牛艷慧，王曉靜，邵麗嬌，靳紅玲

(河北省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北省肺癌防治研究中心，河北 石家莊 050041)

·論著·

血清蛋白對(duì)重癥慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

牛艷慧，王曉靜，邵麗嬌，靳紅玲

(河北省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北省肺癌防治研究中心，河北 石家莊 050041)

[摘要]目的 探討血清蛋白(前白蛋白、白蛋白)水平對(duì)重癥慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取107例重癥COPD患者，測(cè)定入住重癥醫(yī)學(xué)科初始及72 h血清蛋白水平、按初始白蛋白水平,將患者分為白蛋白<30 g/L組和白蛋白 ≥30 g/L組，比較白蛋白<30 g/L組和白蛋白 ≥30 g/L組急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分、初始前白蛋白水平、機(jī)械通氣時(shí)間及28 d病死率。按28 d轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，觀察死亡組和存活組血清蛋白水平的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果白蛋白≥30 g/L組APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間與28 d病死率明顯低于白蛋白<30 g/L組(P<0.01)，初始前白蛋白水平明顯高于白蛋白<30 g/L組(P<0.01)。存活組0 h和72 h前白蛋白水平及白蛋白水平均高于死亡組(P<0.01)。存活組72 h前白蛋白水平高于0 h水平(P<0.01)，存活組72 h白蛋白水平與0 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，死亡組72 h前白蛋白和白蛋白水平與0 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論血清蛋白水平是重癥COPD患者嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞]肺疾病，慢性阻塞性；前白蛋白；白蛋白類；預(yù)后

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.002

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以不完全可逆氣道阻塞為特征的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，易發(fā)生于中老年人群，病程呈進(jìn)行性發(fā)展，患病率及病死率呈逐年上升的趨勢(shì)，是廣泛影響我國國民健康的慢性疾病之一。COPD主要表現(xiàn)為肺部病變，同時(shí)存在一些顯著的肺外效應(yīng)，患者的肺外并發(fā)癥對(duì)疾病預(yù)后有很大影響，大多數(shù)的肺外表現(xiàn)之間的共同點(diǎn)是慢性系統(tǒng)性炎癥。COPD患者常常合并營養(yǎng)不良，而患者的營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有十分重要的意義。本研究回顧分析107例重癥COPD患者的臨床資料，旨在探討血清前白蛋白及白蛋白水平對(duì)疾病預(yù)后的影響。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年6月河北省胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)收治的因COPD急性加重需要機(jī)械通氣的重癥COPD患者107例，男性72例，女性35例，年齡49~85歲，平均(64.4±6.8)歲。均符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU不足72 h者；②因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院不能評(píng)估預(yù)后者；③臨床資料不全；④合并其他影響預(yù)后的嚴(yán)重疾患；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥合并惡性腫瘤、肝硬化、腎炎、活動(dòng)性結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等影響營養(yǎng)狀態(tài)和代謝的疾病。

1.2方法所有入選患者均行氣管插管機(jī)械通氣治療，常規(guī)留置鼻胃管，均進(jìn)行常規(guī)的抗感染、祛痰平喘、營養(yǎng)支持等治療。營養(yǎng)支持根據(jù)患者的體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、疾病狀態(tài)等計(jì)算個(gè)體化目標(biāo)熱卡，首先進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(1.0 kcal/mL或1.5 kcal/mL)胃管泵入進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，從小劑量25 mL/h開始，每4 h監(jiān)測(cè)胃內(nèi)潴留，根據(jù)患者的胃腸功能逐漸增大劑量至目標(biāo)熱卡。若患者胃腸功能差，72 h后腸內(nèi)營養(yǎng)液(1.0 kcal/mL)胃管泵入<30 mL/h，則聯(lián)合靜脈營養(yǎng)，選擇脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(Fresenius Kabi AB生產(chǎn)，1 000 kcal/1 440 mL)靜脈滴注，爭取盡快達(dá)到目標(biāo)熱卡。根據(jù)臨床癥狀、血?dú)夥治黾吧韺W(xué)指標(biāo)等調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，決定機(jī)械通氣時(shí)間。測(cè)定入選患者入住ICU初始及72 h血清蛋白水平，按初始白蛋白水平(正常值為40~55 g/L)分為白蛋白<30 g/L組和白蛋白 ≥30 g/L組，計(jì)算入住ICU 24 h急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評(píng)分，比較白蛋白<30 g/L組和白蛋白≥30 g/L組APACHEⅡ評(píng)分、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間及28 d病死率。所有入選患者均追蹤到入住ICU 28 d后。根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，分析死亡組和存活組血清蛋白水平變化。

