股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)小腿軟組織缺損的臨床療效
董愛(ài)國(guó)
(安丘市人民醫(yī)院燒傷整形外科,山東安丘262100)
關(guān)鍵詞〔〕股前外側(cè)皮瓣;游離移植;小腿;軟組織缺損
中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R68〔
第一作者:董愛(ài)國(guó)(1964-),男,副主任醫(yī)師,主要從事燒傷整形外科方面的研究。
臨床上常選擇游離皮瓣并移植修復(fù)的手術(shù)方式治療小腿軟組織缺損(SSTD),療效較好。有報(bào)道稱(chēng)〔1〕,治療SSTD時(shí),皮瓣的選擇十分重要,甚至可直接影響到手術(shù)的成功率。以往修復(fù)SSTD手術(shù)過(guò)程中,常選擇背闊肌皮瓣進(jìn)行,但近年來(lái),有報(bào)道稱(chēng)〔2〕,股前外側(cè)皮瓣(ATF)游離移植對(duì)修復(fù)SSTD患者而言,可能具有更好療效。本文即對(duì)其臨床診治資料進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。
1資料與方法
1.1臨床資料選擇2012年4月至2013年4月在我院治療的SSTD患者90例。男58例,女32例,年齡58~72〔平均(59.7±5.4)〕歲;致傷原因:車(chē)禍傷57例,機(jī)械絞傷12例,墜落傷21例;最小創(chuàng)傷面積9 cm×16 cm,最大13 cm×20 cm,所有患者均有程度各異的骨、肌腱外露;入院時(shí)間5~12 h,平均(7.9±2.2)h。隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各45例。其中觀察組男30例,女15例;年齡58~70〔平均(59.9±2.3)〕歲;致傷原因:車(chē)禍傷30例,機(jī)械絞傷5例,墜落傷10例;最小創(chuàng)傷面積9 cm×15 cm,最大13 cm×19 cm;入院時(shí)間5~10 h,平均(7.2±2.1)h。對(duì)照組男28例,女17例;年齡58~72〔平均(59.8±1.4)〕歲;致傷原因:車(chē)禍傷27例,機(jī)械絞傷7例,墜落傷11例;最小創(chuàng)傷面積9 cm×15 cm,最大15 cm×20 cm;入院時(shí)間7~12 h,平均(7.3±1.5)h。兩組性別和年齡及致傷原因和創(chuàng)傷面積等方面相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本次研究已獲得患者及家屬簽字同意,并由我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
1.2研究方法〔3〕對(duì)照組利用常規(guī)背闊肌皮瓣對(duì)SSTD創(chuàng)面進(jìn)行移植修復(fù)。觀察組選擇ATF游離及移植修復(fù)方案。(1)創(chuàng)面處理:為患者常規(guī)清理受區(qū)創(chuàng)面,主要去除炎性和壞死組織以及死骨等;對(duì)外露骨創(chuàng)面進(jìn)行清理,感染性骨髓窗進(jìn)行適當(dāng)開(kāi)窗;經(jīng)H2O2液及NaCl液沖洗,使用1∶20的碘伏稀釋液行浸泡5 min,而后應(yīng)用大量NaCl液行反復(fù)沖洗;于正常組織中解剖患者脛前、后動(dòng)靜脈或腓腸肌的肌支血管留存?zhèn)溆谩?2)皮瓣移植:手術(shù)前經(jīng)多普勒確定皮支穿出點(diǎn),依照SSTD形狀和大小對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì);確保皮支穿出點(diǎn)處在皮瓣內(nèi)上方;切開(kāi)皮瓣上、外側(cè)緣的皮膚全層至闊筋膜下,縫合固定深筋膜和皮下;朝內(nèi)側(cè)掀起皮瓣,找到皮穿支血管,逆行往近端解剖,將淺層肌束予以分離,行電凝止血操作后切斷,結(jié)扎較大的血管分支。淺層肌束完全分離切斷直到旋股外側(cè)的動(dòng)脈降支之后,分離血管束和基底肌肉,確保血管束不含肌袖;若有兩個(gè)以上穿支,經(jīng)同法對(duì)穿支進(jìn)行分離后貫通穿支間股外側(cè)肌肉。切開(kāi)皮瓣的內(nèi)側(cè)緣從深筋膜下將其掀開(kāi),直至穿支血管,而后切斷并縫扎血管蒂,結(jié)束皮瓣切取;組織瓣放至患者小腿供區(qū)后覆蓋創(chuàng)面,經(jīng)筋膜瓣或者肌瓣對(duì)空腔進(jìn)行填塞處理,于顯微鏡下對(duì)旋股外側(cè)的動(dòng)、靜脈和受區(qū)已解剖完畢的血管行吻合處理。同時(shí)吻合股前外側(cè)的皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng),縫合皮膚后置管引流。(3)供區(qū)處理:縫合供區(qū)的肌肉和皮下組織以及皮膚,該處深筋膜可不予縫合,皮瓣<8.0 cm寬時(shí)可在供區(qū)直接縫合,如皮膚縫合的張力較大,則可適當(dāng)行深筋膜淺層性分離,更利于皮膚縫合。無(wú)法縫合者通過(guò)游離植皮措施對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋。
1.3觀察指標(biāo)隨訪(fǎng)1年,對(duì)比兩組手術(shù)情況及術(shù)后療效情況。其中手術(shù)情況包含手術(shù)時(shí)間;住院時(shí)間;術(shù)中出血量。術(shù)后療效主要觀察皮瓣成活情況;皮瓣感覺(jué);供區(qū)情況。術(shù)后的不良反應(yīng)包含感染;皮膚壞死;創(chuàng)面;骨或者內(nèi)固定物外露。
