氯沙坦聯(lián)合硝苯地平對老年高血壓合并糖尿病患者血壓及尿微量蛋白的影響

黃偉軍馮炎鋒呂偉垣

(江門市人民醫(yī)院急診科，廣東江門529000)

關(guān)鍵詞〔〕高血壓；糖尿??；氯沙坦；硝苯地平

中圖分類號〔〕R544〔

第一作者：黃偉軍(1977-)，男，主治醫(yī)師，主要從事急診臨床醫(yī)學(xué)研究。

高血壓合并糖尿病患者多存在不同程度的腎性高血壓，降壓尤為困難。隨著高血壓合并糖尿病病程的發(fā)展，腎臟損傷的程度逐漸增加。微量蛋白尿是糖尿病腎病、高血壓腎病等影響腎臟的早期征象，及時干預(yù)降低尿微量蛋白含量有助于改善高血壓合并糖尿病患者預(yù)后〔1,2〕。本研究探討氯沙坦聯(lián)合硝苯地平治療對老年高血壓合并糖尿病患者血壓及尿微量蛋白的影響。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2011年9月至2013年9月來我院治療的124例老年高血壓合并糖尿病患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組各62例。均符合1999年WHO/ISH高血壓定義與分類標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除嚴(yán)重肝腎功能不全、雙側(cè)腎動脈狹窄、擴(kuò)張性心肌病、急性冠脈綜合征等。觀察組男36例，女26例，年齡60～78〔平均(65.4±4.5)〕歲；對照組男32例，女30例，年齡63 ～76〔平均(64.4±7.5)〕歲。兩組患者性別、年齡、病程、血壓、血糖、24 h尿微量蛋白、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等情況均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組采用單純氯沙坦50 mg，1次/d，晨7點(diǎn)服藥，同時給予降糖藥或皮下注射胰島素，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予硝苯地平控釋片30 mg，兩組療程均為10 w。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法(1)血壓：患者治療前及治療后進(jìn)行血壓測定，首次測量血壓同時測量雙上臂血壓，取血壓值較高一側(cè)作為測量結(jié)果；患者測試前30 min禁止運(yùn)動及煙酒，用水銀柱血壓計(jì)袖帶法測上肢坐位血壓，2次/w，每次連續(xù)測血壓3次，間隔30 s/次，取其平均值。(2)尿微量蛋白：治療前及療程結(jié)束后采集尿液，采用酶聯(lián)免疫法測尿微量白蛋白，嚴(yán)格按照使用說明書進(jìn)行操作。尿常規(guī)蛋白定性陽性，30 mg<24 h尿微量蛋白<300 mg定義為微量蛋白尿。

1.4療效判斷〔3〕血壓達(dá)標(biāo)的目標(biāo)值為<140/90 mmHg，老年收縮期高血壓降壓目標(biāo)水平為收縮壓140～150 mmHg，舒張壓<90 mmHg。顯效：舒張壓下降≥10 mmHg，且降至正常90 mmHg或收縮壓≥20 mmHg；有效：舒張壓下降<10 mmHg，但已降至正常范圍，或舒張壓下降10～19 mmHg，或收縮壓下降≥30 mmHg；無效：血壓下降未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0軟件，率的比較用χ2檢驗(yàn)或χ2校正檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者療效比較觀察組顯效率為69.35%(43例)，有效率為25.81%(16例)，總有效率為95.16%，無效率4.84%(3例)；對照組顯效率為43.55%(27例)，有效率為37.10%(23例)，無效率19.35%(12例)，總有效率為80.65%，兩組間比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后血壓、尿微量蛋白水平比較兩組患者經(jīng)過10 w治療后，血壓及尿微量蛋白均較治療前降低(P<0.05)；觀察組尿微量蛋白降低程度較對照組顯著性差異(P<0.05)，血壓降低程度明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者不良反應(yīng)比較兩組患者均無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，觀察組有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組有5例，主要為頭疼、面部潮紅、腳踝水腫等，兩組比較無顯著性差異(χ2=0.133 6，P=0.714 7)。

表1兩組患者治療前后血壓、尿微量蛋白水平比較

組別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)尿微量蛋白(mg/L)對照組 治療前169.31±1.3496.56±3.2446.01±6.26 治療后149.86±7.241)86.14±4.171)30.27±6.651)觀察組 治療前169.92±2.2396.78±4.2645.76±8.21 治療后130.21±5.451)2)78.96±4.251)2)21.45±7.321)2)

