賴秀華，林妙霞，李澤楷

（1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理系，廣東 廣州 510632；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 體檢中心，廣東 廣州 510630）

廣州市非酒精性脂肪性肝病患者生活方式關(guān)系模型構(gòu)建

賴秀華1，林妙霞2，李澤楷1

（1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理系，廣東 廣州 510632；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 體檢中心，廣東 廣州 510630）

目的構(gòu)建非酒精性脂肪性肝病患者生活方式關(guān)系模型，為醫(yī)護人員對相關(guān)人群進行健康教育和疾病干預(yù)提供依據(jù)。方法采用方便抽樣法，從體檢人群中抽取205例非酒精性脂肪性肝病患者及231例正常人群，對其生活方式進行問卷調(diào)查，對2組人群人口學(xué)資料進行單因素分析，通過結(jié)構(gòu)方程模型建模方法構(gòu)建非酒精性脂肪性肝病患者生活方式關(guān)系模型。結(jié)果模型擬合良好。模型結(jié)果顯示，與非酒精性脂肪性肝病有直接效應(yīng)的因素包括體質(zhì)量指數(shù)、不良飲食習(xí)慣、良好飲食習(xí)慣、吸煙狀況，效應(yīng)值分別為-0.45，-0.16，0.19，-0.09；行為方式與非酒精性脂肪性肝病之間存在間接效應(yīng)，效應(yīng)值為0.20，體質(zhì)量指數(shù)為其中的中介變量。結(jié)論非酒精性脂肪性肝病受體質(zhì)量指數(shù)、飲食習(xí)慣及吸煙狀況的直接影響，行為方式通過體質(zhì)量指數(shù)的中介作用間接影響非酒精性脂肪性肝病，提示可采取以下措施預(yù)防和控制非酒精性脂肪性肝病：經(jīng)由改善行為方式控制體質(zhì)量，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，戒煙。

非酒精性脂肪性肝??；生活方式；結(jié)構(gòu)方程模型

非酒精性脂肪性肝病 （nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與遺傳易感和胰島素抵抗密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷[1]，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，非酒精性脂肪性肝病的患病率快速升高，是引起慢性肝病的主要原因，被認為是重要的世界衛(wèi)生問題之一[2]，嚴重危害人類健康，增加社會負擔(dān)。

非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病與生活方式有著密切聯(lián)系，目前關(guān)于非酒精性脂肪性肝病與生活方式的調(diào)查研究主要為對患者生活方式特征的描述、相關(guān)性分析，不能對因素之間的關(guān)系是否存在中介變量或調(diào)節(jié)變量、各因素作用大小等問題作出解釋，因此，有必要對其中關(guān)系進行更加深入的探索，為醫(yī)護人員對相關(guān)人群進行健康教育和醫(yī)療、護理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便抽樣法從于2013年9月—2014年6月在廣州市某2所綜合醫(yī)院體檢中心的體檢人群中抽取樣本，所有樣本均為廣州市常住居民，且體檢項目中含肝膽B(tài)超檢查。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 非酒精性脂肪性肝病患者須同時滿足以下4項納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會非酒精性脂肪性肝病診療指南推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：腹部肝膽B(tài)超診斷為脂肪性肝??；無飲酒史或飲酒折合乙醇量＜140 g/周（女性＜70 g/周），折合公式為：乙醇量（g）=飲酒量（mL）×乙醇含量（%）×0.8；除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病。非酒精性脂肪性肝病診斷由體檢科內(nèi)科醫(yī)師確定。（2）有參與調(diào)查的合作能力。（3）自愿參與研究。 （4）年齡為＞18～＜70歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：如果存在以下任何一種情況予以排除：（1）攜帶任何一種類型的肝炎病毒；（2）糖尿病、高血壓病、痛風(fēng)現(xiàn)病史；（3）冠心病、腦卒中既往史。 （4）精神疾患。

正常人群須同時滿足以下4項納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近5年無任何臨床診斷；（2）有參與調(diào)查的合作能力；（3）自愿參與研究；（4）年齡為＞18 歲～＜70 歲。