2結(jié)果
2.1兩組手術(shù)情況對(duì)比見(jiàn)表1。觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比
2.2兩組術(shù)后療效對(duì)比觀察組皮瓣成活者、未吻合神經(jīng)者、供區(qū)閉合者占比與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
2.3兩組不良反應(yīng)對(duì)比觀察組出現(xiàn)感染2例,創(chuàng)面1例;對(duì)照組出現(xiàn)感染3例,創(chuàng)面2例,皮膚壞死及骨或者內(nèi)固定物外露各1例,觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率〔6.67%(3/45)〕低于對(duì)照組〔15.15%(7/45)〕,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.800,P=0.180)。
表2 兩組術(shù)后療效對(duì)比〔 n(%), n=45〕
3討論
臨床上,人體小腿由于受到高能量損傷而引發(fā)程度各異的腓脛骨骨折時(shí),常同時(shí)合并有皮膚軟組織的剝脫和缺損,易導(dǎo)致皮膚壞死,甚至出現(xiàn)大面積創(chuàng)面,嚴(yán)重時(shí)需截肢處理,對(duì)患者身體健康及生命安全均產(chǎn)生極大威脅〔4〕。因此,對(duì)于臨床醫(yī)師而言,SSTD的治療較為棘手,也是創(chuàng)傷外科治療過(guò)程中的一個(gè)難題,具有較大的挑戰(zhàn)。以往有報(bào)道稱(chēng)〔5〕,游離患者自體背闊肌皮瓣并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行移植修復(fù),具有一定療效。但陳綿等〔6〕報(bào)道,ATF亦可用于修復(fù)SSTD,且具有可切取的面積較大、血管蒂較長(zhǎng)、相應(yīng)口徑較粗、變異情況較少以及適應(yīng)證更廣等諸多優(yōu)點(diǎn)。
本研究表明ATF修復(fù)SSTD在手術(shù)情況方面與背闊肌皮瓣的修復(fù)形式基本相同。符合國(guó)外Gao等〔7〕的報(bào)道結(jié)果。究其原因,筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)槠ぐ晷迯?fù)主要針對(duì)患者小腿軟組織受損區(qū)進(jìn)行,ATF修復(fù)方案所需的皮瓣面積與使用背闊肌皮瓣所需面積基本一致,手術(shù)操作亦無(wú)顯著差異,不含十分復(fù)雜的操作,因此促使兩種手術(shù)方案的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量基本保持一致,同時(shí)對(duì)住院時(shí)間亦無(wú)明顯影響〔8〕。此外,本研究還表明兩種修復(fù)方式均可達(dá)到較好的修復(fù)目的。與王玉波等〔9〕的報(bào)道結(jié)果基本類(lèi)似。這可能和如下幾點(diǎn)因素有關(guān):(1)對(duì)于修復(fù)患者SSTD而言,受區(qū)在選取適宜供應(yīng)的血管之時(shí),不僅需確保皮瓣含充足血供,而且不可過(guò)度破壞肢體的原有血運(yùn)。同時(shí),容易導(dǎo)致骨外露的患者小腿部位常有2套基本對(duì)等的可供應(yīng)血管,其口徑類(lèi)似于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支。這使ATF修復(fù)具有較好的供應(yīng)條件〔10〕。(2)ATF血管蒂長(zhǎng),可以使血管更好地遠(yuǎn)離患者小腿創(chuàng)面的端端吻合。(3)ATF在進(jìn)行修復(fù)時(shí),常使用主干血管進(jìn)行供血,因此其血供較為豐富,同時(shí)有著較強(qiáng)的手術(shù)抗感染效果,從而更易使患者小腿修復(fù)區(qū)得到較好的恢復(fù)。Frank等〔11〕報(bào)道,利用ATF修復(fù)SSTD,具有的療效甚至優(yōu)于經(jīng)背闊肌皮瓣修復(fù)的療效,但本文研究與之有所差異。筆者認(rèn)為導(dǎo)致此種現(xiàn)象的原因可能和本文研究例數(shù)較少有關(guān)。修復(fù)SSTD時(shí),應(yīng)正確評(píng)估創(chuàng)面的損傷程度,實(shí)施徹底清創(chuàng)并選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),通常是確保皮瓣成活的重要基礎(chǔ)及前提。因此,若患者小腿發(fā)生大面積創(chuàng)傷,并非所有的創(chuàng)面均以皮瓣覆蓋,而需重點(diǎn)覆蓋骨、肌腱以及內(nèi)固定物等發(fā)生外露的類(lèi)似深部組織,而邊緣肉芽型創(chuàng)面則通過(guò)簡(jiǎn)單植皮即可解決,掌握此知識(shí),則可進(jìn)一步降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn),使患者獲得更好的預(yù)后。此外,Tandon等〔12〕亦有類(lèi)似報(bào)道。
綜上所述,經(jīng)ATF游離移植對(duì)患者SSTD進(jìn)行修復(fù)的臨床療效較為顯著,可較好地促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合,值得在臨床推薦應(yīng)用。
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〔2013-08-10修回〕
(編輯袁左鳴)