李文江

（泰興市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225400）

抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)對計劃性剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期用藥的邊際效應(yīng)

李文江

（泰興市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰興 225400）

目的：分析抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)對計劃性剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期用藥的邊際效應(yīng)。方法：在抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)前后選取計劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)各100例，對比分析患者人均藥品總費用、非抗菌藥物的使用量、合理性等。結(jié)果：抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)前后，計劃性剖宮產(chǎn)患者人均藥品總費用分別為1 183.43元、1 279.23元，增加8.10%。其中貴重、非抗菌藥物類藥品人均費用分別為294.46元、982.81元，增長233.77%；使用總例次分別為236例次、863例次，增長265.68%。結(jié)論：抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)，對計劃性剖宮產(chǎn)患者人均藥品總費用影響較小，但貴重、非抗菌藥物類藥品人均費用、使用總例次顯著增加，邊際效應(yīng)遞增。

計劃性剖宮產(chǎn)；抗菌藥物；干預(yù)；邊際效應(yīng)；圍手術(shù)期

目前，綜合性醫(yī)院抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重，感染性疾病發(fā)病率、死亡率持續(xù)升高[1]。衛(wèi)生部自2011年4月份啟動全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，我院按照衛(wèi)生部部署，開展了以抗菌藥物為主的用藥評價、干預(yù)工作。經(jīng)過持續(xù)三年干預(yù)，我院抗菌藥物應(yīng)用合理性顯著提高，但干預(yù)措施產(chǎn)生了哪些邊際效應(yīng)[2]，值得醫(yī)院管理者進行深入研究。計劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)涉及母子兩代安全，被列入用藥管控的重點病種。筆者以計劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)為例，分析抗菌藥物干預(yù)的邊際效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 抗菌藥物干預(yù)方法

干預(yù)依據(jù)：抗菌藥物說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《婦產(chǎn)科抗生素使用指南》[4]、《計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑》[5]、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[6]、《硬膜外麻醉臨床路徑》[7]，以及衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治活動相關(guān)要求。

干預(yù)組織：臨床藥學(xué)專家、醫(yī)療管理專家及臨床醫(yī)學(xué)專家成立的“醫(yī)院合理用藥評價小組”。

干預(yù)措施：每月選取200份手術(shù)病例，回顧性評價抗菌藥物的選擇是否適當，劑量與療程是否合理，溶媒選用是否適當，靜脈給藥濃度（溶媒用量）是否適當，聯(lián)合用藥與配伍是否合理等。評價報告以書面告知相應(yīng)臨床科室，臨床科室集體討論后以書面形式反饋至“醫(yī)院合理用藥評價小組”。 “醫(yī)院合理用藥評價小組”復(fù)審后認定的不合理用藥，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)通報，并落實經(jīng)濟處罰。每年通報達到3次的醫(yī)師，暫停1個月處方權(quán)，給予待崗處理。

培訓(xùn)與考核：每季度一次抗菌藥物培訓(xùn)，每年一次抗菌藥物臨床使用技能書面考核。

1.2 計劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)病例選取方法

抽取2011年1 – 3月（干預(yù)前）計劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)100例，2014年1 – 3月（干預(yù)后）計劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)100例。

1.3 邊際效應(yīng)分析

分析抗菌藥物干預(yù)前后計劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)患者人均藥品總費用，抗菌藥物人均費用，貴重、非抗菌藥物類藥品人均費用及應(yīng)用合理性等。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物干預(yù)效果

干預(yù)后，抗菌藥物人均費用、人均費用比例分別下降66.66%、51.95%（見表1），且抗菌藥物不合理總例次降低了66.14%。

表1 干預(yù)前后計劃性剖宮產(chǎn)患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況Tab 1 The utilization of antibacterials in perioperative planned cesarean section patients before and after intervention

2.2 抗菌藥物干預(yù)對計劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)基礎(chǔ)用藥的影響

計劃性剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期基礎(chǔ)用藥包括鎮(zhèn)靜藥（地西泮、苯巴比妥、咪達唑侖），抗膽堿藥（阿托品、東莨菪堿），局麻藥（利多卡因、羅哌卡因、丁卡因），鎮(zhèn)痛藥（芬太尼、嗎啡），激素（地塞米松），血管活性藥物（腎上腺素、多巴胺），擴充血容量類電解質(zhì)（0.9%氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液、乳酸林格氏液），縮宮藥物（縮宮素），其他對癥處理藥品（西咪替?。┑取?/p>

干預(yù)前后，上述基礎(chǔ)用藥在人均用藥品種、劑量、總量、人均費用方面均無顯著增減。

2.3 抗菌藥物干預(yù)對貴重、非抗菌藥物類藥品人均費用的影響

干預(yù)后，貴重、非抗菌藥物類藥品（不包括抗菌藥物，同類藥品中價格相對較高，可能存在臨床促銷行為的藥品）的人均費用、人均費用比例分別增加233.77%、208.80%。詳見表2。

