彭劭珺 楊敏 黃霽

[摘要] 目的 探討低位小水囊同時點滴催產素在足月引產中的有效性及安全性。 方法 采用前瞻性、病例對照的方法，隨機將350例足月妊娠、單胎、頭先露、胎膜完整、無陰道分娩禁忌、宮頸評分≤5分、符合引產指征的孕婦分為兩組，宮頸放置自制Foley導尿管小水囊（50 mL）同時小劑量催產素靜脈點滴175例為研究組，催產素靜滴175例為對照組，對兩組宮頸評分、產程時間、分娩方式、母嬰結局等進行比較分析。 結果 兩組使用前后的宮頸Bishop 評分、產程時間、自然分娩率、剖宮產率等比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組母嬰結局無顯著差異。結論 低位小水囊同時點滴催產素組足月用于足月引產安全、有效、簡單、價格低廉，值得臨床推廣。此方法促宮頸成熟并引產效果明顯優(yōu)于縮宮素，且并未增加母嬰的并發(fā)癥。

[關鍵詞] 低位小水囊同時點滴催產素；足月引產；促宮頸成熟；剖宮產

[中圖分類號] R719.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）33-0057-04

隨著圍產醫(yī)學的發(fā)展，為了降低圍產兒的發(fā)病率，采取人工方法促宮頸成熟引產來適時終止妊娠已引起廣泛重視。引產是臨床常用的處理高危妊娠的方法[1]。宮頸條件不成熟，引產失敗率較高。如何安全有效地促宮頸成熟是產科關注的重點問題，也是降低逐年升高的剖宮產率的一個重要手段。為了進一步探討對于宮頸條件不成熟的孕婦采用合適安全有效的引產方式，降低剖宮產率，本研究采用前瞻性隨機對照研究方法，比較低位小水囊同時點滴催產素組及常規(guī)催產素組用于足月引產的安全性、有效性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月～2015年10月在我院產科住院孕婦350例。隨機分為兩組各175例，對照組175例患者年齡22～41歲，平均（26.21±0.59）歲。研究組175例患者年齡21～40歲，平均（26.60±0.61）歲，兩組均為足月妊娠、單胎頭位、胎膜完整、無陰道分娩禁忌、無胎盤低置、無陰道炎急性期、宮頸評分≤5分、符合引產指證，要求陰道試產并愿意參加本研究的孕婦。研究組采用Foley導尿管小水囊同時靜脈點滴縮宮素足月引產，對照組采用小劑量縮宮素足月引產。兩組孕婦年齡、孕周、引產前宮頸Bishop評分及引產指征間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

根據住院卡上的單雙號隨機單盲分為研究組和對照組，兩組各175例。對所有孕婦進行常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖；產科檢查：B超、胎兒監(jiān)護、陰道分泌物檢查，醫(yī)生檢查頭盆關系并進行宮頸Bishop評分。

1.2.1 縮宮素組（對照組） 0.9%氯化鈉注射液500 mL加入縮宮素2.5 U 靜脈滴注，并根據宮縮情況調整滴數，從8 滴/min 開始，每15～20分鐘滴數上調4滴，直至有效宮縮，若至40 滴/min，仍無有效宮縮，則可增加縮宮素的濃度至0.9%氯化鈉注射液500 mL中加入縮宮素5 U，也從4滴開始，逐漸增加，同樣每分鐘不超過40滴，次日重復用藥，用法如前，專人專守，連用3 d仍未臨產，則視為引產失敗。用藥期間如出現(xiàn)宮縮過頻過強或胎兒窘迫，停藥觀察。24 h靜滴縮宮素后由專人對宮頸再次評分。

