不同麻醉方式下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者血清C反應(yīng)蛋白水平及術(shù)后早期認知功能的變化

劉沁爽戚小航孫東輝1

(秦皇島市第一醫(yī)院麻醉科，河北秦皇島066000)

關(guān)鍵詞〔〕全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；C反應(yīng)蛋白；麻醉；認知障礙

中圖分類號〔〕R614.2；R614.3〔

1婦幼保健院麻醉科

第一作者：劉沁爽(1976-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉研究。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科大手術(shù)，刺激較大，常伴有全身炎癥反應(yīng)，易發(fā)生術(shù)后認知功能障礙(POCD)〔1〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種炎癥標(biāo)志物。衰老伴有慢性低度炎癥時CRP可增加2～4倍〔2〕。研究〔3〕表明CRP與認知功能關(guān)系密切。術(shù)后血清CRP水平升高是否能預(yù)測POCD的發(fā)生有待證實。本研究旨在探討不同麻醉方式下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者血清CRP水平及術(shù)后早期認知功能的變化。

1資料與方法

1.1臨床資料擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者24例，男17例，女7例，年齡(70.1±4.3)歲。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。均無急性感染、慢性炎癥，無合并免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤，排除簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)評分<24 分者、患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病及服用相關(guān)藥物者、有嚴(yán)重視力或聽力障礙、文盲以及無法完成認知功能測試者。隨機分為全麻組(G組，13例)和硬膜外麻醉組(E組，11例)。根據(jù)術(shù)后第1天是否發(fā)生POCD分為POCD組和非POCD組。

1.2麻醉方法G組采用快速誘導(dǎo)氣管插管全麻，以異氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉、維庫溴銨維持肌松。E組取L2～3棘間隙做硬膜外阻滯麻醉，將患者感覺平面控制在T10以下，術(shù)中不用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。兩組術(shù)后均采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3POCD判定方法術(shù)前1 d及術(shù)后第1天應(yīng)用MMSE量表〔4〕行認知功能測驗。術(shù)后MMSE評分較術(shù)前降低≥2分者判定為POCD〔5〕。

1.4血清CRP水平的檢測分別于患者麻醉開始前、術(shù)后即刻、術(shù)后24、48 h采集外周靜脈血3 ml。分離血清，采用免疫比濁法測定CRP。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0軟件行t、χ2檢驗。

2結(jié)果

G、E組手術(shù)前后不同時點血清CRP水平相比無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。G組術(shù)后有4例、E組有3例發(fā)生POCD，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。G、E組術(shù)后24 h MMSE評分為(25.27±2.90)分、(25.08±3.28)分，較術(shù)前(26.85±1.72)分、(26.82±1.99)分有所降低，但無明顯差異(均P>0.05)。術(shù)后48 h POCD組血清CRP水平較非POCD組有顯著升高(P<0.05)。見表1，表2。

表1　POCD組與非POCD組手術(shù)前后血清CRP

與麻醉前比較：1)P<0.01；與非POCD組比較：2)P<0.05；下表同

表2　G、E組患者手術(shù)前后血清CRP水平比較

3討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)面大、暴露廣泛、出血多。術(shù)中填充骨水泥時或內(nèi)固定物放置時會使髓內(nèi)壓急劇上升，使得骨髓、空氣、脂肪等進入靜脈形成栓子，損害膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，出現(xiàn)大腦功能受損。腦內(nèi)脂肪微栓子可導(dǎo)致整形手術(shù)和體外循環(huán)POCD已經(jīng)通過動物實驗得到證實〔6〕。加之老年人的腦平均重量降低，精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，麻醉手術(shù)等因素刺激有可能誘發(fā)或加重老年患者神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變。因此，老年人行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易發(fā)生POCD。且老年人是存在長期POCD的高危人群，患有POCD的老年人術(shù)后第1年的病死率增加。

CRP為肝臟合成的急性期蛋白〔7〕，在炎癥反應(yīng)和組織創(chuàng)傷時大量合成，動態(tài)監(jiān)測其水平可在一定程度上反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度。有學(xué)者〔8〕認為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨與骨髓的創(chuàng)傷較大，誘導(dǎo)了較高水平的CRP。本研究結(jié)果提示兩種麻醉方式都不能完全抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。有研究〔9〕表明CRP水平變化只與組織損傷的程度和部位有關(guān)，與麻醉方式、手術(shù)時間、出血量等無關(guān)。