1.3 方法

1.3.1 問卷調(diào)查 本研究為橫斷面調(diào)查研究，使用自行設(shè)計非酒精性脂肪性肝病患者生活方式調(diào)查問卷收集數(shù)據(jù)。問卷由人口學(xué)資料、行為方式及飲食習(xí)慣3部分組成，其中行為方式包括吸煙狀況、工作方式、交通方式、做家務(wù)情況、鍛煉頻率共5個問題；飲食習(xí)慣包括吃宵夜頻率、吃油炸燒烤食物頻率、吃甜食頻率、外出就餐頻率、家中豬油做菜頻率、吃蔬菜頻率、吃水果頻率、吃家禽/家畜頻率、吃魚頻率、喝牛奶/酸奶頻率共10個問題。

行為方式問題賦值如下：吸煙狀況（0=從來不吸，1=現(xiàn)在已戒，2=現(xiàn)在還吸），工作方式（1=以坐為主，2=輕體力勞動，3=中、重體力勞動），主要交通方式（1=汽車、地鐵，2=自行車，3=步行），做家務(wù)情況（0=不做或少于 30 min，1=做，并超過 30 min）；鍛煉頻率及飲食習(xí)慣各問題采用Likert計分法：很少、偶爾、有時、經(jīng)常分別記1～4分；性別賦值為1=男，2=女；是否患非酒精性脂肪性肝病賦值為1=是，2=否。

由研究者使用統(tǒng)一指導(dǎo)語進行調(diào)查，當(dāng)場填寫、回收問卷，并檢查是否填寫完整、正確，否則要求當(dāng)場更正。

1.3.2 理論模型設(shè)定 本研究采用導(dǎo)出模型的方式建立欲擬合的結(jié)構(gòu)方程模型,即先提出一個理論模型,然后檢驗該模型是否能夠很好地擬合樣本數(shù)據(jù),對于擬合不好的部分,結(jié)合專業(yè)知識加以修正,并重新擬合修正模型,如此反復(fù)直至模型擬合良好為止[3]。

通過回顧文獻、咨詢專家并參考前期研究成果，設(shè)立一個理論模型：潛在變量行為方式包括工作方式、交通方式、做家務(wù)情況和鍛煉頻率4個觀察變量，潛在變量不良飲食習(xí)慣包括吃宵夜頻率、吃油炸燒烤食物頻率、吃甜食頻率、外出就餐頻率及家中豬油做菜頻率5個觀察變量，潛在變量良好飲食習(xí)慣包括吃蔬菜頻率、吃水果頻率、吃家禽/家畜頻率、吃魚頻率及喝牛奶/酸奶頻率5個觀察變量，觀察變量吸煙狀況、體質(zhì)量指數(shù)、是否患非酒精性脂肪性肝?。籩n為觀察變量的測量誤差，errn為內(nèi)因觀察變量的殘差項；行為方式、不良飲食習(xí)慣和良好飲食習(xí)慣直接影響體質(zhì)量指數(shù)及非酒精性脂肪性肝病，吸煙狀況及體質(zhì)量指數(shù)直接影響非酒精性脂肪性肝病。

“一戰(zhàn)”后，艾考夫重操就業(yè)，繼續(xù)在大飯店當(dāng)廚。他對徒弟們非常嚴格，要求他們不僅在俎技上精益求精，還要“營志重于營利”，要廚德端正，出了飯店也要注意儀表，穿著體面。他并關(guān)心屬下的文化程度，引導(dǎo)他們掌握與烹飪有關(guān)的各種文化知識。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0對調(diào)查對象人口學(xué)資料進行統(tǒng)計分析：計量資料和計數(shù)資料分別采用兩獨立樣本t檢驗及χ2檢驗進行單因素分析。采用AMOS 17.0進行結(jié)構(gòu)方程模型擬合和修正，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 本研究發(fā)放問卷共500份，回收476份，回收率為95.2%，剔除填寫不完整、信息不真實的問卷,最終有效問卷436份,有效回收率為91.6%。調(diào)查對象中男性 339例（77.8%）,女性 97例（22.2%）,男女年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.78，P=0.06）。

