白志潮

(太原理工大學 政法學院,山西　太原　030024)

淺析我國醫(yī)療糾紛調解法律制度的功能*
——以法行為學理論為視角

白志潮

(太原理工大學 政法學院,山西太原030024)

[摘要]法律行為學理論對于分析我國醫(yī)療糾紛調解制度的功能具有重要的參考價值,調解制度成為當前解決醫(yī)療糾紛的首選方式。人民調解制度和行政調解制度在運行中除受到醫(yī)患雙方與調解者間社會親密性、調解協(xié)的法律效力、雙方當事人回旋余地等因素影響外，還受到醫(yī)院方度量、患者方度量及其他類型度量等多種變量的影響,應合理配置調解資源,實現(xiàn)調解功能的轉型。

[關鍵詞]醫(yī)療糾紛;醫(yī)療調解;法行為學理論

[DOI]10.16396/j.cnki.sxgxskxb.2015.09.014

近年來,惡性醫(yī)療糾紛事件不時見諸新聞媒體,不和諧的醫(yī)患關系成為社會亟需解決的問題。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第46條的規(guī)定,發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑斡袪幾h時,可以由醫(yī)患雙方協(xié)商解決,可以由當事人向衛(wèi)生行政部門提出調解申請,也可以直接向人民法院提起民事訴訟。其中,醫(yī)療糾紛調解包括醫(yī)療行政機構調解、人民調解和司法調解三種方式。

據(jù)統(tǒng)計,截至2011年12月,全國共有醫(yī)療糾紛調解組織1358個,調解員1.5萬人;而到2014年5月,調解組織增加到3396個,且有五成得到政府財政支持,調解員增加1萬[1]。醫(yī)療糾紛調解在我國各地發(fā)展相當快。但是也應當注意,當前的醫(yī)療糾紛調解制度在設計和運作方面仍存在許多問題,例如專職人員配備不到位，調解協(xié)議的約束力不足,調解業(yè)務的經(jīng)費嚴重短缺等等,阻礙了醫(yī)療糾紛調解工作的健康發(fā)展。因此,本文以法行為學理論為視角,對我國醫(yī)療糾紛調解制度的功能進行探討,并提出一些建議。

一、從法行為學的視角來看調解制度的功能

唐納德·布萊克(Donald Black)是美國行為主義法學派代表人物,在他出版的《正義的純粹社會學》一書中,認為“調處者介入沖突的概率隨沖突當事人之間的親密程度或關系距離而變化。尤其是這一概率從表面看來隨當事人之間的關系距離增加而增加,直至他們完全是陌生人(如不同社會的成員)時,介入的概率降低。調處行為是關系距離的曲線函數(shù)”[2]。布萊克提出五種方式的第三方調處模型(見下圖)。

注:S為調處者, P1、P2為當事人,邊長為關系距離

這五種調處行為是隨著親密性的結構而變化,即調處行為的權威性是調處者與當事人關系距離的直接函數(shù)。具體來說,和解在調處者與沖突當事人關系極其密切時最頻繁;調解在親密性稍弱時最頻繁;仲裁在親密性更弱時最頻繁;訴訟在幾乎沒有親密性時最頻繁;壓服在調處者與當事人的關系距離最遠時最頻繁。與此相應,調處行為的五種模式隨調處者與當事人的不同距離而形成親密性不同的等腰三角形[2]。

以此理論為基礎,筆者認為,如果從對醫(yī)療糾紛的各種解決方式來考慮,調處者與醫(yī)患雙方之間的親密關系、解決結果的法律效力和當事人的回旋余地三者之間,可以表述為:依次以雙方當事人自行協(xié)商、人民調解、行政調解、訴訟及司法調解來看,醫(yī)患雙方社會親密性關系的距離不同,當事人會傾向選擇不同的糾紛解決方式。當解決結果的法律效力越強時,當事人反悔和回旋的余地也越小,如下圖。

