王淑君，阮戈沖，柏小寅，程捷瑤，楊 紅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1.消化科;2.內(nèi)科，北京100730

病例 患者，男，58 歲，主因“腹脹、腹痛3 個(gè)月余，黃疸、發(fā)熱10 余天”于2014 年9 月17 日就診于北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科?；颊哂? 月中旬飲酒后中上腹脹痛，外院查血淀粉酶＞500 U/L，CA199 72.4 U/ml，IgG4 亞類大致正常，腹部增強(qiáng)CT:胰管內(nèi)徑0.3 cm，膽總管未見擴(kuò)張，胰腺體尾部密度均勻降低，增強(qiáng)未見明顯強(qiáng)化(見圖1)。予禁食禁水、補(bǔ)液及生長抑素治療癥狀好轉(zhuǎn)。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)示:胰腺飽滿、胰管擴(kuò)張，狹窄位于胰頭段伴周圍信號(hào)異常，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic rectrograde cholangiopancreatography，ERCP)可見胰管遠(yuǎn)端擴(kuò)張，胰頸部位胰管擴(kuò)張，狹窄部分放置一塑料支架，胰液排泄通暢，細(xì)胞刷檢:未見明確腫瘤細(xì)胞(見圖2)。ERCP 術(shù)后患者出現(xiàn)全腹陣發(fā)性隱痛，未重視，未測(cè)淀粉酶。出院后進(jìn)流食，進(jìn)食后腹痛加重，劍突下或右上腹劇烈疼痛，陣發(fā)性加重，復(fù)查CA199 151.10 U/ml。9 月8 日患者鞏膜顏色加深，小便顏色呈深黃色，大便顏色無明顯變化。起病以來精神、體力、飲食差，平素排黃色成形軟便，1 次/d，近5 d 無大便，體質(zhì)量下降10 kg。

患者既往高血壓10 年，吸煙20 余年，每日1 包。飲酒20余年，每個(gè)月2 ～3 兩。家族史:母親因“黃疸、胰腺占位”診斷為“胰腺癌”，中藥治療后黃疸消退，復(fù)查腹部CT 未見胰腺明顯占位，5 年后因“冠心病”去世。入院查體:全身皮膚鞏膜黃染。心肺查體未見異常，腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。

入院后完善血常規(guī)(- );尿常規(guī):膽紅素(BIL)大量(Large)、尿膽原(UBG)3.2 μmol/L;生化:TBil 329.8 μmol/L，DBil 245.2 μmol/L，GGT 239 U/L，ALP 494 U/L，AST 67 U/L，ALT 113 U/L，LDL-C 2.92 mmol/L;凝血(-);ESR 53 mm/h，hsCRP 75.39 mg/L;腫瘤標(biāo)記物CA199 9 819.0 U/ml，PBC 相關(guān)抗體(-);腹部超聲:肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;腹盆增強(qiáng)CT +膽道三維重建:胰頭部飽滿伴稍低強(qiáng)化影，惡性不除外;胰腺體尾部實(shí)質(zhì)略薄、胰管擴(kuò)張;膽總管胰內(nèi)段變細(xì)，其上方膽道系統(tǒng)擴(kuò)張;門脈主干及腸系膜上靜脈匯合處與病變位置關(guān)系較密切(見圖3)。9 月19 日行ERCP 減輕患者梗阻癥狀，ERCP 示膽管明顯擴(kuò)張，膽管下段呈鼠尾樣狹窄，IDUS 示膽總管寬約1.6 cm，狹窄段上方的膽管壁可見中高回聲占位，侵及管壁全層。分別置入膽管支架及鼻膽引流管各1 根。細(xì)胞刷病理:未見瘤細(xì)胞。術(shù)后復(fù)查CA199 2 218 U/ml，TBil 降至150 μmol/L，DBil 130 μmol/L。行EUS:胰頭見一2.0 cm ×1.5 cm 低回聲團(tuán)塊，其遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，胰周可見腫大淋巴結(jié)，膽管增寬(見圖4)。胰頭針刺細(xì)胞學(xué)病理活檢結(jié)果提示可找到瘤細(xì)胞，導(dǎo)管腺癌(見圖5)。于全麻下行剖腹探查、胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)胰腺導(dǎo)管腺癌，術(shù)后患者傷口愈合良好后出院。

討論 該病例中，患者以急性胰腺炎為首發(fā)臨床癥狀，經(jīng)治療后癥狀不能緩解，直至EUS 及術(shù)后病理最終診斷為胰腺癌。

胰腺癌惡性程度高，5 年生存率低于1%，且發(fā)現(xiàn)時(shí)常常已到中晚期，中位生存期僅5 ～6 個(gè)月［1］。目前胰腺癌在美國、歐洲及日本等國家已成為第四大腫瘤死亡病因，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)疾病中僅次于結(jié)直腸癌［2］。胰腺癌在我國發(fā)病率也有逐年升高的趨勢(shì)，對(duì)胰腺癌早期有效診療極其重要。

由于胰腺癌與急性胰腺炎病因、臨床表現(xiàn)相似且有部分重疊，增加了鑒別診斷的難度。腫瘤部位不同，胰腺癌的臨床表現(xiàn)也不相同，腹痛、黃疸、體質(zhì)量減輕及糖尿病均可作為胰腺癌的初始臨床表現(xiàn)，腹痛可表現(xiàn)為中上腹痛，癥狀與胰腺炎相似，不易區(qū)分，且部分胰腺癌患者腹痛也可伴有高淀粉酶血癥，當(dāng)腫瘤體積＜2 cm 時(shí)患者腹痛可能較明顯，而此時(shí)影像學(xué)較難檢測(cè)出來很小的腫瘤，這就增加了兩者鑒別診斷的難度。與之相比，胰腺癌也是急性胰腺炎病因之一。

