郭建華，王春城，唐宇菲

(1.河北省高碑店市醫(yī)院外一科，河北高碑店074000;2.河北省人民醫(yī)院普外三科，河北石家莊050051; 3.河北省人民醫(yī)院急診科，河北石家莊050051)

膽結(jié)石患者術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

郭建華1，王春城2*，唐宇菲3

(1.河北省高碑店市醫(yī)院外一科，河北高碑店074000;2.河北省人民醫(yī)院普外三科，河北石家莊050051; 3.河北省人民醫(yī)院急診科，河北石家莊050051)

目的分析膽結(jié)石患者術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。方法 收集接受手術(shù)的膽結(jié)石患者193例，其中83例為術(shù)后住院期間感染，110例為同期術(shù)后住院期間未感染的患者。收集2組患者的年齡、性別、吸煙、喝酒和手術(shù)狀況的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果與未感染組比，感染組的年齡≥60歲、體質(zhì)量指數(shù)≥25.0、飲酒、吸煙、切口長(zhǎng)度≥15 cm、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥10 d、手術(shù)出血量＞200 mL、術(shù)后使用抗生素種類≥3種和膽紅素＞17.1μmol/L為膽結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的高危因素。結(jié)論預(yù)防和控制導(dǎo)致膽結(jié)石術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，同時(shí)加強(qiáng)控制醫(yī)院感染各項(xiàng)措施的管理，有助于減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

膽結(jié)石;感染;危險(xiǎn)因素

我國(guó)膽結(jié)石患病率約為10%，膽結(jié)石的治療一般采用外科手術(shù)，因切口部位在腹部導(dǎo)致感染發(fā)生率較高，術(shù)后恢復(fù)和住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，給患者帶來痛苦，影響其生活質(zhì)量，醫(yī)院護(hù)理工作也相應(yīng)增多［1］。如何最大程度降低術(shù)后感染，影響術(shù)后感染的因素是什么，這些問題需要醫(yī)護(hù)人員深入研究，本研究旨在分析膽結(jié)石術(shù)后醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年10月—2013年3月在河北省高碑店市醫(yī)院住院接受手術(shù)的膽結(jié)石患者193例，其中83例為術(shù)后住院期間傷口感染患者，110例為同期術(shù)后住院期間傷口未感染患者。排除機(jī)體有其他部位的急性感染和發(fā)熱患者。

1.2 手術(shù)方法 患者在全麻情況下取平臥位，常規(guī)碘酒、酒精消毒手術(shù)區(qū)，取右上腹肋緣下斜切口，切開腹壁各層進(jìn)腹，解剖膽囊三角、剝離并切除膽囊，處理好膽囊動(dòng)脈及膽囊管，將膽囊與結(jié)石取出，確認(rèn)狀況良好后，縫合切口，手術(shù)結(jié)束，常規(guī)廣譜抗生素處理。

1.3 觀察指標(biāo) 收集2組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒和手術(shù)狀況的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行比較。吸煙史判斷標(biāo)準(zhǔn):曾有吸煙史，戒煙或未戒煙。飲酒史判斷標(biāo)準(zhǔn):每日飲酒量＞50 mL，戒酒或未戒酒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的單因素分析 在研究期間，193例膽結(jié)石術(shù)后患者無死亡病例。感染組與未感染組在性別、術(shù)前是否使用抗生素和結(jié)石部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與未感染組比較，感染組年齡≥60歲、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥25.0、有飲酒史、有吸煙史、切口≥15 cm、手術(shù)時(shí)間＞2 h、住院時(shí)間≥10 d、手術(shù)出血量＞200 mL、術(shù)后使用抗生素種類≥3種和膽紅素＞17.1μmol/L者膽結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率高(P＜0.05或＜0.01)。見表1。

表1 膽結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染的單因素分析Tab le 1 Risk factors of postoperative hosp ital infection (例數(shù)，%)