2.4 抗菌藥物干預(yù)對貴重、非抗菌藥物類藥品合理性的影響

干預(yù)前100例患者中，貴重、非抗菌藥物類藥品主要為阿扎司瓊、羥乙基淀粉、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、托烷司瓊、地佐辛，人均2.28例次，其中違反禁忌證33例次、超適應(yīng)證68例次。詳見表3。

表2 干預(yù)前后貴重、非抗菌藥物類藥品的費用情況Tab 2 The cost of expensive, non-antibacterial drugs before and after intervention

表3 2011年貴重、非抗菌藥物類藥品合理性情況Tab 3 The rationality of expensive, non-antibacterial drugs in 2011

干預(yù)后100例患者中，貴重、非抗菌藥物類藥品主要為鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、托烷司瓊、地佐辛、四磨湯、阿扎司瓊、新生化顆粒、噴他佐辛、羥乙基淀粉、酮咯酸氨丁三醇、葆宮止血顆粒、果糖、銀杏葉片及納美芬，人均8.63例次，其中違反禁忌證169例次，超適應(yīng)證263例次。詳見表4。

表4 2014年貴重、非抗菌藥物類藥品合理性情況Tab 4 The rationality of expensive, non-antibacterial drugs in 2014

貴重鎮(zhèn)痛藥如地佐辛、噴他佐辛、酮咯酸氨丁三醇，干預(yù)前僅21例次，干預(yù)后達到171例次，增長幅度714.29%。

干預(yù)前5-HT3受體拮抗劑類止吐藥100例次（阿扎司瓊67例次、托烷司瓊33例次），干預(yù)后204例次（托烷司瓊108例次、阿扎司瓊96例次），增加幅度104.00%。

貴重電解質(zhì)如轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，干預(yù)前使用55例次，干預(yù)后使用328例次，增長496.36%。

干預(yù)前無使用中成藥病例，干預(yù)后使用129例次，邊際效應(yīng)遞增。本組病例使用的中成藥包括四磨湯口服液、新生化顆粒、銀杏葉片。

本組病例中，干預(yù)前擴充血容量藥（羥乙基淀粉）使用60例次，干預(yù)后使用18例次，減少70.00%。

干預(yù)前后貴重、非抗菌藥物類藥品的合理性比較詳見表5。

表5 干預(yù)前后貴重、非抗菌藥物類藥品的合理性比較Tab 5 The comparison of rationality of expensive, nonantibacterial drugs before and after intervention

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口手術(shù)，預(yù)防性使用抗菌藥物可以顯著降低切口感染發(fā)生率，已經(jīng)成為行業(yè)共識[8]。本研究結(jié)果顯示，2011年抽查的100份手術(shù)病例中抗菌藥物使用139例次，2014年100份病例中抗菌藥物使用255例次，增加83.45%。干預(yù)后抗菌藥物使用例次顯著增加，分析原因是干預(yù)前醫(yī)師一般開具長期醫(yī)囑，干預(yù)后抗菌藥物醫(yī)囑以分次開具為主，使用例次增加反映了醫(yī)師開具抗菌藥物時隨意性有所收斂[9-10]。

目前，尚無指南或臨床路徑推薦阿扎司瓊用于計劃性剖宮產(chǎn)手術(shù)，孕婦與哺乳期婦女均不宜使用，故干預(yù)前后計劃性剖宮產(chǎn)使用皆為不合理用藥。干預(yù)后5-HT3受體拮抗劑類止吐藥增加幅度104.00%，邊際效應(yīng)遞增。

抗菌藥物干預(yù)對傳統(tǒng)價格低廉的電解質(zhì)如0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射液、乳酸林格氏液，在品種、用量、用藥金額上沒有顯著增減。貴重電解質(zhì)如轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，干預(yù)后增長496.36%，邊際效應(yīng)遞增。

羥乙基淀粉用于預(yù)防和治療各種原因造成的低血容量，包括失血性、燒傷性手術(shù)中休克等，以及血栓閉塞性疾患等。該類藥品的常見不良反應(yīng)包括寒戰(zhàn)、過敏性休克、呼吸困難、胸悶、發(fā)熱、過敏樣反應(yīng)、皮疹、腎功能損害等。國外多項研究和薈萃分析結(jié)果提示羥乙基淀粉類藥品與晶體液（羥乙基淀粉130/0.42氯化鈉注射液、乳酸林格氏液）相比，死亡、腎損害風險顯著增加[11]。2013年歐盟建議羥乙基淀粉退市，美國、加拿大等國家藥品管理部門對該類藥品說明書增加了相關(guān)警示信息[11]。CFDA 2005年通報過羥乙基淀粉的腎損害風險，并發(fā)布第60期藥品不良反應(yīng)信息通報[12]，擬修改羥乙基淀粉說明書，提醒醫(yī)務(wù)人員及患者關(guān)注羥乙基淀粉類藥品的腎損傷及死亡風險，伴有腎功能損害、肝功能損害、凝血機制障礙等高危因素患者應(yīng)權(quán)衡利弊后謹慎使用。