圖中X為采用的具體解決方式,依次為：A雙方當事人自行協(xié)商、B人民調解、C行政調解、D訴訟及司法調解;Y為當事人之間的親密性距離,越向上代表調處者與當事人之間的關系越遠;F1表示解決結果的法律效力,F2表示當事人的回旋和反悔的余地。根據(jù)相關規(guī)定,人民調解中達成的協(xié)議需要由雙方共同向人民法院申請司法確認才具有效力;行政調解中達成的協(xié)議,在法律有明文規(guī)定情況下,能夠在生效后直接具有效力;而司法調解中達成的協(xié)議具有直接法律效力[3]。

綜上,調解方式是處于完全性民間自我調處機制向不完全性國家調處機制的過渡階段。筆者認為,基于以下原因考慮,調解方式與其他解決糾紛的方式相比較而言,應該是我國現(xiàn)階段解決醫(yī)療糾紛的首選方式。

第一,從以上兩圖可以看出,和解的方式適合的是小規(guī)模化和相對穩(wěn)定化的社會關系,居中解決糾紛的調處者一般稱為和事佬,被雙方選擇作為和事佬的調處者與糾紛雙方的關系都比較密切,他們可能具有長期的共同生活環(huán)境和交往。通過和事佬達成的協(xié)議,一般可通過威望、信服、常理和自覺服從來履行,能夠做到徹底解決矛盾。

但是,由于我國社會正處于從傳統(tǒng)的農業(yè)熟人社會、鄉(xiāng)土社會形態(tài)向工商業(yè)陌生人社會形態(tài)的轉型期,不同地域、不同階層的人們之間社會親密性程度有很大差異。從鄉(xiāng)村診所、縣級醫(yī)院,到地區(qū)、省會大型一級醫(yī)院,醫(yī)患雙方的親密性程度越來越遠,雙方的對等性越來越不平衡,交流越來越有阻礙;并且診療過程具有科學性和技術性,是一種專業(yè)性極強的活動,找個和事佬來進行和解困難很大。退一步說,即使是在鄉(xiāng)村或街道社區(qū)醫(yī)院中發(fā)生的醫(yī)療糾紛,也超出了適用常理和常識就能達成共識的范圍,在醫(yī)療糾紛中再采用和解方式就有了局限性。

第二,司法訴訟活動具有法定的程序和證據(jù)要求。法律程序是由時間、空間、方式、手段、步驟構成的,患者一方需要付出這些時間成本和機會成本。由于醫(yī)療事故鑒定結論是訴訟過程中的必要證據(jù),患者一方通常情況下并沒有能力或者不愿意承擔這筆鑒定費用。所以,通過司法訴訟程序解決糾紛,一般是患者方的最后或最無奈的選擇。來自國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示,2013年全國醫(yī)療機構門診接待數(shù)量為73億人次,發(fā)生醫(yī)療糾紛為7萬件左右[4]。在2014年,全國法院共審結醫(yī)療事故損害賠償糾紛案件只有18340件,而在同年,全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療量達78億人次,比2013年增加5億人次[5]。其中截至2013年底,僅僅是山西省醫(yī)療糾紛人民調解委員會,共受理醫(yī)療糾紛案件就達到7000余起[1]。從這些數(shù)據(jù)分析來看,大部分的醫(yī)療糾紛并沒有進入訴訟程序。

另外,我國目前并沒有醫(yī)療糾紛的仲裁解決方式。所以,在目前對醫(yī)療糾紛的協(xié)商、調解、訴訟三種解決方式中,調解方式就成為最佳的選擇,調解制度的功能具有了相對優(yōu)越性。

二、通過變量分析檢討不同調解方式的功能

雖然調解制度對解決醫(yī)療糾紛具有重要功能,但在實踐中,不同的調解方式發(fā)揮的功能也有差異。目前,我國的醫(yī)療糾紛調解制度有醫(yī)療行政機構調解、人民調解和司法調解三種方式。由于醫(yī)療糾紛司法調解是訴訟程序中的活動,當事人必須首先啟動民事訴訟程序才能進行司法調解,所以它的功能被訴訟功能所吸收。本文在考察不同的調解方式功能時,重點放在了行政機構調解和人民調解制度的對比,不再考慮司法調解制度。

