馬榮光，曹　茜，尤忠孝*，張俊平，徐林強(qiáng)，劉偉杰

(1.河北省定興縣醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 定興 072650；

2.河北省容城縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 容城 071700)

·論著·

兒童腦脊液病原菌分布和抗生素敏感性分析

馬榮光1，曹茜2，尤忠孝2*，張俊平2，徐林強(qiáng)2，劉偉杰2

(1.河北省定興縣醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 定興 072650；

2.河北省容城縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 容城 071700)

[摘要]目的觀察兒童化膿性腦膜炎腦脊液病原菌分布及細(xì)菌耐藥性，為臨床診治兒童型腦膜炎提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。方法選擇年齡<14歲的臨床確診化膿性腦膜炎患兒46例，回顧性分析其腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感性試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果46例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的兒童腦膜炎患者中，病原菌以革蘭陰性桿菌為主58.7%(27/46株)，主要菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、陰溝腸桿菌；革蘭陽(yáng)性球菌28.3%(27/46株)，主要菌種凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌、無(wú)乳鏈球菌；白色念珠菌13.0%(6/46株)。三代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性桿菌的敏感性較高，氨芐西林、哌拉西林、氯霉素的敏感率較差。革蘭陰性桿菌中共檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株7株，未檢出對(duì)美羅培南和亞安培南耐藥的革蘭陰性菌。青霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的的敏感性較高，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的革蘭陽(yáng)性菌。結(jié)論兒童化膿性腦膜炎腦脊液病原菌分布廣泛，臨床應(yīng)以參照實(shí)驗(yàn)室結(jié)果為依據(jù)，合理選擇抗生素。

[關(guān)鍵詞]腦膜炎；病原；抗菌藥

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.037

兒童化膿性腦膜炎是兒童嚴(yán)重的感染性疾病，臨床癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室診斷延誤，常導(dǎo)致患兒治療不及時(shí)，病死率高。近年來(lái)由于抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌和難治性化膿性腦膜炎有逐年增高的趨勢(shì)。因此，了解兒童腦膜炎病原學(xué)的分布對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷治療至關(guān)重要。本研究對(duì)46例腦膜炎患兒腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在了解菌群分布特點(diǎn)及細(xì)菌耐藥性，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2004年1月—2014年12月在河北省定興縣醫(yī)院住院臨床診斷為化膿性腦膜炎并腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患兒46例,男性28例，女性18例，年齡1~14 歲，平均(5±2)歲。

1.2實(shí)驗(yàn)菌株嚴(yán)格無(wú)菌操作后抽取腦脊液，注入增菌瓶中置于血培養(yǎng)儀(山東新科公司生產(chǎn))中增菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。質(zhì)控菌株:采用質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、綠膿假單胞菌(ATCC27853)，進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感質(zhì)量控制。

1.3β內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)頭孢硝噻吩紙片蘸取菌落，1 min內(nèi)變紅為陽(yáng)性。

1.4產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)的確證試驗(yàn)頭孢噻肟/克拉維酸和頭孢噻肟、頭孢他啶/克拉維酸和頭孢他啶2組藥物敏感紙片檢測(cè)ESBLs。

2結(jié)果

2.1兒童化膿性腦膜炎病原菌分布共檢出腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本46例，其中革蘭陰性細(xì)菌27株(58.7%)、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌13株(28.3%)、真菌6株(13.0%)，見表1。

表1　兒童腦膜炎病原菌分布

2.2細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性分析革蘭陰性細(xì)菌以腸桿菌科細(xì)菌占多數(shù)，對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶敏感性均在70%以上。對(duì)氨芐西林、哌拉西林敏感性較差。大腸桿菌ESBLs陽(yáng)性菌株5株，分離率為50%；肺炎克雷伯菌ESBLs陽(yáng)性菌株為2株，分離率為22.2%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥的菌株。流感嗜血桿菌中未發(fā)現(xiàn)β內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性菌株。

革蘭陽(yáng)性細(xì)菌中，肺炎鏈球菌相對(duì)較多，對(duì)抗生素青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松敏感率在80%以上。青霉素對(duì)金黃色葡萄球菌和糞腸球菌的敏感率在70%左右，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌和腸球菌。無(wú)乳鏈球菌對(duì)青霉素的敏感性為100%。

2.3預(yù)后與并發(fā)癥完全治愈36例(78.3%)，并發(fā)癥5例(10.9%)，病情危重、家屬放棄治療后死亡5例(10.9%),住院治療時(shí)間20~65 d。