吸煙是否54(65.1) 29(34.9) 54(49.1) 56(50.1) 4.895 0.027切口長(zhǎng)度(cm)≥15＜15 48(57.8) 35(42.2) 66(60.0) 44(40.0) 13.060 0.000手術(shù)時(shí)間(h)≥2＜2 59(71.1) 24(28.9) 42(38.2) 68(61.8) 20.529 0.000住院時(shí)間(d)≥10＜10 43(51.8) 40(48.2) 39(35.5) 71(64.5) 5.177 0.023手術(shù)出血量(mL)＜100 12(14.5) 42(38.2)＞100～200 26(31.3) 29(26.4) 13.751 0.001＞200 45(54.2) 39(35.5)術(shù)前是否使用抗生素是否39(47.0) 44(53.0) 53(48.2) 57(51.8) 0.027 0.869術(shù)后使用抗生素種類≥3≤2 43(51.8) 40(42.8) 38(34.5) 72(65.5) 5.788 0.016膽紅素(μmol/L)＞17.1≤17.1 52(62.7) 31(37.3) 50(45.5) 60(54.5) 15.015 0.000結(jié)石部位膽囊肝膽肝管膽管47(56.6) 19(22.9) 10(12.1) 7(8.4) 63(57.3) 23(20.9) 15(13.6) 9(8.2) 0.185 0.980

2.2 Logistic回歸分析 以感染與否為因變量，以各臨床指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、飲酒、吸煙、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、使用抗生素的種類以及膽紅素的升高是醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表2，3。

表2 變量賦值表Tab le2 Variates analysis

表3 Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis

3 討 論

膽結(jié)石采用外科切除目前治療效果最好，但膽結(jié)石手術(shù)后醫(yī)院院內(nèi)感染較為常見，感染主要由于手術(shù)部位切口感染，由于切口在腹部，引起感染的原因較多［2-3］。本研究顯示，與未感染組比較，感染組年齡≥60歲、BMI≥25.0、飲酒、吸煙、切口長(zhǎng)度≥15 cm、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥10 d、手術(shù)出血量＞200 mL、術(shù)后使用抗生素種類≥3種和膽紅素＞17.1μmol/L者膽結(jié)石術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率高。與文獻(xiàn)研究相似［4］。

3.1 年齡 本研究中感染人群中年齡≥60歲占感染人數(shù)的55.4%，因此對(duì)于老年人，行膽結(jié)石手術(shù)時(shí)需注意以下幾點(diǎn):①老年人機(jī)體免疫力降低，部分臟器功能減退，因此進(jìn)行手術(shù)前，需結(jié)合常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果，了解結(jié)石的部位、大小以及數(shù)量，制定詳細(xì)合理的手術(shù)方案;②老年人通常因膽囊壞疽或化膿后才入院，膽結(jié)石確診后應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)，僅對(duì)生命體征較為平穩(wěn)的患者才行擇期手術(shù);③若患者狀況可以耐受，在局部解剖清楚基礎(chǔ)上可進(jìn)行膽囊切除術(shù)，對(duì)于合并膽總管結(jié)石或化膿性膽囊炎的老人，可切開膽總管后取石再進(jìn)行引流［5］。另外，需指導(dǎo)這類特殊患者適當(dāng)進(jìn)食高維生素、高蛋白、易消化飲食，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)，向患者講解這類疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病和恢復(fù)健康的信心和決心。

3.2 抗生素的合理使用 本研究中抗生素使用種類≥3種占感染人數(shù)的51.8%，表明膽結(jié)石術(shù)后抗生素仍存在不合理使用的情況。①使用多種抗生素，不論手術(shù)患者是否有預(yù)防用藥指征，均習(xí)慣性預(yù)防給予多種抗生素藥物。②外科手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇原則是根據(jù)手術(shù)部位的可能致病菌有針對(duì)性選擇，早期可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予廣譜抗生素進(jìn)行預(yù)防，對(duì)所有手術(shù)患者，應(yīng)抽取其膽汁進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)出的感染致病菌進(jìn)行給藥，對(duì)臨床有感染征象者，即使未培養(yǎng)出致病菌也不能除外感染，反復(fù)多次行有關(guān)檢查，在培養(yǎng)結(jié)果未明確前可選用對(duì)革蘭陰性菌有效的抗生素，結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏結(jié)果用藥;如使用強(qiáng)有力的抗生素?zé)o效者應(yīng)考慮真菌感染，而非盲目選擇廣譜抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防，因?yàn)槊つ窟x擇廣譜抗菌藥在抑制致病菌同時(shí)也抑制了正常菌群，造成體內(nèi)菌群失調(diào)，增加院內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)。③清潔手術(shù)應(yīng)該選擇對(duì)常見革蘭陽(yáng)性球菌如表皮葡萄球菌有效的抗菌藥;膽結(jié)石手術(shù)切口應(yīng)選擇對(duì)消化道常見病原菌有效的抗菌藥。大多數(shù)手術(shù)推薦使用第一代頭孢菌素進(jìn)行預(yù)防，因?yàn)槠浒胨テ谳^長(zhǎng)，對(duì)外科手術(shù)常見病原菌有效，但隨著多重耐藥菌的不斷出現(xiàn)，也有報(bào)道采用萬古霉素預(yù)防術(shù)后感染，但這種預(yù)防用藥起點(diǎn)過高的合理性有待于進(jìn)一步研究。④給藥時(shí)間，清潔手術(shù)抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，一般預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別嚴(yán)重情況可延長(zhǎng)至2 d。對(duì)有污染手術(shù)者適情延長(zhǎng)。一項(xiàng)總結(jié)10年的Meta分析結(jié)果顯示，腹腔術(shù)后長(zhǎng)期抗生素預(yù)防用藥沒有必要，圍手術(shù)期長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用抗生素并不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率［1，6-7］。