調(diào)查對象中非酒精性脂肪性肝病患者205例（47.0%），正常人群 231例（53.0%），兩組性別差異有統(tǒng)計學(xué)意義;非酒精性脂肪性肝病患者年齡 （37.52±11.60）歲，大于正常人群（31.26±9.73）歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.07，P=0.00）；兩組婚姻狀況和最高學(xué)歷差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，家庭人均月收入、職業(yè)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；非酒精性脂肪性肝病患者與正常人群體質(zhì)量指數(shù)分別為 25.64±3.30，22.03±2.93， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.10，P=0.00），根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》[4]的標(biāo)準(zhǔn)，對調(diào)查對象體質(zhì)量指數(shù)進行分層以后，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組調(diào)查對象人口學(xué)特征（例，%）

2.2 非酒精性脂肪性肝病患者生活方式關(guān)系模型構(gòu)建 本研究采用一般化最小平方法（generalized least squares，GLS）進行參數(shù)估計，根據(jù)修正指數(shù)和專業(yè)知識對理論模型進行反復(fù)修正與擬合，最后建立了非酒精性脂肪性肝病患者生活方式關(guān)系模型，見圖1；整體而言,該模型與實際觀察數(shù)據(jù)可以適配，適配度指數(shù)和非酒精性脂肪性肝病影響因素的效應(yīng)分解分別見表2、表3。交通方式作為行為方式的觀察變量的回歸系數(shù)值未達到顯著而被刪除；潛在變量不良飲食習(xí)慣、良好飲食習(xí)慣與體質(zhì)量指數(shù)的直接路徑“不良飲食習(xí)慣→體質(zhì)量指數(shù)”，“良好飲食習(xí)慣→體質(zhì)量指數(shù)”路徑系數(shù)未達到顯著水平而被刪除；其他路徑均達到顯著水平（P<0.05）。

圖1 非酒精性脂肪性肝病患者生活方式關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)化模型圖

與非酒精性脂肪性肝病有直接效應(yīng)的因素有潛在變量不良飲食習(xí)慣、良好飲食習(xí)慣及觀察變量吸煙狀況、體質(zhì)量指數(shù)，直接效應(yīng)值分別為-0.16，0.19，-0.09，-0.45；與是否患非酒精性脂肪性肝病有間接效應(yīng)的因素有潛在變量行為方式，間接效應(yīng)值為0.20，該因素通過“行為方式→體質(zhì)量指數(shù)→是否患非酒精性脂肪性肝病”間接路徑影響非酒精性脂肪性肝病，體質(zhì)量指數(shù)為其中的中介變量。

表2 非酒精性脂肪性肝病患者生活方式關(guān)系模型的適配度指標(biāo)

表3 體質(zhì)量指數(shù)及生活方式對非酒精性脂肪性肝病影響的效應(yīng)分解

3 討論

3.1 體質(zhì)量指數(shù)是非酒精性脂肪性肝病的直接影響因素 在本研究中，非酒精性脂肪性肝病患者體質(zhì)量指數(shù)均數(shù)達到超重標(biāo)準(zhǔn)（24≤體質(zhì)量指數(shù)＜28），且超重和肥胖（體質(zhì)量指數(shù)≥24）者占66.3%，高于正常人群20.7%，與許茂濤等[5]的研究結(jié)果一致。所構(gòu)建的模型中，體質(zhì)量指數(shù)與非酒精性脂肪性肝病存在直接效應(yīng)，達到中度相關(guān)，兩者存在因果關(guān)系。辛永寧等所做的非酒精性脂肪性肝病患者危險因素多因素Logistic回歸中體質(zhì)量指數(shù)的OR=2.094[6]，與本研究結(jié)果一致。

體質(zhì)量指數(shù)與非酒精性脂肪性肝病關(guān)系密切，肥胖是非酒精性脂肪性肝病最常見的危險因素[7]，研究表明，非酒精性脂肪性肝病患者中肥胖者占80%，體質(zhì)量指數(shù) 正常且沒有代謝危險因素者只有16%[8-9]。肥胖導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝病的機理為：肥胖本質(zhì)為體內(nèi)脂肪組織過多，脂肪組織含量的增加導(dǎo)致脂肪分解代謝的功能增強，體內(nèi)的游離脂肪酸增加，并隨著血液流向肝臟，在肝臟中合成脂肪，形成脂肪肝[10]。

綜上所述，體質(zhì)量指數(shù)直接影響非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病，降低體質(zhì)量指數(shù)在控制非酒精性脂肪性肝病中起著重要作用。