1.2.2 低位小水囊、縮宮素同時應用引產組（研究組） 一般選在8：00～10：00進行宮頸水囊放置，聽胎心正常，孕婦排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)碘伏消毒外陰，陰道，內診，行宮頸Bishop 評分，常規(guī)沖洗陰道后，無菌窺器置入陰道內暴露宮頸，0.5%碘伏棉球消毒陰道及宮頸2次，并用碘伏棉簽消毒宮頸管。16 號Foley尿管借助卵圓鉗將置入宮頸，使尿管前端球囊部（未充盈））通過宮頸內口，操作時候注意導尿管不要碰觸陰道壁，經導尿管尾端向尿管頭端的固定囊內注入無菌生理鹽水50 mL形成自制水囊，緩慢向外牽拉，使自制低位小水囊緊貼宮頸內口，導尿管尾端可用無菌紗布包裹至于陰道內，術畢后聽診胎心音，注意觀察產婦有無陰道出血、宮縮強度、發(fā)熱等，同時予抗生素預防感染。術后1 h如未誘發(fā)正規(guī)宮縮，在低位小水囊持續(xù)作用宮頸的同時靜滴小劑量縮宮素靜脈點滴，方法同縮宮素組。

1.3 評價指標

（1）取出水囊指征：①臨產后自行脫出；②子宮過度刺激或宮縮過頻、過強；③胎心監(jiān)護異常；④胎膜破裂；⑤陰道出血超過月經量；⑥放置24 h水囊仍未脫出。取出水囊時重新進行陰道檢查并行宮頸Bishop評分并記錄。（2）宮口開大3～4 cm 后水囊可自行脫出或取出（不抽掉囊內液體）均為有效，如24 h無規(guī)律宮縮、宮頸評分提高小于3分，取出水囊判定為無效，如出現(xiàn)宮縮過強或不明原因陰道出血時隨時取出水囊。（3）引產失?。嚎s宮素點滴引產3 d或水囊同時靜滴縮宮素3 d，孕婦仍無臨產征象視為引產失敗。

1.4 觀察指標

研究組和對照組縮宮素均由專人專守，在施術前、有規(guī)律宮縮時及臨產后分別行胎監(jiān)檢查，了解胎兒宮內安全情況及產程進展。觀察指標：記錄兩組干預前宮頸Bishop評分、干預宮頸Bishop評分、引產至分娩時間、總產程、分娩方式、新生兒Apgar評分（1 min）、新生兒出生體重、產后出血量、產褥感染，按統(tǒng)一制定的表格登記。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，兩兩比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦一般情況比較

兩組孕產婦年齡、孕周、引產前宮頸Bishop評分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組產婦宮頸變化

研究組與縮宮素組促宮頸成熟過程中出現(xiàn)的情況比較顯示：研究組干預后宮頸評分為（7.47±0.12），縮宮素組24 h干預后宮頸評分為（4.95±0.19），研究組與縮宮素組24 h內宮頸評分比較顯著提高（P<0.05），說明研究組在促宮頸成熟方面明顯優(yōu)于縮宮素組。研究組引產至分娩的時間（10.30±1.20） h，縮宮素組引產至分娩的時間（21.60±0.70） h，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組引產失敗5例，縮宮素組引產失敗21例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組剖宮產率20.50%，縮宮素組34.85%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明研究組較縮宮素組提高陰道分娩率，降低剖宮產率，尤其是減少了因引產失敗的人數。見表2。

2.3 兩組孕產婦母嬰結局比較

研究組產婦出血量為（237.70±60.00） mL，縮宮素組為（250.00±71.00） mL；研究組新生兒體重（3405.00±29.07） g，縮宮素組為（3416.00±35.33） g；研究組新生兒Apgar評分為（9.92±0.05），縮宮素組為（9.75±0.09）；兩組產婦在出血量、新生兒體重及新生兒Apgar評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4兩組孕產婦并發(fā)癥比較

兩組孕婦均未發(fā)生胎盤早剝、羊水栓塞、新生兒重度窒息、臍帶脫垂等嚴重并發(fā)癥。縮宮素組出現(xiàn)1例子宮過度刺激，停用縮宮素后宮縮緩解，因羊水糞染，急診剖宮產，新生兒無窒息。研究組發(fā)生產婦產褥熱病例1例，經過抗生素治療，預后好。兩組均僅有1例，并發(fā)癥發(fā)生率均為0.57%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

