付曉霞，熊 英，王愛民

保定市第252 醫(yī)院消化科，河北 保定071000

異位胰腺又稱迷走胰腺或副胰腺，是指在胰腺自身以外生長(zhǎng)的與正常胰腺組織無任何解剖、血管關(guān)系的零星胰腺組織，屬于一種先天性畸形，其發(fā)生與胚胎發(fā)育異常有關(guān)［1］。隨著超聲內(nèi)鏡的逐漸普及，異位胰腺診斷率明顯提高，我們對(duì)10 例超聲內(nèi)鏡診斷為胃異位胰腺并收住院行內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療的患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡特點(diǎn)及ESD 方法，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013 年1 月-2014 年10 月收治經(jīng)超聲胃鏡診斷為胃異位胰腺患者共10 例，男7 例，女3 例，年齡32 ～64歲。患者以上腹脹、上腹痛、反酸、燒心、噯氣等不適就診時(shí)行胃鏡發(fā)現(xiàn)。胃鏡表現(xiàn):10 例病變均位于胃竇，均為單發(fā)，直徑0.5 ～2.5 cm，呈半球形或息肉樣隆起，隆起處頂部多可見臍樣開口。超聲內(nèi)鏡表現(xiàn):黏膜下層的不均勻回聲，低回聲多見，部分可見不規(guī)則小囊性回聲。

1.2 ESD 以氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation，APC)標(biāo)記病變范圍，黏膜下注射含美蘭的1∶10 萬腎上腺素鹽水，病變抬舉良好，Hook 刀沿標(biāo)記點(diǎn)預(yù)切開黏膜，再次行黏膜下注射后IT2 刀在黏膜下層剝離病變，創(chuàng)面給予電凝處理后多枚金屬鈦夾封閉創(chuàng)面(見圖1)。回收切除的病變標(biāo)本進(jìn)行病理檢測(cè)。

1.3 隨訪 出院后門診或電話隨訪，術(shù)后6、12、24、36 個(gè)月行內(nèi)鏡檢查，觀察創(chuàng)面愈合情況和腫物復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 2 例患者術(shù)中有少量出血，經(jīng)電凝止血;10 例患者術(shù)中均無穿孔發(fā)生。術(shù)后患者均無出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后禁食5 ～7 d，應(yīng)用3 d 抗生素預(yù)防感染，并給予抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持治療。待進(jìn)食后觀察2 d，患者無明顯不適癥狀出院。

2.2 病理情況 術(shù)后病理證實(shí):10 例均符合異位胰腺。超聲內(nèi)鏡診斷與術(shù)后病理符合率為100%。

2.3 隨訪情況 10 例患者術(shù)后隨訪6 ～36 個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好，均未見局部復(fù)發(fā)征象。

3 討論

異位胰腺可發(fā)生于消化道任何部位，80% ～90%發(fā)生在胃、十二指腸或空腸，多位于黏膜下層［2］?；颊叽蠖嘁蚋姑?、腹痛、反酸等消化道癥狀來就診而發(fā)現(xiàn)，尚有部分患者無明顯臨床癥狀，體檢行胃鏡檢查而發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為半球形或息肉樣隆起，大小差異較大，直徑0.2 ～2.0 cm，典型病變頂部可見中央凹陷，部分有導(dǎo)管開口。超聲內(nèi)鏡能清晰顯示消化道壁各層結(jié)構(gòu)，根據(jù)病變形態(tài)、大小、起源層次、內(nèi)部回聲及邊界等特點(diǎn)，有助于消化道黏膜下腫物的定位及定性診斷。其診斷準(zhǔn)確率較高，本組超聲內(nèi)鏡診斷與術(shù)后病理符合率達(dá)100%。超聲內(nèi)鏡可判斷異位胰腺起源層次，為內(nèi)鏡下切除治療提供依據(jù)。

圖1 胃異位胰腺ESD 治療 A:術(shù)前;B:ESD 治療中;C:術(shù)后Fig 1 Treatment of gastric ectopic pancreas by ESD A:preoperative;B:intraoperative by ESD;C:postoperation

胃異位胰腺的治療包括內(nèi)鏡隨訪觀察、外科手術(shù)及內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。目前，對(duì)于異位胰腺的治療尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為不論有無癥狀，均行手術(shù)治療［3］;但也有學(xué)者主張，較小并無癥狀的病變，可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，對(duì)較小的位于黏膜下層或黏膜肌層的病變，可行內(nèi)鏡下病灶切除術(shù)［4］，對(duì)于累及固有肌層的病變，內(nèi)鏡下治療難以完全切除或存在較大穿孔幾率時(shí)，以手術(shù)切除為宜［5］。但考慮隨訪觀察持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，需反復(fù)行胃鏡或超聲胃鏡檢查，給患者心理及經(jīng)濟(jì)上增加一定的負(fù)擔(dān)，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)趨于成熟，ESD已廣泛應(yīng)用于黏膜下腫瘤的切除，并取得較好療效。我們認(rèn)為對(duì)于經(jīng)超聲內(nèi)鏡判斷浸潤(rùn)深度未累及固有肌層的病變且征得患者同意，均行內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除治療;對(duì)于較小病變，遵患者意愿可選擇隨訪觀察。

ESD 作為一種微創(chuàng)治療技術(shù)，操作難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)操作者要求較高，該項(xiàng)技術(shù)可有效應(yīng)用于消化道黏膜下腫物及早癌，使相當(dāng)一部分患者免于外科手術(shù)治療，是非常有前景的內(nèi)鏡技術(shù)，操作者應(yīng)不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高自身水平，促進(jìn)該技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展。

［1］ Christodoulidis G，Zacharoulis D，Barbanis S，et al. Heterotopic pancreas in the stomach:a case report and literature review［J］. World J Gastroenterol，2007，13(45):6098-6100.

［2］ Wang XD，Wang ZQ，Liu YD，et al. Differential diagnosis of gastric ectopic pancreas with endoscpic ultrasonography［J］. Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2005，25(7):606-607.王向東，王志強(qiáng)，劉迎娣，等. 胃異位胰腺的超聲內(nèi)鏡診斷與治療［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2005，25(7):606-607.

［3］ Ba MC，Huang XC，Wen Y，et al. Diagnosis and treatment of heterotopic pancreas in gastrointestinal tract:a report of 18 cases［J］. Chin J Hepatobiliary Surg，2006，12(11):735-737.巴明臣，黃祥成，聞?dòng)ⅲ? 胃腸道異位胰腺的診斷與治療(附18例報(bào)告)［J］. 中華肝膽外科雜志，2006，12(11):735-737.

［4］ Shen Y，Wang BM，F(xiàn)ang WL，et al. Endoscopic ultrasonography for ectopic pancreas in upper gastrointestinal tract［J］. Chin J Dig Endosc，2010，27(6):287-290.沈陽，王邦茂，方維麗，等. 內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)對(duì)上消化道異位胰腺的診治價(jià)值［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27(6):287-290.

［5］ Furukawa T，Watanabe M，Qzawa S，et al. Development of endoscopic surgery for the minimally invasive treatment of digestive and other diseases［J］. Keio J Med，2001，50(3):167-174.