3.2 行為方式通過體質(zhì)量指數(shù)的中介作用間接影響非酒精性脂肪性肝病 本研究中，行為方式反映調(diào)查對象的日常機體活動情況。所構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型中，行為方式與體質(zhì)量指數(shù)之間存在直接效應(yīng)，效應(yīng)指數(shù)為-0.45，但與非酒精性脂肪性肝病之間的直接路徑未達到顯著而被刪除，行為方式通過體質(zhì)量指數(shù)的中介作用間接影響非酒精性脂肪性肝病，即體質(zhì)量指數(shù)是行為方式與非酒精性脂肪性肝病之間的中介變量。

改善行為方式以增加機體活動量是否可直接作用于非酒精性脂肪性肝病的問題目前的研究結(jié)論不一。Farrell、Vuppalanchi等認為，需要有一定程度的體質(zhì)量下降才能達到改善非酒精性脂肪性肝病的目的[16-17]，Andersen等也認為只有體質(zhì)量減輕10%，轉(zhuǎn)氨酶和肝臟脂肪變性、纖維化才能得以改善[18]。然而，Hallsworth、Lee等的研究結(jié)果顯示，即使在體質(zhì)量無任何改變的情況下，抗阻力運動、有氧運動也可使肝臟脂肪變性及相關(guān)指標(biāo)得以改善：Hallsworth等給予習(xí)慣久坐的非酒精性脂肪性肝病患者為期8周的抗阻力運動，雖然患者的體質(zhì)量沒有變化，但是其肝臟脂肪含量、胰島素抵抗、血糖均有改善[19]；Lee等將45例青少年男性隨機分成3組，除對照組（不運動）外，其他兩組分別給予3個月的有氧運動和抗阻力運動，結(jié)果顯示，有氧運動組雖然體質(zhì)量指數(shù)無明顯變化,但是總脂肪、肝內(nèi)脂肪含量比對照組降低[20]，與本研究結(jié)果不一致。

改善行為方式增加機體活動量能有效改善人體脂質(zhì)代謝，消耗體內(nèi)游離脂肪酸，減少脂肪堆積，從而達到控制體質(zhì)量的目的，即行為方式直接影響體質(zhì)量指數(shù)；但是模型不支持行為方式直接影響非酒精性脂肪性肝病的結(jié)論，其中原因值得進一步探討。

3.3 飲食習(xí)慣是非酒精性脂肪性肝病的直接影響因素 本研究所構(gòu)建的模型中，不良飲食習(xí)慣和良好飲食習(xí)慣與非酒精性脂肪性肝病之間存在直接效應(yīng)，但是與體質(zhì)量指數(shù)之間的直接路徑卻未達到顯著水平而被刪除。

Fan等認為健康的飲食結(jié)構(gòu)對于非酒精性脂肪性肝病患者而言，效果不僅是減輕體質(zhì)量[21]，本研究結(jié)果中，不良飲食習(xí)慣和良好飲食習(xí)慣與非酒精性脂肪性肝病之間存在直接效應(yīng)驗證了這一觀點。原因解釋為飲食中某些營養(yǎng)物質(zhì)可直接導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生，而一些營養(yǎng)物質(zhì)則對脂肪肝有預(yù)防和控制效果，如甜食中所添加的甜味劑果糖，動物油中所含的飽和脂肪酸、膽固醇等可增加肝臟脂肪沉淀導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生；而蔬菜、水果中所含的纖維素能夠促進胃腸道排泄，對調(diào)節(jié)血脂、血糖有一定幫助，維生素C對肝中的酶系統(tǒng)起保護作用，能夠促進新陳代謝和生物轉(zhuǎn)化，對肝功能有直接保護作用[21-23]，家禽/家畜肉類、魚、牛奶中富含蛋白質(zhì)，飲食中提供豐富的蛋白質(zhì)可使肝臟合成蛋白質(zhì)的功能增強，以補充肝及身體新陳代謝所需要的酶和結(jié)構(gòu)蛋白[23]，對肝臟有重要保護作用，酸奶中所含的益生菌對非酒精性脂肪性肝病也有治療效果，可降低患者的轉(zhuǎn)氨酶水平[24]。另外，吃宵夜也可直接導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生：夜間迷走神經(jīng)興奮，吃宵夜可促進胰島素分泌，增加脂肪合成及肝臟脂肪沉淀[25]。