在行政調解中,作為調解人的衛(wèi)生行政部門本身在依法行使行政管理職能,也具有醫(yī)療常識和國家權威性,比較了解醫(yī)院的運作、風險和管理制度,可以做到有的放矢地解決相關的醫(yī)療糾紛。但是由于歷史原因,我國醫(yī)療衛(wèi)生行政機構和醫(yī)療機構之間存在著利害關系,衛(wèi)生行政機構同時是醫(yī)療機構的管理者和監(jiān)督者,患者方常常質疑其處理糾紛是否公正。所以,醫(yī)患雙方即使達成了調解協(xié)議也難以自覺履行。

而人民調解方式能夠消除患者的上述顧慮,取得患者的信任,靈活性和原則性都能較好把握。但是,由于人民調解機構沒有國家公信力作為支撐,缺乏權威性。并且,在人民調解活動中,大多數(shù)患者方不愿意去做司法鑒定或醫(yī)療損害鑒定,導致事故過錯不明,責任不清,調解人員只能依據(jù)經(jīng)驗和所掌握的專業(yè)知識進行調解,存在一定的主觀性和不確定性,調解工作的質量難以保證。

因此,這兩種調解方式各有利弊,它們在發(fā)揮各自的調解功能時,會受到各種因素的影響,除了上文中提出的醫(yī)患雙方與調解者之間的社會親密性、調解協(xié)議的法律效力、雙方當事人回旋余地等因素外,還有其他的因素也在起作用。筆者將這些影響調解功能發(fā)揮的因素統(tǒng)稱為變量,意思為不確定的或者可以調整的,會對結果發(fā)生影響的因素,大致來說可以包括以下幾類。

首先,從醫(yī)院方來考慮的變量。我國目前的醫(yī)療體制按其功能和任務不同,劃分為一、二、三級醫(yī)療機構,同時又有特長與重點科室的區(qū)分。例如,有些醫(yī)院的外科實力較強,有些醫(yī)院是中醫(yī)特色,有些就是燒傷專科醫(yī)院;另外,醫(yī)院的就診率、主治醫(yī)師資質、科研實力等也有很大的差異。人們通常會認為,醫(yī)院等級越高,就越有權威性,處理各種疑難雜癥的水平就越高,患者對醫(yī)院的信任度就越高。從現(xiàn)有統(tǒng)計來看,醫(yī)療糾紛多見于二級醫(yī)院(47.56%)和縣級醫(yī)院(38.30%)。其中,外科(31.89%)、內科(17.02%)、婦產(chǎn)科(16.98%)、骨科(9.97%)為糾紛多發(fā)科室[6]56。其原因可能是,三級醫(yī)院相比二級和縣級醫(yī)院治療的疑難雜癥較多,患者對自身的疾病發(fā)展情況已經(jīng)有了相應的思想準備,并且三級醫(yī)院在醫(yī)療技術水平、設備配置、醫(yī)療處置中的風險意識和應對機制等方面也成熟一些,患者給予了醫(yī)院更多信任。另外,從數(shù)據(jù)中還可以看出,糾紛的多發(fā)科室也是集中在治療效果及時顯現(xiàn)的科室,例如外科,而對于那些需要長期治療的慢性疾病發(fā)生糾紛的概率一般很低。

雖然現(xiàn)有數(shù)據(jù)還很難精確統(tǒng)計醫(yī)療機構的差異對選擇調解方式有多大影響,從理論上來說,越是多發(fā)糾紛的醫(yī)院和科室,醫(yī)院一方越是愿意選擇行政調解方式,因為醫(yī)院方希望行政機構介入,在國家公權力的壓服下盡快息事寧人。同時由于醫(yī)院有更多的處理糾紛經(jīng)驗和先例,在行政調解中,也容易有把握的標準,不至于承受很大的社會壓力和政治風險。當然,既然是變量就有另外的可能性,如果醫(yī)院特別顧忌聲譽和行業(yè)政績考核的問題,或者醫(yī)院知道自身確實存在不規(guī)范的醫(yī)療行為,也可能傾向于在一些糾紛中選擇人民調解,作出較大的讓步。