3.1 低位水囊同時點滴催產素在足月引產應用原理

目前國內外常用的促宮頸成熟引產有藥物和機械擴張（物理）兩種方法。常用藥物有催產素和普貝生，催產素是產科引產傳統(tǒng)、最常見的促宮頸成熟藥物，但其療效低，對于宮頸評分低的引產3 d失敗仍需改剖宮產終止妊娠；普貝生為控釋前列腺素E2（PGE2）制劑，可有效促進宮頸成熟[2]，但因其費用高、禁忌證相對較多，且有子宮過度刺激的報道。有研究顯示，F(xiàn)oley 尿管水囊能促進宮頸成熟，且子宮發(fā)生過度刺激的風險低[4]。機械擴張（物理）促宮頸成熟引產方法有低位水囊及海藻棒，常用Foley導尿管水囊（多用80～100 mL水囊）促宮頸成熟，主要是利用其機械作用壓迫宮頸內口使其擴張，同時壓迫頸管內膜產生內源性前列腺素，軟化宮頸，誘發(fā)規(guī)律宮縮，縮短產程[3]，但水囊大有引起出血、胎膜破裂、胎頭移位的風險。國內亦有小水囊聯(lián)合催產素靜點引產報道，但其為放置水囊24 h如未臨產，取出水囊后，再進行小劑量催產素點滴引產。本研究采用宮頸放置Foley導尿管自制小水囊（50 mL）同時小劑量縮宮素靜點促宮頸成熟引產。本研究運用前瞻性隨機對照研究方法，旨在比較低位小水囊同時點滴催產素組及常規(guī)催產素組用于足月引產的安全性及有效性。

Foley水囊促宮頸成熟方法較久遠。水囊能夠對宮頸產生機械刺激，使得前列腺素的合成與釋放增加，改善宮縮[3，5]，誘發(fā)宮頸反射，還可促進子宮胎膜少許剝落，從而促進宮頸成熟。與藥物促宮頸成熟效果相比，效果更佳且不良反應較少，更具安全性。水囊引產的主要作用機理主要包括三個方面：①機械性刺激：放置于子宮下段的水囊直接的壓迫宮頸、擴張宮頸，促使宮頸變軟、變短[6]；②前列腺素作用：水囊導致胎膜少許剝離，導致蛻膜變性、局灶性壞死[7]，局部產生、釋放的前列腺素增多，從而引發(fā)子宮收縮誘發(fā)臨產。③Ferguson效應：水囊使宮腔膨脹，促使垂體后葉釋放催產素，進一步誘發(fā)子宮收縮[8]。

采用低位小水囊是考慮由于大容量水囊體積大、位置高，宮縮時水囊位置容易移動，而且較易并發(fā)胎盤早剝或胎先露移位及臍帶脫垂風險增加，且孕婦不適感明顯。采用50 mL自制Foley低位小水囊，能減少胎頭移位、胎盤早剝的發(fā)生，增加孕產婦的舒適性等優(yōu)點。同時靜滴催產素的方法是臨床實踐中總結創(chuàng)新的。許多研究[9]均是先放置水囊，觀察12～24 h，如未臨產，則取出水囊后，再行縮宮素點滴。本研究創(chuàng)新之處在于先放置水囊1 h后，如未臨產則點滴催產素引產的新方法。

臨床上往往存在頭盆關系不錯，但因為產科合并癥等原因需人工干預促足月引產，但宮頸條件不成熟，胎頭未很好的下壓宮頸，甚至是經產婦，用常規(guī)催產素點滴3 d仍然引產失敗改行剖宮產術。遂創(chuàng)新此法促宮頸成熟，模擬成胎頭能很好下壓宮頸的產婦點滴催產素模式。Foley's尿管作用溫和，而縮宮素點滴，滴速控制宮縮，可調控性強，并且半衰期短，本研究175例產婦無一例臍帶脫垂發(fā)生，無一例子宮過度刺激發(fā)生，而引產有效率與常規(guī)縮宮素有顯著性差異。此方法即節(jié)省了引產的時間，減少了產婦疲勞，也提高了引產的有效性。