應(yīng)用飛利浦監(jiān)護(hù)儀(德國MP30)收集入選患者初始24 h心率、呼吸、血壓、血氧飽和度資料得出最差數(shù)值；采患者靜脈血，應(yīng)用生化分析儀(上海Cobasc501)檢測(cè)血清蛋白、腎功能、電解質(zhì)，應(yīng)用血細(xì)胞分析儀(日本XT-1800i)檢測(cè)血常規(guī)；采患者動(dòng)脈血，應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(美國i-STAT)檢測(cè)血?dú)夥治?。將患者年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分、既往健康情況及生理學(xué)檢測(cè)數(shù)值應(yīng)用APACHEⅡ進(jìn)行評(píng)分。

2結(jié)果

2.1不同白蛋白水平組基本情況變化白蛋白≥30 g/L組APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間和28 d病死率均低于白蛋白<30 g/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。白蛋白≥30 g/L組的初始前白蛋白水平明顯高于白蛋白<30 g/L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組基本情況比較Table 1　Comparison of basic situation between two groups

2.2存活組和死亡組血清蛋白水平變化存活組0 h和72 h前白蛋白水平及白蛋白水平均高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。存活組72 h前白蛋白水平高于0 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，死亡組72 h前白蛋白水平與0 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組72 h白蛋白水平與0 h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　存活組和死亡組血清蛋白比較Table 2　Comparison of serum protein betweensurvival and death patients

*P<0.01與0 h比較(t檢驗(yàn))

3討論

COPD患者由于氣道阻塞使機(jī)體能量消耗及分解代謝增加、長期慢性低氧狀態(tài)使消化吸收功能障礙、藥物刺激胃腸道使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入不足等因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于普通人群，COPD穩(wěn)定期達(dá)20%~30%，急性加重期高達(dá)50.6%~69.9%。重癥COPD患者由于感染的高代謝狀態(tài)以及細(xì)胞因子的持續(xù)升高，營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。營養(yǎng)不良是COPD患者的常見問題，眾多的研究顯示營養(yǎng)不良是COPD患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2-3]。營養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者有重要意義[4-5]。常規(guī)療法配合營養(yǎng)支持治療可以提高COPD患者的臨床療效[6-8]。營養(yǎng)不良可改變呼吸肌代謝和結(jié)構(gòu)，使呼吸肌萎縮，收縮力下降，耐力降低等。嚴(yán)重營養(yǎng)不良則可使呼吸中樞對(duì)缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)性減低，進(jìn)一步加重呼吸衰竭。研究表明營養(yǎng)不良對(duì)免疫功能有著顯著的影響，可損害T淋巴細(xì)胞的功能，影響體液免疫功能，使血清免疫球蛋白水平減低，引發(fā)免疫功能下降，使COPD急性加重期患者呼吸防御功能下降，氣道內(nèi)炎癥及感染不易控制，導(dǎo)致病情反復(fù)遷延不愈。營養(yǎng)不良引起的呼吸肌無力、呼吸衰竭加重及感染不易控制等情況可使重癥COPD患者的機(jī)械通氣時(shí)間延長，從而出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)依賴，增加病死率。及早有效的營養(yǎng)療法可以改善機(jī)體免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)，縮短呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，提高撤機(jī)成功率[9]。