圖1 6 月17 日腹部增強(qiáng)CT:胰腺體尾部密度均勻降低;圖2 6 月18 日ERCP:胰管遠(yuǎn)端擴(kuò)張;圖3 增強(qiáng)CT:胰頭稍低密度強(qiáng)化影，胰管擴(kuò)張F(tuán)ig 1 Contrast enhanced CT image showed the density of body and tail of pancreas decreased uniformly on June 17th;Fig 2 Distal pancreatic duct expansion demonstrated on ERCP on June 18th;Fig 3 A bit low density shadow on the head of pancreas and dilation of pancreatic duct demonstrated on contrast enhanced CT image

圖4 EUS:胰頭見低回聲團(tuán)塊(箭頭);圖5 EUS 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺病理:導(dǎo)管腺癌Fig 4 EUS image showing hypoechoic mass (arrow)on the head of pancreas;Fig 5 EUS-guided fine needle aspiration cytology showed pancreatic ductal adenocarcinoma

本例患者為中老年男性，急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，結(jié)合患者年齡、吸煙、飲酒史及可疑惡性腫瘤家族史，既往無慢性胰腺炎病史，CA199 明顯升高(曾＞1 000 U/ml)，高度懷疑胰腺癌。但發(fā)病初期腹部增強(qiáng)CT 未見胰腺占位病變，ERCP+膽道細(xì)胞刷未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，因此在胰腺炎首次發(fā)作時(shí)未診斷胰腺癌;致使起病初期漏診。對(duì)確診有意義的檢查中，血腫瘤標(biāo)志物CA199 雖在良性膽胰疾病中也可升高，但CA199 ＞40 U/ml 常作為良惡性胰腺疾病的鑒別點(diǎn)，其敏感性90%，特異性98%［3-4］。此外，CA199 在評(píng)估胰腺切除性、預(yù)測(cè)預(yù)后及監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展方面起重要作用，也可用于作為對(duì)化療的反應(yīng)及術(shù)后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?；颊哐[瘤標(biāo)志物初始升高，而在ERCP 術(shù)后仍持續(xù)升高/不降回基礎(chǔ)水平，應(yīng)高度警惕胰腺癌。

影像學(xué)在檢測(cè)胰腺惡性疾病中起重要作用。常用的影像學(xué)手段包括B 超、CT 和MRI。其中敏感性最高的是EUS 和CT［5］，并作為胰腺或壺腹周圍腫瘤的一線監(jiān)測(cè)手段。此外，ERCP 在監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)性胰腺炎方面起明確診斷的作用，遺憾的是，本例患者雖行ERCP 術(shù)，并未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞亦未作出診斷。ERCP 術(shù)后常見并發(fā)癥之一為急性胰腺炎，增加了診斷難度，因而EUS 在復(fù)發(fā)性急性胰腺炎中的診斷價(jià)值已超過ERCP［1］。EUS 在膽管結(jié)石、胰腺癌和胰腺囊腫中敏感性和特異性均較高，EUS-FNA 為診斷胰腺腫瘤最有用的方法，在難以確定病因及反復(fù)發(fā)生的胰腺炎中，尤其是在胰腺癌體積＜2 cm，CT 或MRCP 未能明確病變，高度懷疑惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)早期行EUSFNA 以明確診斷［6］。本例患者經(jīng)ERCP 術(shù)后仍存在腹痛，考慮存在胰腺炎，尚需鑒別胰腺炎是繼發(fā)于ERCP 或腫瘤本身所致胰腺炎。該患者最終經(jīng)EUS +FNA 明確病理診斷并行手術(shù)切除治療。

綜上所述，本例患者以反復(fù)發(fā)生急性胰腺炎入院，最終確診為胰腺癌。既往文獻(xiàn)雖有報(bào)道壺腹部及壺腹周圍腫瘤引起急性胰腺炎，但以胰腺炎為首發(fā)癥狀仍很少見。提醒我們?cè)谂R床工作中對(duì)于老年患者反復(fù)發(fā)生急性胰腺炎，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查，需警惕胰腺惡性腫瘤，尤其是腫瘤體積較小(＜2 cm)時(shí)，可能需要多學(xué)科合作，消化科與影像科多溝通，提出患者惡性疾病的潛在可能性，需影像科醫(yī)師仔細(xì)觀察，協(xié)助體積較小的胰腺癌的診斷，在腫瘤體積較小時(shí)，影像學(xué)暫未發(fā)現(xiàn)病變，定期隨訪很重要，在隨訪過程中監(jiān)測(cè)患者癥狀及影像學(xué)變化，部分胰腺癌逐漸增大時(shí)影像學(xué)可表現(xiàn)出占位病變，本例患者是在距初次胰腺炎發(fā)病3 個(gè)月后影像學(xué)才發(fā)現(xiàn)胰頭較小的占位病變。如影像學(xué)檢查未能確診而仍懷疑胰腺癌，尋找敏感性更高的檢測(cè)手段如超聲內(nèi)鏡，并行細(xì)針引導(dǎo)下穿刺取病理以明確，警惕胰腺炎背后隱藏的惡性腫瘤。

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