3.2低位水囊同時點滴催產素用于足月引產的有效性

本研究結果顯示：研究組干預后宮頸評分為（7.47±0.12）分，縮宮素組24 h干預后宮頸評分為（4.95±0.19）分（P<0.05），研究組引產至分娩的時間（10.30±1.20） h，縮宮素組引產至分娩的時間為（21.60±0.70） h（P<0.01）。顯然，低位水囊同時點滴催產素新的引產方法促宮頸成熟效果明顯。

采用低位小水囊引產同時點滴催產素相對于其他引產方式的優(yōu)越性在于：①適用范圍更廣，如部分高危妊娠患者、合并嚴重心臟疾病及肝腎功能疾病等不能使用藥物引產者；②效果更佳，低位小水囊同時靜滴縮宮素，通過機械擴張宮頸管，促進宮頸成熟，并同時點滴催產素，縮短了引產的時間，增加了引產成功率；③縮宮素半衰期短，點滴可控性高，副作用更少，一般不引起子宮收縮過頻、過強導致的胎兒宮內窘迫、子宮破裂等；不影響孕婦肝腎功能；相比于普貝生，雖然普貝生引產的有效性得到了許多研究的證實，但其有適應證相對少，如哮喘、青光眼等禁用。而且有報道普貝生易引起較密集的宮縮，可能導致子宮過度刺激風險。而且普貝生成本較高，我國多數基層醫(yī)院尚未普及。亦有其他類型球囊，如COOK雙球囊，價格較貴，基礎醫(yī)院未普及。而Foley導尿管自制低位水囊，成本低廉，操作簡便，各級醫(yī)院均有，可減輕孕婦經濟負擔。縮宮素是全世界范圍內各級醫(yī)院最常用的引產藥物，優(yōu)點是不通過胎盤，對胎兒沒有直接作用，比較安全；新的引產方法適合于不同等級醫(yī)院。

3.3 低位水囊同時點滴催產素用于足月引產的安全性及操作技巧

本研究在175例低位水囊放置孕婦中，僅1例產后發(fā)熱患者，經過應用抗生素后預后好。與國外文獻報道一致[10]?？紤]可能孕婦存在高位破膜可能，需詳細詢問病史及做陰道分泌物檢查。低位球囊同時點滴催產素引產術僅適合于胎膜完整的孕婦。對于胎膜早破的孕婦，采用縮宮素點滴引產控釋前列腺素E2較為合適[11]。宮頸放置水囊引產的方法曾因存在感染風險，其使用受到一定限制，研究表明，嚴格無菌條件下放置，可減低發(fā)生感染、胎膜早破的風險；此外，水囊引產需在陰道無感染及胎膜完整的情況下才能使用。國外有研究顯示：在足月引產中，F(xiàn)oley水囊不增加感染風險[12]，發(fā)生子宮過度刺激風險低，而且能應用于瘢痕子宮[13]。國外報道：對于羊水過少、妊娠期高血壓疾病等優(yōu)先使用球囊引產。低位小水囊同時點滴縮宮素足月引產能增加引產的有效性，而且安全。

有學者擔心，羊膜腔外水囊引產可誘發(fā)胎膜破裂、胎頭移位、臍帶脫垂等并發(fā)癥，但Foley's 低位小水囊尿管注水量少，不會發(fā)生上述并發(fā)癥。但需注意篩選排外胎膜早破、陰道炎及在放置水囊中嚴格無菌操作，如引產中出血多，發(fā)熱，子宮張力過高，應取出水囊[14]。本研究組低位水囊同時點滴催產素組未出現(xiàn)子宮過度刺激。

總之，低位水囊同時點滴催產素促宮頸成熟及引產具有有效、適應證較廣、成本低廉，無需特殊設備，操作簡單，孕婦易于接受，且具有安全、取材方便、成本低等優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2015-10-20）