營養(yǎng)狀態(tài)的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)有體質(zhì)量指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍、肝臟分泌蛋白、免疫功能測(cè)定等。重癥COPD患者由于全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)、營養(yǎng)不良及心腎功能受損等因素，常常出現(xiàn)四肢及全身低垂部位水腫，體質(zhì)量指數(shù)、皮褶厚度、上臂肌圍的測(cè)定容易出現(xiàn)誤差，故采用肝臟分泌的血清蛋白作為重癥COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)。營養(yǎng)不良通常是指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，即由于蛋白質(zhì)或能量攝入不足或吸收障礙，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀和體征。肝臟是合成血漿蛋白的主要場所，蛋白質(zhì)代謝不僅與肝臟疾病有關(guān)，而且與危重病的病情及預(yù)后密切相關(guān)。目前認(rèn)為，無明顯肝腎功能障礙的患者體質(zhì)量指數(shù)<18.5、血清白蛋白<30 g/L可以認(rèn)為是營養(yǎng)不良。目前國際上把血清前白蛋白和血清白蛋白作為評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況和監(jiān)測(cè)營養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)之一。白蛋白由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，代謝半衰期約為19 d，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，白蛋白不僅可以為人體組織提供營養(yǎng)和熱量，還有維持血漿膠體滲透壓、輸送不同物質(zhì)及保護(hù)血液中免疫球蛋白等作用。危重患者由于處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，肝臟合成和分泌功能受損，優(yōu)先合成急性反應(yīng)蛋白，加上毛細(xì)血管滲漏造成白蛋白外滲、營養(yǎng)不良使合成原料減少、分解代謝大于合成代謝等因素，引起血清白蛋白水平下降。Herselman等[10]發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平與總病死率呈負(fù)相關(guān)。低白蛋白水平與臨床不良預(yù)后相關(guān)的原因，不在于它可以反映營養(yǎng)狀況，而在于它對(duì)系統(tǒng)性疾病的影響。因此，白蛋白不僅是營養(yǎng)指標(biāo)，還是反映危重患者預(yù)后的重要指標(biāo)。血清前白蛋白是一種負(fù)急性時(shí)相蛋白，主要由肝臟分泌，半衰期約為1.9 d。前白蛋白是蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良標(biāo)記物，可以幫助識(shí)別營養(yǎng)不良患者，評(píng)價(jià)其營養(yǎng)改善狀況[11]。同血清白蛋白一樣，血清前白蛋白不僅是營養(yǎng)指標(biāo)，還可以反映COPD患者的全身炎癥情況，血清前白蛋白能清除有毒代謝產(chǎn)物，參與非特異性免疫過程，隨著炎癥反應(yīng)加重，被逐漸消耗，含量降低。血清前白蛋白隨著炎癥減輕而升高，可作為COPD細(xì)菌感染引起的炎癥被控制的最早指標(biāo)。

APACHEⅡ評(píng)分根據(jù)患者年齡、既往健康狀況、生理參數(shù)等對(duì)病理生理狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，主要用于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估。國內(nèi)外文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道APACHEⅡ評(píng)分可以有效評(píng)估危重病患者的預(yù)后。APACHEⅡ評(píng)分越高，患者的病情越重，預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示，白蛋白 ≥30 g/L組APACHEⅡ評(píng)分明顯低于白蛋白<30 g/L組。

