黎金葵 LI Jinkui雷軍強(qiáng) LEI Junqiang楊 品 YANG Pin

論著

磁共振靜脈成像對(duì)腦靜脈竇血栓診斷價(jià)值的Meta分析

黎金葵 LI Jinkui
雷軍強(qiáng) LEI Junqiang
楊 品 YANG Pin

作者單位 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科 甘肅蘭州730000

目的腦靜脈竇血栓形成（CVST）臨床表現(xiàn)無特異性，常易漏診、誤診而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。本文應(yīng)用Meta分析評(píng)價(jià)磁共振靜脈血管成像（MRV）在CVST中的診斷價(jià)值。資料與方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫關(guān)于MRV診斷CVST的文獻(xiàn)。根據(jù)診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性研究質(zhì)量條目評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，利用Metadisc 1.4、RevMan 5.0軟件對(duì)納入的研究結(jié)果進(jìn)行分析，合并計(jì)算敏感度、特異度、診斷比值比，繪制匯總受試者工作特征曲線。結(jié)果最終8篇文獻(xiàn)12個(gè)研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)。Meta分析結(jié)果顯示，MRV診斷CVST的合并敏感度為0.86（0.80～0.91）、合并特異度為0.87（0.83～0.93）、診斷比值比為29.65（12.48～70.47），匯總受試者工作特征曲線下面積為0.9125。結(jié)論MRV 對(duì)CVST具有良好的診斷價(jià)值，可以作為診斷CVST有效可行的方法。

竇血栓形成，顱內(nèi)；腦靜脈；磁共振血管造影術(shù)；Meta分析

腦 靜 脈 竇 血 栓 形 成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由于多種原因?qū)е履X靜脈系統(tǒng)狹窄或閉塞，顱內(nèi)靜脈回流受阻，引起顱內(nèi)壓增高的一系列癥狀和體征的一組特殊類型的腦血管病[1]，約占全部腦血管病的3.5%[2]，每年發(fā)病率約為5/100萬[3]，低于全部腦卒中的1%[3-5]。CVST病因多種多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性，常因漏診、誤診而延誤最佳治療時(shí)機(jī)，其誤診率可高達(dá)62.5%[6]，既往病死率高達(dá)20%～78%[7]。以往對(duì)CVST的診斷主要依靠數(shù)字減影血管造影（DSA），DSA是一種有創(chuàng)檢查，且檢查費(fèi)用高，具有輻射性，限制了其應(yīng)用。磁共振靜脈血管成像（magnetic resonance venography，MRV）檢查具有無創(chuàng)、無輻射、無需造影劑、空間分辨率高等特點(diǎn)，是目前疑似CVST患者最常采用的影像檢查方法之一。

確診CVST是臨床制訂治療方案、判斷預(yù)后的主要依據(jù)。既往研究認(rèn)為MRV對(duì)CVST的診斷準(zhǔn)確性較高，在一定程度上可以代替DSA[8-10]，但多為單個(gè)臨床試驗(yàn)樣本資料，各研究結(jié)果間有一定的差別。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)MRV對(duì)于CVST的診斷準(zhǔn)確性，本文匯總分析國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，采用Meta分析綜合評(píng)價(jià)MRV對(duì)CVST的診斷價(jià)值，為影像科及臨床醫(yī)師診斷CVST推薦一種合理、有效的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science等外文數(shù)據(jù)庫，以及維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間截至2013年12月。英文檢索式為（MRV OR MR venography OR magnetic resonance venography）AND（CVST OR cerebral venous sinus thrombosis OR cerebral venous thrombosis OR cranial venous sinus thrombosis）。中文檢索式為（磁共振靜脈成像OR磁共振血管造影OR磁共振血管成像OR磁共振靜脈造影OR MRV）AND（腦靜脈及靜脈竇血栓 OR 腦靜脈竇血栓形成OR顱內(nèi)靜脈竇血栓OR CVST）。