抗菌藥物持續(xù)三年干預(yù)后，基礎(chǔ)用藥沒有產(chǎn)生邊際效應(yīng)，而貴重、非抗菌藥物類藥品邊際遞增效應(yīng)顯著。其可能原因是：醫(yī)院抗菌藥物干預(yù)（通報、經(jīng)濟處罰）力度大，抗菌藥物濫用現(xiàn)象得到了有效遏制；也許存在利益因素，醫(yī)師將觀注點轉(zhuǎn)移到抗菌藥物以外的藥品。羥乙基淀粉干預(yù)后用量顯著減少，一方面可能是經(jīng)銷商促銷力度不足，一方面可能是醫(yī)師對其腎損害、死亡風險認識提高所致。

由于避免出現(xiàn)負面邊際效應(yīng)的影響因素較多，需要采用信息化手段，如開發(fā)相應(yīng)的合理用藥監(jiān)測軟件，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度和指標[13]，更要打擊違法促銷行為，理順醫(yī)療服務(wù)價值，切實提高臨床醫(yī)生的陽光收入，營造出合理用藥的大環(huán)境[14]。

[1] 徐蓉，華剛.產(chǎn)科住院患者抗菌藥物合理使用分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，10（3）：346-348.

[2] 郭繼衛(wèi)，羅旭.邊際效應(yīng)理論在醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展中的思考與實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（6）：422-424.

[3] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知[EB/OL].（2004-08-19）[2015-06-15]. http://www.moh.gov.cn.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組.婦產(chǎn)科抗生素使用指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，46（3）：230-233.

[5] 衛(wèi)生部辦公廳.計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑[S].（2009-06-30）[2015-06-15]. http://www.gov.cn.

[6] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].（2009-03-23）[2015-06-15].http://www.moh.gov.cn.

[7] 江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處.硬膜外麻醉臨床路徑[S].（2011-11-21）[2015-06-15]. http://www.jswst.gov.cn.

[8] 常瑛，張珩，宋艷，等.臨床藥師干預(yù)對剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物使用的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2014，10（4）：469-472.

[9] 孫偉杰，董悅.預(yù)防剖宮產(chǎn)主要并發(fā)癥的8項建議[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（8）：512.

[10] 周瓊潔，李笑天.剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時機仍需循證依據(jù)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（4）：193-194.

[11] 郭震，李欣.關(guān)于羥乙基淀粉體外循環(huán)應(yīng)用安全性的思考[J].中國體外循環(huán)雜志，2013，11（4）：194-195.

[12] 國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心.關(guān)注含羥乙基淀粉類藥品的腎損傷及死亡率增加風險[EB/OL].（2014-03-05）[2015-06-15]. http://www.sda.gov.cn.

[13] 陳集志，王湞，李剛，等.抗菌藥物專項整治對某三甲醫(yī)院特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用的影響與分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，10（5）：291-294.

[14] 李娟，李喜平，張程亮，等.抗菌藥物專項整治對武漢地區(qū)2011年各季度抗菌藥物應(yīng)用的影響[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，10（1）：34-37.

Evaluation of the marginal utility on medication in perioperative planned cesarean section patients with three years of continued antibacterial intervention

LI Wen-jiang
(Department of Anesthesiology, Taixing People's Hospital, Taixing 225400, China)

Objective:To analyze the marginal utility on medication in perioperative planned cesarean section patients with three years of continued antibacterial intervention.Methods:Each 100 planned cesarean section patients were selected before (January to March in 2011) and after (January to March in 2014) three years of continued antibacterial intervention respectively, so as to evaluate the average cost of medicine, usage amount of non-antibacterial and rationality, etc.Results:The average drug cost of planned caesarean patient was 1 183.43 yuan and 1 279.23 yuan before and after the three years of continued antibacterial intervention, respectively. The growth rate was 8.10%. While, the average cost of the expensive and non-antibacterial drugs was 294.46 yuan and 982.81 yuan with the growth rate of 233.77%, and the use frequencies of expensive and non-antibacterial drugs were 236 cases and 863 cases with the growth rate of 265.68% before and after the antibacterial intervention.Conclusion:Three years of continued antibacterial intervention produced little impact on the average cost of the total drugs, but made remarkable impact on the average cost and the total frequency of the use of expensive and non-antibacterial drugs, the marginal utility was increasing.

Planned cesarean section; Antibacterial; Intervention; Marginal utility; Perioperative period

R969.3

A

1672 – 8157(2015)06 – 0380 – 04

2015-07-16

2015-09-28）

李文江，男，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。E-mail：lwj225400@126.com