張宇宸，劉文宣，王 健，呂亞軍，李益炯，張國平*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，河北石家莊050031;2.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，河北石家莊050017)

傷椎椎板植骨結(jié)合短節(jié)段內(nèi)固定治療脊柱胸腰段爆裂骨折的短期隨訪研究

張宇宸1，劉文宣2，王 健1，呂亞軍1，李益炯1，張國平1*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，河北石家莊050031;2.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，河北石家莊050017)

目的評價胸腰椎爆裂骨折后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)+傷椎椎板松質(zhì)型自固化磷酸鈣人工骨植骨的短期治療效果。方法 回顧性分析后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)+傷椎椎板植骨方式治療的26例胸腰椎骨折患者的臨床資料。觀察術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月、15個月時傷椎Cobb角、傷椎前緣高度、術(shù)后疼痛情況的變化。結(jié)果患者均獲隨訪。術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月傷椎Cobb角及傷椎前緣高度均明顯改善，并且術(shù)后疼痛情況明顯緩解(P＜0.01)，但術(shù)后15個月時因內(nèi)固定物已取出，部分患者出現(xiàn)傷椎再次塌陷，并伴隨不同程度的后凸畸形從而再次引發(fā)腰背痛。結(jié)論后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)結(jié)合傷椎椎板融合增加了傷椎后柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)了椎體的高度，加強了傷椎的抗壓能力，但內(nèi)固定取出后部分患者出現(xiàn)傷椎再次塌陷，導(dǎo)致遲發(fā)性胸腰背部疼痛等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性，故臨床應(yīng)考慮多種植骨方式結(jié)合來治療胸腰椎骨折。

脊柱骨折;骨折固定術(shù)，內(nèi);Cobb角

胸腰椎骨折約占脊柱骨折的50%以上。目前臨床上普遍應(yīng)用后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定裝置進行支撐復(fù)位，但近年來臨床隨訪發(fā)現(xiàn)不少病例出現(xiàn)已復(fù)位的椎體高度丟失、再次后凸畸形、術(shù)后患者頑固性腰背痛等情況。本研究對采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)+傷椎椎板松質(zhì)型自固化磷酸鈣人工骨植骨治療的26例胸腰椎爆裂骨折的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月—2013年6月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院接受胸腰椎骨折手術(shù)患者26例，男性14例，女性12例，年齡24～51歲，平均(36.5± 7.2)歲。按Denis分型均屬于重型損傷，即爆裂骨折。損傷節(jié)段:胸11椎體2例，胸12椎體4例，腰1椎體8例，腰2椎體10例，腰3椎體2例。術(shù)前椎體高度丟失＞30%，Cobb角30°～50°。按數(shù)字疼痛評分(numerical rating scale，NRS)，1～3分輕度疼痛2例，4～6分中度疼痛16例，7～9分中度疼痛7例，10分劇痛1例。上述患者CT證實均有椎體后緣骨塊侵占椎管，按Franke1分級均為D級或E級。所有患者入院6 h～10 d后均行經(jīng)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+傷椎椎板植骨術(shù)，隨訪時間6～15個月。行后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定復(fù)位后，傷椎椎板及相鄰椎板去除皮質(zhì)骨后植入松質(zhì)型自固化磷酸鈣人工骨，所有患者均未行椎管擴大減壓。人工骨為上海瑞邦生物材料有限公司生產(chǎn)的自固化磷酸鈣粉未劑型注射劑。

圖1 胸12壓縮骨折術(shù)前X線側(cè)位圖像Figure 1 Lateral X-ray image of T12 compression fracture before operation

圖2 患者術(shù)前胸12椎體CT平掃圖像Figure 2 CT scan image of T12 before operation

圖3 腰1壓縮骨折術(shù)后1周的X線側(cè)位圖像Figure 3 Lateral X-ray image of L1 compression fracture after one week of operation

圖4 腰1壓縮骨折術(shù)后3周的X線側(cè)位圖像Figure 4 Lateral X-ray image of L1 compression fracture after three weeks of operation

圖5 腰1壓縮骨折術(shù)后12個月的X線側(cè)位圖像Figure 5 Lateral X-ray image of L1 compression fracture 12 months after operation

