝損傷的臨床特點(diǎn)對(duì)臨床治療具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；肝損傷；肝功能；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R576；R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）34-0037-03

Clinical analysis of acute pancreatitis with liver injury

LI Hongyu

Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Fushun City in Liaoning Province，F(xiàn)ushun 113001，China

[Abstract] Objective To study the clinical features of acute pancreatitis（AP） with liver injury and its impact on prognosis. Methods 187 cases of patients with acute pancreatitis were analyzed and compared，to understand the incidence of liver injury and the influence of the degree of liver injury. Results In the 187 cases of AP patients， 112 cases were with liver injury， including 65 severe acute pancreatitis （SAP） and 47 cases of mild acute pancreatitis （MAP）. In the 79 cases of biliary acute pancreatitis（BAP） and 33 cases of non-biliary acute pancreatitis （NBAP）. The incidence of liver injury in the SAP group （100%） was higher than that in the MAP group （38.5%）； and the incidence of liver injury in the BAP group （74.5%） was higher than the NBAP group （40.7%）. From the statistical data，the degree of liver injury in the SAP group was severer than that in the MAP group，which was significant different（P<0.01）. The abdominal pain relief time， time to normalization of serum amylase and liver function returned to normal were longer in SAP patients complicated with liver injury than those in the MAP patients complicated with liver injury（P<0.01）. Conclusion AP complicated with liver injury has a high incidence rate. The degree of liver injury is associated with severity of AP. So to master the clinical characteristics of liver injury is of great significance for clinical treatment.

[Key words] Acute pancreatitis； Liver injury； Liver function； Prognosis

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。是臨床常見(jiàn)急腹癥之一，該病發(fā)展迅速，臨床癥狀明顯，極易并敗血癥，甚至造成死亡[1]。還可并發(fā)多種臟器功能衰竭。其中，肝損傷最為常見(jiàn)[2]，可直接影響患者的預(yù)后及臨床治療效果。本研究對(duì)我院近兩年多收治的112例AP合并肝損傷患者的臨床資料進(jìn)行整理和分析，以探究急性胰腺炎與肝損傷發(fā)生的相關(guān)性，并為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年4月收治的共計(jì)187例AP患者的相關(guān)資料，其中男100例，女87例，年齡（60.1±19.3）歲。其中重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）65例，全部合并肝損傷（100%）；輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）122例，合并肝損傷47例（38.5%）。其中膽源性急性胰腺炎（biliary acute pancreatitis，BAP）106例，合并肝損傷79例（74.5%），非膽源性急性胰腺炎（non-biliary acute pancreatitis，NBAP）81例，合并肝損傷33例（40.7%）。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

AP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性胰腺炎診治指南（2014）》[3]。其中病情的輕重按照該標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)不同的病情狀況加以區(qū)分。臨床上經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)有膽囊炎、膽道結(jié)石為膽源性胰腺炎，否則歸為非膽源性胰腺炎。所有入選患者均已排除其他原因?qū)е碌母闻K損傷。

1.3 方法

入院后對(duì)患者進(jìn)行禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酸、抑制胰液分泌、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。入院后24～48 h完成肝臟功能監(jiān)測(cè)，對(duì)各項(xiàng)肝臟功能指標(biāo)進(jìn)行全面的分析，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、血清白蛋白（ALB）等，以上指標(biāo)異常為出現(xiàn)肝損傷。其中ALT正常值（9～50）U/L，AST正常值（15～40）U/L，TBIL正常值（2～17.1）μmol/L，ALB正常值（40～55）g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AP合并肝損傷情況比較

AP合并肝損傷患者肝功能異常要表現(xiàn)在ALT、AST、TBIL不同程度的升高，ALB降低。187例AP患者有112例合并肝損傷，占59.9%，其中SAP組在ALT、AST、TBIL水平顯著高于MAP組（P<0.01），ALB低于MAP組（P<0.01），見(jiàn)表1。

表1 SAP與MAP肝損傷比較（x±s）

2.2 SAP與MAP患者肝損傷比較

187例AP患者中SAP 65例，全部合并肝損傷（100%，65/65），MAP 122例，合并肝損傷47例（38.5%，47/122），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=66.71，P<0.01）。106例BAP患者中合并肝損傷79例（74.5%，79/106），81例NBAP患者中合并肝損傷33例（40.1%，33/81），BAP患者肝損傷率明顯高于NBAP患者（χ2=21.82，P<0.01）。

2.3 急性胰腺炎合并肝臟損傷對(duì)患者病情發(fā)展的影響

AP合并肝損傷患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的積極內(nèi)科保守治療以及護(hù)理，絕大多數(shù)患者在臨床癥狀得到緩解的同時(shí)，肝功能亦逐漸恢復(fù)正常，在預(yù)后方面，與MAP組相比，SAP組在腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)均顯著延長(zhǎng)（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 AP合并肝損傷對(duì)預(yù)后的影響（x±s，d）