與治療前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3討論

高血壓與糖尿病互為危險因素，糖尿病和高血壓均可加速心血管和腎臟疾病的惡化，相互影響病情，導(dǎo)致腦、心、腎等多器官嚴(yán)重并發(fā)癥，高血壓合并糖尿病更增加風(fēng)險，尤其是老年患者。對于高血壓合并糖尿病的老年患者，心肌梗死、腦血管意外等嚴(yán)重事件的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于無高血壓的老年糖尿病患者或無糖尿病的老年高血壓患者，神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等并發(fā)癥的發(fā)生率也遠(yuǎn)大于無高血壓的老年糖尿病患者，并且程度更嚴(yán)重。研究表明〔4〕，高血壓和糖尿病是導(dǎo)致終末期腎病的獨(dú)立因素。對于老年高血壓合并糖尿病患者，需進(jìn)行有效降壓，對于預(yù)防和延緩腎臟損傷具有重要意義。由于糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程是慢性的，早期腎損傷具有可逆性，因此，在有效降壓過程中聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降壓藥物，對于延長降壓時間、增加降壓效果，延緩腎臟損傷有積極意義。

高血壓、糖尿病患者腎損傷在臨床常見，腎病的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)多以尿蛋白定性、血肌酐和尿素氮為主，這些靶標(biāo)對于早期檢測腎損傷意義不大。高血壓合并糖尿病患者腎功能損害往往早于血肌酐以及大量蛋白尿出現(xiàn)，尿微量蛋白是反映患者腎功能損傷的早期指標(biāo)之一〔4〕。血清白蛋白可由腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收、腎小球出現(xiàn)病變時白蛋白濾出量增加，超過腎小管重吸收功能，從尿排出，形成尿白蛋白。高血壓、糖尿病、高血脂等均可導(dǎo)致微量蛋白尿，積極治療微量蛋白尿可降低心血管疾病的危險因素。糖尿病的早期損傷主要是腎細(xì)胞溶酶體酶降解白蛋白功能降低，當(dāng)腎小球損傷增加時，濾膜孔徑變大，導(dǎo)致尿中白蛋白增加。

氯沙坦是血管緊張素(Ang)Ⅱ受體(AT)1 拮抗劑， 能夠選擇性阻斷Ang Ⅱ與 AT1受體結(jié)合，進(jìn)而阻斷高血壓及其并發(fā)癥；另一方面，氯沙坦通過阻斷Ang Ⅱ受體，改善腎小球基膜通透性，增加腎小管重吸收，降低腎小球內(nèi)高壓，減少尿微量蛋白含量，能夠有效延緩糖尿病腎病中腎臟病變過程，阻止腎功進(jìn)一步惡化；但氯沙坦起效慢，作用較溫和，單獨(dú)使用在短時間內(nèi)控制血壓與尿蛋白有困難〔5〕。硝苯地平是長效二氫吡啶類鈣離子阻滯劑，可通過降低血管細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度，擴(kuò)張血管，降低血壓；另外，可松弛腎小動脈，緩解高血壓對腎臟的損害〔6〕。有研究表明〔7〕，氯沙坦連用硝苯地平可有效控制血壓，降低尿蛋白、血肌酐、血尿酸等，可有效保護(hù)腎臟。

腎臟損害是高血壓與糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，檢測尿微量白蛋白對高血壓與糖尿病患者早期腎損害具有重要意義，以便早發(fā)現(xiàn)腎損害，及時干預(yù)治療，以延緩并發(fā)癥，或是逆轉(zhuǎn)早期腎臟病理損傷。綜上所述，兩藥連用可通過不同途徑降低患者尿微量蛋白，有效控制血壓，比單用氯沙坦療效好，在保護(hù)腎功及降壓方面有協(xié)同作用。

4參考文獻(xiàn)

1Jarad G,Cunningham J,Shaw AS,etal.Proteinuria precedes podocyte abnormalities in Lambz-/-mice,implicating the glomerular basement membrane as an albumin bamier〔J〕.J Chin Invert,2006;116(8):2272-5.

2Ibsen H,Wachtell K,Olsen MH,etal.Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy:the LIEF study〔J〕.Kidney Int,2004;66(92):S56-8.

3中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(200年修訂版)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:271.

4齊若梅,陳仁涉.尿微量白蛋白的檢測及其臨床意義〔J〕.中華中西醫(yī)雜志,2004;5(13):1227-8.

5朱震豪,鐘東塔,鄭偉達(dá),等.氯沙坦對原發(fā)性高血壓合并高尿酸血癥的干預(yù)作用〔J〕.中華高血壓雜志,2006;14(12):1015-6.

6Lastra G,Manrigue C,Mc Farlane SI,etal.Cardiometabolic syndrome and chronic kidney disease〔J〕.Curt Diab Rep,2006;6(3):207-12.

7崔秀玲,奚悅,馬躍,等.硝苯地平控釋片聯(lián)合纈沙坦治療老年2型糖尿病腎病合并高血壓的臨床觀察〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué),2012;15(21):2439-41.

〔2013-11-13修回〕

(編輯袁左鳴)