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善常規(guī)實驗室檢查和影像檢查，采用全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，以傷椎為中心取后正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，骨膜下剝離，顯露傷椎和上下椎棘突及椎板小關(guān)節(jié)突，于傷椎上下位椎體按照“人字嵴”定位法經(jīng)椎弓根擰入螺釘，裝棒，撐開(適當(dāng)過牽)，并輔以體位復(fù)位，C形臂X線機監(jiān)視下見傷椎及脊柱復(fù)位滿意。咬骨鉗去除病椎與上下相鄰椎板的皮質(zhì)骨，將松質(zhì)型自固化磷酸鈣人工骨植入上述椎板處。沖洗傷口，放置引流管2根(棘突左右各1根)，逐層縫合傷口手術(shù)操作70～120 min，平均95 min，術(shù)中失血量100～400 mL，平均290 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月及15個月對傷椎Cobb角、傷椎前緣高度、術(shù)后疼痛的變化情況進行觀察評價。所有病例均獲得6～15個月隨訪，平均13.4個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s或M(QR)表示，分別采用單因素方差分析、q檢驗和秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前及術(shù)后傷錐影像學(xué)變化 術(shù)前X線側(cè)位可見病椎壓縮約30%左右，Cobb角在40°以內(nèi)，出現(xiàn)以傷椎為頂點的后突畸形(圖1)，CT平掃圖像可見椎管內(nèi)有骨性突入物(圖2)，術(shù)后1周、3周及12個月時在脊柱側(cè)位X線上可見Cobb角明顯變小，后突畸形消失(圖3～5)。術(shù)后15個月時內(nèi)固定已取出，有2例患者出現(xiàn)傷椎再次塌陷，并再次出現(xiàn)以傷椎為頂點的后突畸形，且Cobb角約25°，根據(jù)病情行腰1椎體成形術(shù)(圖6)。

圖6 腰1壓縮骨折術(shù)后15個月的X線側(cè)位圖像Figure 6 Lateral X-ray image of L1 compression fracture 15months after operation

2.2 術(shù)前及術(shù)后 Cobb角、傷椎體前后緣高度及NRS變化 術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月和15個月時傷椎Cobb角均小于術(shù)前(P＜0.01)，但從術(shù)后3個月開始Cobb角是逐漸增加的，到術(shù)后15個月時已達(dá)檢測時間的最大值，但仍小于術(shù)前(P＜0.01)。傷椎前緣高度比在術(shù)后1周最大，隨著隨訪時間的延長，傷椎前緣高度比逐漸降低，到術(shù)后15個月時傷椎前緣高度比降低最大，但仍沒有達(dá)到術(shù)前水平(P＜0.01)。術(shù)后15個月，內(nèi)固定物已取出，有2例患者出現(xiàn)傷椎再次塌陷而影響Cobb角度，行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneons vertebroplasty，PVP)。術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月、15個月NRS均小于術(shù)前(P＜0.01)，術(shù)后15個月由于2例患者出現(xiàn)傷椎再次塌陷，從而出現(xiàn)再次的腰背痛，行PVP后疼痛癥狀緩解，與術(shù)前、術(shù)后1周、3個月差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，而與6個月、12個月NRS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后Cobb角、傷椎體前后緣高度及NRS變化比較Table 1 Changes of the sagittal Cobb angle，injury fanterior trailing edge height and NRS pain score after operation［±s或M(QR)］

表1 手術(shù)前后Cobb角、傷椎體前后緣高度及NRS變化比較Table 1 Changes of the sagittal Cobb angle，injury fanterior trailing edge height and NRS pain score after operation［±s或M(QR)］

*P＜0.01與術(shù)前比較 #P＜0.01與術(shù)后1周比較 △P＜0.01與術(shù)后3個月比較 ☆P＜0.01與術(shù)后6個月比較 ▲P＜0.01與術(shù)后12個月比較(q檢驗或秩和檢驗)

不同時間 Cobb角(°) 傷椎體前后邊緣高度比(%) NRS(分)術(shù)前 32.50±3.13 50.07±1.53 6.00(2.00)術(shù)后1周 4.29±0.63* 90.99±1.27* 4.00(2.00)*術(shù)后3個月 6.37±0.91*# 88.22±1.08*# 2.00(1.00)*術(shù)后6個月 8.45±0.53*#△ 86.92±1.21*#△ 0.00(0.00)*術(shù)后12個月 15.72±1.14*#△☆ 85.25±1.24*#△☆ 0.00(0.00)*術(shù)后15個月 22.09±2.79*#△☆▲ 67.95±2.01*#△☆▲ 0.00(0.00)*#△F/U＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 838.720 2 434.539 141.633P