動物實驗〔10〕證實，老年大鼠發(fā)生POCD的原因在于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦組織炎癥反應(yīng)。創(chuàng)傷大的手術(shù)可能會導(dǎo)致腦內(nèi)更為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，并因此在更大程度上損害認知功能。中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度炎癥反應(yīng)可從多方面影響大腦功能導(dǎo)致POCD〔11〕。Gunstad等〔12〕發(fā)現(xiàn)CRP 同認知功能有顯著的依賴關(guān)系，包括注意力等精神性功能、執(zhí)行功能、記憶力以及視覺空間能力。還有研究〔13〕發(fā)現(xiàn)高水平CRP與各種原因癡呆的發(fā)生有關(guān)，特別是在女性患者中，故認為術(shù)后CRP水平的增高在POCD發(fā)生中有重要作用。因此糾正細胞因子平衡，減輕老年患者圍術(shù)期炎性反應(yīng)，有利于減少POCD的發(fā)生〔14〕。

有研究〔15〕認為，老年患者在全麻后的認知功能變化只發(fā)生在術(shù)后第1天。本研究結(jié)果顯示POCD的發(fā)生與麻醉方式無關(guān)。研究〔8〕顯示，血清CRP水平一般在術(shù)后48 h達到高峰。本研究提示血清CRP水平與老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生有一定關(guān)系。綜上，老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血清CRP水平有所增高，且POCD有一定的發(fā)生率，但與麻醉方法無關(guān)。術(shù)后血清CRP水平升高提示過度炎癥反應(yīng)，與早期POCD的發(fā)生可能有關(guān)。

4參考文獻

1陳鵬，谷萬里，李冬青，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認知障礙3例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012；32(11)：4787-8.

2俞卓偉，保志軍，馬永興.促炎/抗炎細胞因子與衰老、認知障礙的關(guān)系及其干預(yù)作用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011；31(6)：2129-31.

3向濤，雷華娟.老年患者C-反應(yīng)蛋白與術(shù)后認知障礙關(guān)系的探討〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2010；27(2)：259-61.

4張明園.精神科評定量表手冊〔M〕.第2版.長沙：湖南科技出版社，1998：184-5.

5Matta BF，Lam AM.The rate of blood withdrawal affects the accuracy of jugular venous bulb：oxygen saturation measurements〔J〕.Anesthesiology，1997；86(4)：806-8.

6Byrick RJ，Kay JC，Mazer CD，etal.Dynamic characteristics of cerebral lipid microemboli：videomicroscopy studies in rats〔J〕.Anesth Analg，2003；97(6)：1789-94.

7何維.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：140.

8White J，Kelly M，Dunsmuir R.C-reactive protein level after total hip and total knee replacement〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1998；80(5)：909-11.

9陳國強，于方，劉宏，等.C-反應(yīng)蛋白水平的變化及其在監(jiān)測骨科術(shù)后感染中的臨床意義〔J〕.鐵道醫(yī)學(xué)，1999；27(2)：74-6.

10Rosczyk HA，Sparkman NL，Johnson RW.Neuroinflammation and cognitive function in aged mice following minor surgery〔J〕.Exp Gerontol，2008；43(9)：840-6.

11安一凡，周明.圍術(shù)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)與老年患者術(shù)后認知功能障礙〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2009；32(11)：1027-9.

12Gunstad J，Bausserman L，Paul RH，etal.C-reactive protein，but not homocysteine，is related to cognitive dysfunction in older adults with cardiovascular disease〔J〕.J Clin Neurosci，2006；13(5)：540-6.

13Kravitz BA，Corrada MM，Kawas CH.Elevated C-reactive protein levels are associated with prevalent dementia in the oldest-old〔J〕.Alzheimers Dement，2009；5(4)：318-23.

14林柏松，張秀和，楊斌，等.烏司他丁對老年二尖瓣機械瓣置換患者術(shù)后早期認知功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010；30(9)：2574-6.

15陳曉光，王俊科，王淑月.地氟醚與七氟烷麻醉對老年病人術(shù)后認知功能的影響〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2002；22(4)：211-3.

〔2013-10-25修回〕

(編輯趙慧玲/張慧)