COPD是一個(gè)全身性炎癥疾病，重癥COPD患者由于大量炎癥介質(zhì)的釋放，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，毛細(xì)血管通透性增加，使血管內(nèi)蛋白漏到組織間隙引起低蛋白血癥。而低蛋白血癥使患者呼吸肌無力，免疫力下降，病情加重，二者相互促進(jìn)。白蛋白半衰期長，重癥COPD患者在入住ICU時(shí)大多已出現(xiàn)低白蛋白血癥(血清白蛋白<40 g/L)，說明患者營養(yǎng)不良早已存在，而且可能促進(jìn)了此次的病情進(jìn)展。本研究中白蛋白≥30 g/L組機(jī)械通氣時(shí)間及28 d病死率均低于白蛋白<30 g/L組，表明白蛋白水平下降<30 g/L可增加重癥COPD患者28 d病死率，存活組的初始白蛋白水平明顯高于死亡組，進(jìn)一步說明血清白蛋白水平可以評(píng)估重癥COPD患者的預(yù)后。本研究中存活組初始前白蛋白水平明顯高于死亡組，表明死亡組炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，大量消耗前白蛋白，使其水平下降。72 h存活組前白蛋白水平較初始水平明顯上升，表明炎癥減輕。而死亡組上升不明顯，表明炎癥反應(yīng)尚未控制。說明血清前白蛋白可以反映重癥COPD患者的病情嚴(yán)重程度。另外，雖然所有入選患者均根據(jù)胃腸功能采用不同營養(yǎng)途徑加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，但72 h存活組及死亡組白蛋白水平均較初始水平稍有下降，說明營養(yǎng)干預(yù)在較短時(shí)間內(nèi)不會(huì)提高重癥COPD患者的血清白蛋白濃度。炎癥反應(yīng)控制后，給患者充足的營養(yǎng)能緩慢提高血漿白蛋白濃度，但時(shí)間較長，可能需要數(shù)周甚至更長時(shí)間，所以對(duì)于COPD患者應(yīng)早期給予營養(yǎng)干預(yù)，一旦呼吸肌無力發(fā)展至需要機(jī)械通氣時(shí)，短期內(nèi)營養(yǎng)不良已經(jīng)不易糾正，從而延長機(jī)械通氣時(shí)間，影響預(yù)后。前白蛋白代謝半衰期明顯短于白蛋白。在觀察重癥COPD短期療效方面，前白蛋白變化早于白蛋白的變化，更為敏感。

綜上所述，血清白蛋白水平反映重癥COPD患者的近期營養(yǎng)狀態(tài)，水平越低，預(yù)后越差。血清前白蛋白為消耗性炎癥標(biāo)記物，不僅其初始水平可以反映疾病的嚴(yán)重程度，更因?yàn)槠浒胨テ谶h(yuǎn)小于白蛋白，短期觀察其動(dòng)態(tài)變化能更敏感地反映疾病轉(zhuǎn)歸。

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(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-12-02；[修回日期]2014-12-22

[基金項(xiàng)目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20130445)

[作者簡介]牛艷慧(1973-)，女，河北欒城人，河北省胸科醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事重癥醫(yī)學(xué)科疾病診治研究。

[中圖分類號(hào)]R563.9

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)04-0377-04

Influence of serum protein on prognosis of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease

NIU Yan-hui,WANG Xiao-jing,SHAO Li-jiao,JIN Hong-ling

(Department of Intensive Care Unit,the Chest Hospital of Hebei Province,Lung Cancer Prevention

Research Center of Hebei Province，Shijiazhuang 050041,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the predictive value of prealbumin(PA) and albumin level for prognosis of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Methods The study selected 107 patients with severe COPD,the serum protein of initial and 72 hours in intensive care unit was detected.According to the initial albumin levels,the patients were divided into albumin<30 g/L group and albumin ≥30 g/L group,comparison was made in acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ) score,initial albumin level,the time of mechanical ventilation,and the case fatality rate of 28 days of two groups.After 28 days,outcome was divided into death group and alive group,observation was performed on the dynamic change of serum protein level.Results The APACHE Ⅱ score,mechanical ventilation time and case fatality rate of 28 days in albumin ≥30 g/L group were significantly lower than those in albumin <30 g/L group(P<0.01).Initial PA level of albumin ≥30 g/L group was significantly higher than that of albumin <30 g/L group(P<0.01).PA level of survival group was higher than that of death group at 0 h and 72 h(P<0.01).PA level of survival group at 72 h was above the 0 h(P<0.01).The albumin level of survival group at 72 h showed no significant difference as compared with that of 0 h(P>0.05).PA and albumin level of death group at 72 h also showed no significant difference as compared with those of 0 h(P>0.05).Conclusion Serum protein level is an important predictor of severity and prognosis for severe COPD patients.

[Key words]pulmonary disease,chronic obstructive;prealbumin;albumins;prognosis