研究表明，飲食中控制熱量攝入可達到減輕體質(zhì)量的目的[26-27]，即飲食可直接影響體質(zhì)量指數(shù)，但是本研究結(jié)果沒有驗證上述結(jié)論，可能由問卷中涉及高熱量食物的項目不多所致。

飲食習(xí)慣可直接影響非酒精性脂肪性肝病，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改變不良飲食習(xí)慣對預(yù)防和控制非酒精性脂肪性肝病有積極意義，醫(yī)護人員對患者進行飲食指導(dǎo)時，不但需注重?zé)崃繑z入與消耗平衡，還可指導(dǎo)其多攝入有益于肝臟的食物，減少攝入可增加肝臟脂肪沉淀的食物，夜間不加餐。

3.4 吸煙是非酒精性脂肪性肝病的直接影響因素模型中吸煙與非酒精性脂肪性肝病發(fā)病存在直接效應(yīng)。Suzuki等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)吸煙與ALT改變的相關(guān)有統(tǒng)計學(xué)意義[11]，Hamabe等從1998年開始對1 560名健康人群進行為期10年的隨訪，至2008年，有266名（17.1%）被診斷為非酒精性脂肪性肝病，在多因素分析中，吸煙為非酒精性脂肪性肝病的危險因素，AOR值為1.91，并認為吸煙是非酒精性脂肪性肝病發(fā)病的獨立危險因素[28]，與本研究結(jié)果一致。吸煙可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，氧化應(yīng)激又是非酒精性脂肪性肝病“二次打擊”的重要因素[29-30]，另外，有研究者認為香煙中所含尼古丁可降低脂聯(lián)素的表達[31]。本研究認為吸煙可直接影響非酒精性脂肪性肝病的發(fā)病，醫(yī)護人員在健康教育工作中應(yīng)重視和加強對非酒精性脂肪性肝病患者的戒煙教育，并指導(dǎo)戒煙。

4 結(jié)論

非酒精性脂肪性肝病受體質(zhì)量指數(shù)、飲食習(xí)慣及吸煙狀況的直接影響，行為方式通過體質(zhì)量指數(shù)的中介作用間接影響非酒精性脂肪性肝病，體質(zhì)量指數(shù)是其中的中介變量，提示可采取以下措施預(yù)防和控制非酒精性脂肪性肝病：經(jīng)由改變行為方式控制體重，調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，戒煙。

[致謝]衷心感謝暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計學(xué)教研室主任林漢生副教授對本研究的統(tǒng)計學(xué)指導(dǎo)。

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Structural Equation Model of Factors Related to Lifestyle for Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Guangzhou

LAI Xiu-hua1,LIN Miao-xia2,LI Ze-kai1
（1.Dept.of Nursing，School of Medicine of Jinan University,Guangzhou 510632,China；2.Physical Examination Center,the Third Affiliated Hospital,SunYat-sen University,Guangzhou 510630,China)

ObjectiveTo develop a model of factors related to lifestyle for patients with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD)in Guangzhou, and provide theoretical basis for medical care interventions.MethodsA total of 205 patients with NAFLD and a general population of 231 having physical examinations in two general hospitals in Guangzhou were recruited by convenient sampling,and were investigated by a self-designed questionnaire on lifestyle then structural equation model of factors related to lifestyle for patients with NAFLD was built.ResultsThe model fitted well.As the model indicted,the factors exerting direct effects on the NAFLD included body mass index(BMI),poor dietary habit,good dietary habit and smoking and the effect values were-0.45,-0.16,0.19,-0.09 respectively.Indirect effect between behavioral pattern and the NAFLD existed,and the BMI was the mediator between them.ConclusionBMI, dietary habit and smoking exert influence on NAFLD directly and behavioral pattern impact NAFLD indirectly under the effect of mediating by BMI.It is necessary to control weight by changing behavioral pattern, adjust the diet structure and quit smoke in order to control the NAFLD.

nonalcoholic fatty liver disease;lifestyle;structural equation model

R473.57

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.11.007

2014-10-20

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究課題資助項目（A2012327）

賴秀華（1987-），女，江西贛州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

李澤楷（1966-），女，廣東汕頭人，博士，教授，碩士研究生導(dǎo)師。

方玉桂]