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折最顯著的特點是受傷椎體前柱后柱均崩潰，導(dǎo)致椎體前后高度降低，兩側(cè)椎弓根的距離被拉大，椎體后側(cè)骨折塊可發(fā)生移位至椎管從而導(dǎo)致椎管狹窄［1］。臨床多采用手術(shù)治療，其目的均是通過穩(wěn)定脊柱序列及減壓受累椎管恢復(fù)脊柱生理狀態(tài)和神經(jīng)功能［2-3］。后路手術(shù)由于解剖簡單，操作容易，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，而且在內(nèi)固定物產(chǎn)生的軸向牽拉力的作用下，靠韌帶拉伸使椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位，可較好地恢復(fù)傷椎高度，有效降低椎管內(nèi)壓力和糾正畸形。單純應(yīng)用后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定雖然能起到固定及復(fù)位的效果，但手術(shù)過程中會破壞脊柱的穩(wěn)定性，因此容易導(dǎo)致脊柱愈合過程中出現(xiàn)畸形［4］，尤其是當(dāng)內(nèi)固定物取出后，如未行骨性融合，而是單純靠軟組織瘢痕修復(fù)平衡骨性結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定，傷椎很可能出現(xiàn)再次骨折。本研究應(yīng)用椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合椎板間植骨治療胸腰段爆裂骨折，在治療早期能有效達(dá)到三維穩(wěn)定的效果，患者三維空間的角度可以進行調(diào)整并具有穩(wěn)定性［5］。雖然內(nèi)固定可以使脊柱獲得較好的穩(wěn)定性，但持久的穩(wěn)定需要靠穩(wěn)固的骨性融合來維持［6］。按照脊柱的三柱理論，椎板間植骨雖有可靠的融合率，但單純的后柱穩(wěn)定并不能完全承載脊柱前、中柱高度丟失而產(chǎn)生的載荷［7-9］。脊柱前、中柱結(jié)構(gòu)失去完整性，若沒有行植骨融合術(shù)，將導(dǎo)致內(nèi)固定的疲勞斷裂或矯正度的丟失［10］，尤其是在內(nèi)固定取出后，已校正的傷椎高度有可能再次丟失，從而出現(xiàn)后凸畸形［11］。

綜上所述，一期后路內(nèi)固定術(shù)后聯(lián)合傷椎椎板間植骨術(shù)治療胸腰段爆裂骨折，在治療早期能有效復(fù)位骨折椎體，達(dá)到恢復(fù)脊柱序列及減壓椎管的效果，但隨著脊柱負(fù)重的增加，單純的后柱融合結(jié)合后方置入的內(nèi)固定物并不能完全分擔(dān)來自脊柱前、中柱的軸向應(yīng)力，從而可能出現(xiàn)再次畸形。因此，堅強有效的后路內(nèi)固定結(jié)合合適的植骨方式是胸腰段脊椎骨折治療的關(guān)鍵，需根據(jù)患者病情，選擇脊柱不同區(qū)域的多種植骨方式，以提高患者的臨床療效。

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(本文編輯:許卓文)

Short-term therapeutic effect of pedicle screw internal fixation plus inter-lamina bone grafting with calcium phosphate artificial bone and cancellous bone

ZHANG Yu-chen1，LIU Wen-xuan2，WANG Jian1，LV Ya-jun1，LI Yi-jiong1，ZHANG Guo-ping1*
( 1． Department of Orthopaedics，the First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050031，China; 2． Department of Epidemiology and Health Statistics Hebei Medical University，Shijiazhuang 050017，China)

Objective To evaluate the short-term therapeutic effect of pedicle screw internal fixation plus inter-lamina bone grafting with calcium phosphate artificial bone and cancellous bone (CPC).MethodsTwenty-six patients with thoracolumbar burst fracture were treated in our hospital.The changes of Cobb angle，loss of correction and postoperative back pain were observed 1 week，3 months，6 months，12 months，15 months after operation.ResultsAll patients were followed up.At five different periods of follow-up，vertebral Cobb angle and anterior vertebral height significantly improved，and the back pain significantly eased(P＜0.01).However，when the internal fixation had been removed at 15 months after operation，the vertebral collapse happened again in some patients，accompanied by varying degrees of kyphosis which caused back pain.ConclusionPedicle screw internal fixation plus inter-lamina bone grafting with calcium phosphate artificial bone and CPC improved the stability of fractured verterbra，restored the height of verterbra.However，vertebral collapse in some patients occurred again after internal fixation were removed，leading to the possibility of delayed thoracic back pain and otherlong-term complications.A variety of bone grafting methods should be considered to treat thoracolumbar burst fractures.

spinal fracture;fracture fixation;Cobb angle

R683.2

A

1007-3205(2015)02-0144-04

2014-11-05;

2014-11-24

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(ZL20140294)

張宇宸(1978-)，男，河北唐山人，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:sjz_zhanggp@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.008