3.3 術(shù)后膽紅素 膽紅素主要來源于血紅蛋白的降解代謝，正常人每天產(chǎn)生約280 mg膽紅素，肝臟作為膽紅素代謝的核心臟器，膽紅素水平越高，提示肝臟的損害程度越重，肝臟對(duì)內(nèi)毒素的解毒功能大大減弱，體內(nèi)血漿內(nèi)毒素的水平增高［8］，感染也越重。另外，內(nèi)毒素可以通過改變pH值和陽(yáng)離子濃度而激活組胺、緩激肽類血管活性物質(zhì)釋放及激活補(bǔ)體系統(tǒng)，造成肝細(xì)胞損害、膽紅素水平反饋性增高。因此，對(duì)于膽結(jié)石術(shù)后患者，及時(shí)降低體內(nèi)膽紅素水平，避免高膽紅素血癥的發(fā)生是促使患者早日康復(fù)的關(guān)鍵措施。對(duì)于這類患者，建議術(shù)后常規(guī)給氧4 d，流量3 L/min，通過提高血氧含量，增加肝細(xì)胞的供氧量，利于肝細(xì)胞的再生修復(fù)，膽紅素水平會(huì)相應(yīng)降低［8-9］。

3.4 手術(shù)時(shí)間 隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，創(chuàng)面暴露于空氣中的時(shí)間較長(zhǎng)，因出血量增大，患者的免疫能力降低，感染的概率增大，因此盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。醫(yī)院感染是影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵因素，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，針對(duì)膽結(jié)石術(shù)后感染，應(yīng)通過以下幾個(gè)途徑加強(qiáng)管理:①首先要樹立和加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度，避免不必要的侵襲性診療;②定期清洗病房和空調(diào)系統(tǒng)，保持日?？諝庑迈r、流通，切斷傳播途徑;③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，臥床時(shí)間較長(zhǎng)者需定時(shí)翻身和拍背，加強(qiáng)口腔的護(hù)理，保持皮膚清潔［10］。

［1］劉正強(qiáng)，巴軍，潘海英，等.123例膽石癥手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，21(1):36-37.

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(本文編輯:許卓文)

Risk factors of postoperative hospital infection of gallstone patients

GUO Jian-hua1，WANG Chun-cheng2*，TANG Yu-fei3
( 1． First Department of General Surgery，Gaobeidian City Hospital，Hebei Province，Gaobeidian 074000， China; 2． Third Department of General Surgery，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China; 3． Department of Emergency，Hebei General Hospital，Shijiazhuang 050051，China)

Objective To investigate the risk factors of postoperative hospital infection of gallstone patients.MethodsThe study enrolled 193 cases of gallstone patients who underwent operation in hospital and the patients fell into two groups according to hospital infection:83 cases of postoperative hospital infection and 110 cases of postoperative non hospital infected at the same time as control.The gender，age，smoking，drinking and operation condition were compared between two groups.ResultsCompared with non hospital infected group，the age above 60 years old，BMI over 25.0，drinking，smoking，the length of incision≥15 cm，operation time over 2 h，hospital stay over 10 days，blood lose over 200 mL，over 3 kinds of antibiotics being administrated and bilirubin＞17.1μmol/L were highly closed with postoperative infection.ConclusionRisk factors of gallstone postoperative hospital infection should be prevented and controlled and combined with measures of hospital infection management to reduce the incidence of gallstone postoperative infection.

gallstone;postoperative infection;risk factors

R181.3

A

1007-3205(2015)02-0152-04

2014-10-17;

2014-10-29

郭建華(1973-)，男，河北易縣人，河北省高碑店市醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:wchunch@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.011