其次,從患者方考慮的變量。在醫(yī)療糾紛中,對患者一方需要考慮的變量具有最大的不確定性,因為對患者都是作為個體來考慮的,歸類有些困難。據(jù)統(tǒng)計,在醫(yī)療糾紛主體方面,男性(57.74%)多于女性(42.26%),年幼患者和中老年患者較多[6]57。因此,患者的年齡和性別、患者一方的知識文化程度、獲取信息的能力和溝通能力、對醫(yī)院和主治醫(yī)師的信賴與預期以及具有的經(jīng)濟能力等等,都影響著當事人選擇何種方式解決糾紛。

從理論上來說,如果患者具有相當文化程度,能夠獲取廣泛的信息,積極與醫(yī)師溝通,也就更容易與醫(yī)院達成共識,不論是選擇雙方的自行協(xié)商解決還是調解方式,解決問題的難度都相對較低;而如果患者的知識文化水平較低,可能還承受著很重的經(jīng)濟壓力,對醫(yī)院和醫(yī)師有著很高期望,一旦發(fā)生糾紛,尋求調解的愿望會更強,并且他們由于不信任衛(wèi)生行政機構,更愿意采用人民調解方式。

同時,這兩種類型的患者在醫(yī)療糾紛中,關注的側重點是不同的:前一類患者關注更多的是治療過程的專業(yè)性知識和技術手段等方面的因素,例如采用的是不是最先進的治療手段;對于疾病的客觀發(fā)展過程和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故、手術風險有沒有充分告知;主治醫(yī)師有沒有相應的臨床經(jīng)驗等等。而后一類患者會更注重醫(yī)療服務水平的高低等因素,例如,認為醫(yī)院和醫(yī)生的知情告知不到位,對患者缺乏人文關懷,沒有做到及時細致問診等等。

另外,除了上述存在的變量外,還有其他類型的變量,例如是否已經(jīng)構成了醫(yī)療事故；如果構成了醫(yī)療事故,是構成幾級事故；醫(yī)療機構的責任屬于主要責任還是次要責任以及法律責任的舉證規(guī)則等等,都會對于調解活動造成影響。

三、發(fā)揮調解制度功能的兩點建議

2010年司法部、衛(wèi)生部、中國保監(jiān)會聯(lián)合發(fā)布了《關于加強醫(yī)療糾紛人民調解工作的意見》,要求遵循“因地制宜、循序漸進、不搞一刀切”的原則來加強人民調解工作。同時,衛(wèi)生部要求2010年底必須啟動醫(yī)療糾紛調解和醫(yī)療責任保險制度。經(jīng)過這幾年的發(fā)展,現(xiàn)在已經(jīng)形成了運作比較好的寧波、蘇州、海南、山西等地方的調解模式。本文基于法行為學理論對于調解功能影響的分析,提出以下兩方面的淺見。

一是合理配置調解資源,實現(xiàn)人民調解與行政調解的功能互補。有些學者提出,為了發(fā)揮醫(yī)療糾紛調解制度的作用,應該建立行政調解和人民調解合一的模式。但從上文的分析看出,影響醫(yī)療糾紛調解機制發(fā)揮功能的因素很多,不可能建立一個統(tǒng)一的調解模式,而應該讓兩種方式實現(xiàn)功能上的互補,加強人民調解的權威性和行政調解的公正性。針對醫(yī)療糾紛發(fā)生的特點,應重點關注二級和縣級醫(yī)院中的問題,強化調解機構的設置。合理考慮醫(yī)患雙方各自的特點,尤其是患者一方的個性化特征,設置相應的調解機構和人員。在調解人員的聘用和培訓方面,由于同時具有醫(yī)學、法學等相關的經(jīng)驗與能力,和具有熱心事業(yè)、盡職盡責的職業(yè)倫理的調解人員嚴重短缺,完全可以按照糾紛的特點配置不同特長的調解人員。例如有的糾紛需要具有法學專業(yè)或醫(yī)學專業(yè)知識的調解員；而有的糾紛只需要具備處理糾紛的經(jīng)驗就可以了,并不需要具備專業(yè)性知識,這樣就擴大了調解員的來源和構成。針對不同類型的醫(yī)療糾紛,靈活選擇解決方式。大致來說,醫(yī)療糾紛可以分為醫(yī)療技術損害糾紛、醫(yī)療倫理損害糾紛、醫(yī)療產(chǎn)品損害糾紛和醫(yī)療服務糾紛,不同類型糾紛解決的關鍵環(huán)節(jié)不同,有的側重于依據(jù)科學鑒定結論,而有的主要是進行說理與妥協(xié)。如果發(fā)現(xiàn)雙方確實很難達成一致,就要及時終結調解,建議當事人選擇訴訟解決。