3討論

兒童化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型，顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)晚，常缺乏腦膜刺激征，給早期診斷帶來(lái)困難。患者初期往往應(yīng)用了抗生素，造成病原學(xué)診斷更加困難。當(dāng)前細(xì)菌耐藥性日益泛濫，更增加了治療的困難。因此，及時(shí)了解腦膜炎患兒病原學(xué)并掌握當(dāng)?shù)夭≡哪退幪攸c(diǎn)對(duì)于指導(dǎo)臨床診斷和治療非常有幫助。腦脊液常規(guī)檢查和腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)是診斷兒童化膿性腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)應(yīng)用抗生素并關(guān)系到預(yù)后的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。約25%敗血癥患兒并發(fā)化膿性腦膜炎，故國(guó)外多主張任何懷疑敗血癥的患兒應(yīng)常規(guī)做腦脊液檢查[1]。由于大部分患兒在進(jìn)行腰椎穿刺之前已經(jīng)應(yīng)用了抗生素，腦脊液中細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率較低。雖然降鈣素原和C反應(yīng)蛋白對(duì)敗血癥早期診斷有一定價(jià)值，但是腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果不容忽視，了解兒童化膿性腦膜炎病原菌分布特點(diǎn)和藥物敏感分析結(jié)果有助于指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素。

本研究結(jié)果顯示，腦脊液病原學(xué)的分布種類廣泛，涉及革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌和真菌，涉及的種屬達(dá)10多個(gè)，革蘭陰性菌占58.7%，其中居首位的大腸埃希菌占21.7%，其次為肺炎克雷伯菌占19.6%。在革蘭陰性桿菌中值得關(guān)注的是流感嗜血桿菌，此菌主要定植在上呼吸道、鼻咽部等，最易侵犯顱腦部位引起感染，而且此菌培養(yǎng)困難，需要培養(yǎng)的條件苛刻，時(shí)間較長(zhǎng)，需要的培養(yǎng)基要求較高，因此特別容易漏診，應(yīng)該引起各實(shí)驗(yàn)室的高度關(guān)注。在革蘭陽(yáng)性球菌中，主要以凝固酶陰性葡萄球菌為主，其次為肺炎鏈球菌和糞腸球菌。各地報(bào)道的兒童腦膜炎病原學(xué)差異較大，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)病原菌分布不同。西方國(guó)家以B族鏈球菌為主[2]，而亞洲兒童感染以革蘭陰性桿菌為主[3]。李鴻等[4]報(bào)道病原菌主要以凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌為主。謝永強(qiáng)等[5]報(bào)道革蘭陽(yáng)性菌比例為64.18%，主要以凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主。而新生兒病原學(xué)略有不同。Martins等[6]報(bào)道腦膜炎主要以B族鏈球菌為主。趙永靜[7]報(bào)道革蘭陽(yáng)性菌占69.1%,革蘭陰性菌占8.9%,真菌占22.0%。特別提到的是酵母型真菌目前在臨床的分布非常廣泛，易定植在人的上呼吸道、泌尿道、消化道引起二重感染，在臨床的分離率呈逐年上升趨勢(shì)，但是據(jù)報(bào)道兒童真菌性腦膜炎主要以新型隱球菌為主[8]。本研究未分離出新型隱球菌，可能是實(shí)驗(yàn)室條件限制導(dǎo)致的漏檢。白色念珠菌的致病性較弱，特別容易通過(guò)各種診療性的操作引起繼發(fā)感染，本研究中的白色念珠菌是否為原發(fā)感染，未進(jìn)一步深入研究。對(duì)所分離的病原菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，大多數(shù)革蘭陰性桿菌對(duì)三代頭孢菌素較敏感，對(duì)氨芐西林、哌拉西林的耐藥率較高，未檢出對(duì)美羅培南和亞安培南耐藥的革蘭陰性細(xì)菌。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌中，常見致病菌對(duì)青霉素敏感率在70%以上，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌。

兒童化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱、反應(yīng)差為首發(fā)癥狀，常缺乏腦膜刺激征等典型癥狀，因此早期診斷較困難。準(zhǔn)確地分析病原學(xué)數(shù)據(jù)，深入地掌握細(xì)菌的動(dòng)態(tài)變化，可對(duì)兒童腦膜炎的診斷及治療提供有力的保證[9]。不同地區(qū)病原學(xué)的分布存在差異[10]。應(yīng)根據(jù)本地區(qū)尤其是本單位細(xì)菌分布及耐藥資料經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物，再結(jié)合臨床具體分離株的藥物敏感結(jié)果制定合理抗菌藥物方案，這樣可以節(jié)約醫(yī)療成本，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

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(本文編輯：趙麗潔)

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

[收稿日期]2015-01-19；[修回日期]2015-02-04

[作者簡(jiǎn)介]馬榮光(1964-)，男，河北定興人，河北省定興縣醫(yī)院主管檢驗(yàn)技師，從事微生物免疫檢驗(yàn)研究。 *通訊作者。E-mail:78805021@qq.com

[中圖分類號(hào)]R515.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2015)04-0482-03