3 討論

急性胰腺炎所引發(fā)的不同程度的臟器功能衰竭一直是臨床中困擾醫(yī)務(wù)人員的一大難題。胰腺和肝臟關(guān)系密切，兩者在人體內(nèi)的解剖位置以及作用環(huán)環(huán)相扣。急性胰腺炎產(chǎn)生的炎性介質(zhì)可被肝臟降解滅活，同時(shí)亦可致肝損傷，所以胰腺炎發(fā)病過(guò)程中肝臟往往為最早、最常受累的器官之一。臨床研究表明，誘發(fā)AP實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型后組織病理觀察發(fā)現(xiàn)，AP早期即可出現(xiàn)肝細(xì)胞不同程度病理改變[4]。同時(shí)He等[5]發(fā)現(xiàn)誘發(fā)大鼠SAP后6～12 h就可出現(xiàn)急性肝功能受損，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素增高以及電子顯微鏡下肝細(xì)胞發(fā)生變化，而此時(shí)大鼠的肺臟和腎臟尚未發(fā)生改變，因此認(rèn)為AP最早發(fā)生改變的胰外器官是肝臟。和MAP患者比較，我們發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎患者的肝臟受損情況出現(xiàn)的概率較高，并且肝臟受到的損傷較為嚴(yán)重。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎并發(fā)肝臟功能異常出現(xiàn)早，大部分都在發(fā)病24 h內(nèi)就出現(xiàn)了不同程度的肝損傷。肝損傷在臨床上主要表現(xiàn)為膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶濃度的增高[6，7]。多數(shù)病情較輕，重者表現(xiàn)為明顯的肝功能障礙，甚至有可能引發(fā)肝衰竭致死。本文中，急性胰腺炎患者肝損傷的發(fā)生率為59.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

急性胰腺炎合并肝損傷機(jī)制較為復(fù)雜，立足于以往的研究，我們認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)參與了肝損傷發(fā)生發(fā)展的過(guò)程：①急性胰腺炎時(shí)胰腺組織會(huì)釋放各種酶及相關(guān)代謝產(chǎn)物，通過(guò)靜脈血液循環(huán)進(jìn)入肝臟，從而導(dǎo)致肝損傷；②急性胰腺炎時(shí)低血容量和血管活性物質(zhì)釋放，肝臟器官首當(dāng)其沖受到影響，肝臟內(nèi)部的血流量會(huì)大幅度的減少，導(dǎo)致細(xì)胞因缺氧而受到損傷；③膽系疾病時(shí)膽管壓力增高，膽紅素、膽汁酸在肝內(nèi)淤積引起肝細(xì)胞內(nèi)膽紅素沉積，使肝細(xì)胞變性壞死[8]；④內(nèi)毒素的作用；⑤急性胰腺炎時(shí)身體的自動(dòng)調(diào)節(jié)過(guò)程中會(huì)釋放大量細(xì)胞因子，引起對(duì)肝臟細(xì)胞的損害[9]；⑥急性胰腺炎時(shí)會(huì)生成大量氧自由基，誘發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，直接作用細(xì)胞，破壞肝細(xì)胞內(nèi)溶酶體和線粒體[10]。

研究表明，膽道疾病為引發(fā)AP的主要原因[11]。而膽源性胰腺炎合并肝損傷發(fā)病率亦明顯升高。陳暢[12]等認(rèn)為膽源性胰腺炎合并肝損傷明顯，AP肝損傷越重，重癥的可能性越大；急性膽源性胰腺炎又以膽道結(jié)石為最常見(jiàn)，膽石引起的AP稱為急性膽石性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）。陳勇[13]等報(bào)道AP出現(xiàn)早期肝功能損傷以AGP居多，其中有72.5%的AGP出現(xiàn)了早期肝損傷，占總的早期肝損傷高達(dá)89.2%。本文研究與文獻(xiàn)報(bào)道一致。肝損傷主要以轉(zhuǎn)氨酶（ALT、AST）及淤膽酶（GGT、ALP）升高明顯，膽紅素濃度升高并不明顯，可能與膽源性急性胰腺炎時(shí)因膽管梗阻、合并感染、休克、肝缺血，加上細(xì)菌、毒素、炎性遞質(zhì)、氧自由基等多種因素對(duì)肝臟的共同作用，導(dǎo)致和加重肝細(xì)胞的損傷有關(guān)[14]，從而提示膽道疾病為誘發(fā)急性肝損傷的重要危險(xiǎn)因素。

SAP合并肝損傷較MAP并肝損傷在腹痛緩解時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)方面明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明AP引起的肝損傷不但會(huì)加重AP病情并且其肝損傷的程度與AP病情密切相關(guān)，直接影響預(yù)后[15]。因此，對(duì)于MAP并肝損傷的臨床治療仍以治療原發(fā)病為主，一般無(wú)需進(jìn)行肝臟特殊治療，對(duì)少數(shù)高齡患者或肝功能受損嚴(yán)重者可采取保肝治療[16-20]。對(duì)于SAP患者應(yīng)及早進(jìn)行保肝治療，同時(shí)預(yù)防多臟器功能衰竭，以降低病死率。

綜上所述，尤其是重癥急性胰腺炎時(shí)，易合并肝損傷，組織病理改變主要是肝細(xì)胞的壞死，線粒體和溶酶體脆性的增加。生化上表現(xiàn)為肝臟功能酶的異常及肝臟能量代謝率降低。從病因?qū)W來(lái)看，膽源性胰腺炎合并肝損傷患者的發(fā)病率最高，肝功損傷程度較非膽源性胰腺炎更明顯。要求我們醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中，在胰腺炎基礎(chǔ)治療的同時(shí)，加強(qiáng)保肝治療，可有效改善胰腺炎合并肝損傷患者的肝功能，改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2015-09-21）