二是完善調解制度的功能,從評價型向促進型發(fā)展。評價型調解功能是指調解機構重點在于提供與爭議有關的法律、事實和證據(jù)的意見,籍此說服各方解決糾紛;而促進型調解功能的側重點是提供溝通平臺,醫(yī)患雙方能夠藉此進行感情的宣泄,幫助找出共同利益點?？陀^來說,我國的醫(yī)療糾紛不僅僅是個案中的技術或服務問題,而是更深層次的醫(yī)患雙方之間社會信任缺失。因為從醫(yī)療技術的發(fā)展來說,現(xiàn)在的醫(yī)療行為應該比過去更具有科學和規(guī)范性,但醫(yī)患雙方的矛盾卻越來越多。這其實是早期我國醫(yī)療行業(yè)中的混亂和腐敗的惡果,導致醫(yī)患關系惡化,患者對醫(yī)生不信任,總認為醫(yī)生沒有盡職盡責;并且隨著網(wǎng)絡信息的傳遞,很多患者在就診前就可能獲取了一些疾病的治療信息。

因此在調解中,“事清”和“說理”是兩種不同的功能。很多情況下,患者一方關注的并不僅僅是醫(yī)療技術問題,而是他們在治療過程中的信息獲取權和自主決策權有沒有獲得尊重,有沒有充分的交流和溝通。因此,調解工作的重點并不是進行醫(yī)療知識和法律知識的普及與教育,而是在此基礎上,為雙方提供一種情感交流的平臺,讓雙方充分表達觀點,取得互諒互讓。

[參考文獻]

[1] 國際醫(yī)療糾紛調解專家齊聚山西交流經(jīng)驗[EB/OL].(2014-08-05)http://finance.chinanews.com/jk/2014/08-05/6461982.shtml.

[2]唐納德·布萊克.正義的純粹社會學[M].徐昕,田璐,譯.杭州:浙江人民出版社,2009:21.

[3] 潘春青.醫(yī)療糾紛調解模式實務[J]. 法制與社會, 2013(10·下):129.

[4] 衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示去年發(fā)生醫(yī)療糾紛7萬件左右[EB/OL].(2014-04-08)http://fashion.ifeng.com/a/20140408/40003339_0.shtml.

[5] 醫(yī)療糾紛進入司法渠道案件連年遞增[EB/OL].(2015-04-21)http://www.jkb.com.cn/news/industryNews/2015/0421/367100.html.

[6] 張妮莉,趙靜.基于2009—2013年相關文獻的醫(yī)療糾紛案例統(tǒng)計分析[J].醫(yī)學與社會, 2014(6):55-58.

[收稿日期]2015-05-25

[作者簡介]白志潮(1971-),女,山西陽泉人,太原理工大學講師。

[中圖分類號]D925.114

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-6285(2015)09-0063-04

Briefly on the Function of China′s Legal System for
Mediation of Medical Disputes
——Fromtheperspectiveofthetheoryoflegalact

Bai Zhichao

(CollegeofPoliticalScienceandLaw,TaiyuanUniversityofTechnology,Taiyuan030024,China)

[Abstract]The theory of legal act is of great referential value for the analysis about the function of mediation system for medical disputes. Although mediation system has become the preferred way to the resolution of medical disputes at present, People′s mediation system and administrative mediation system might be affected by many variables during their operation. Therefore, mediation resources should be allocated reasonably, so that functions of mediation can be transformed successfully.

[Key words]medical disputes;medical mediation;theory of legal act