1.2 資料選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①用MRV診斷CVST的患者，不是來自某一特定人群且樣本量大于10例；②文獻(xiàn)能直接或間接提供原始數(shù)據(jù)并可以計(jì)算真陽性值（true positive，TP）、真陰性值（true negative，TN）、假陽性值（false positive，F(xiàn)P）、假陰性值（false negative，F(xiàn)N）、敏感度（sensitivity，SEN）、特異度（specificity，SPE）；③“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查：經(jīng)DSA或臨床綜合方法（包括其他影像學(xué)資料或臨床觀察、隨訪）確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②綜述、評(píng)述、病例報(bào)告和文摘類文獻(xiàn)；③動(dòng)物模型試驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2名影像專業(yè)碩士研究生根據(jù)預(yù)先制訂的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立檢索并篩選文獻(xiàn)，最終交叉核對(duì)，如遇分歧，通過討論協(xié)商解決。若發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)的研究病例重復(fù)報(bào)道，則納入研究最詳細(xì)的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立從文章中提取相關(guān)資料并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及核對(duì)數(shù)據(jù)，若意見不一致則討論解決。提取的資料包括第一作者、發(fā)表年份、患者例數(shù)、研究方法、實(shí)驗(yàn)結(jié)果如TP、FP、TN、FN。對(duì)納入研究的文獻(xiàn)，采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性研究質(zhì)量（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）工具對(duì)納入的每篇文獻(xiàn)逐條按“是”、“否”、“不清楚”進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用RevMan 5.0及Metadisc 1.4軟件，首先對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析，用I2評(píng)估異質(zhì)性大小，I2＞50%則研究結(jié)果間存在高度異質(zhì)性。若所納入的研究無異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型；反之則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，并進(jìn)行敏感性分析和亞組分析。計(jì)算合并SEN、SPE、診斷比值比（diagnostic odds ratio，DOR）、陽性似然比（positive likelihood ratio，PLR）、陰性似然比（negative likelihood ratio，NLR），所有結(jié)果均用95%可信區(qū)間（95% CI）表示。繪制匯總受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC），并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）。根據(jù)AUC的大小分析、評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的價(jià)值，AUC為0.7～0.9時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性中等，AUC＞0.9時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性高。若所納入的研究間存在異質(zhì)性，首先分析異質(zhì)性來源；若因?yàn)椴煌芯块g的方法學(xué)質(zhì)量差異過大，則進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選 通過檢索獲得可能相關(guān)的1465篇文獻(xiàn)，按照事先制訂好的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題、摘要進(jìn)行篩選，查閱全文后，最終選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的8篇文獻(xiàn)[12-19]共12個(gè)研究，313例患者。其中中文4篇[12,14-15,18]，英文4篇[13,16-17,19]。文獻(xiàn)的篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 納入研究的基本特征 見表1。所有納入的研究均為回顧性研究，3篇[12,15,17]研究以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，而5篇[13-14,16,18-19]以臨床、DSA等綜合手段為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.2.2 QUADAS質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 所納入文獻(xiàn)經(jīng)QUADAS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果見圖2，所有納入文獻(xiàn)的質(zhì)量均較好。Cochrane中關(guān)于診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度系統(tǒng)評(píng)價(jià)部分[20]明確指出，沒有好的方法來評(píng)估診斷試驗(yàn)的發(fā)表偏倚，故未評(píng)估是否存在發(fā)表偏倚。

表1 納入8篇研究的基本特征

圖2 8篇納入研究的QUADAS質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。示滿足此條目，示不滿足此條目標(biāo)準(zhǔn)，示部分滿足或從文獻(xiàn)中無法得到足夠信息

2.3 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，PSEN=0.1553，ISEN2=29.6%；PSPE=0.0000，ISPE2=72.5%，表明納入的12個(gè)研究間存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量。

2.3.2 Meta分析 MRV診斷CVST的合并SEN為0.86 （0.80～0.91），合并SPE為0.87（0.83～0.91），DOR為 29.65（12.48～70.47），PLR為4.56（2.35～8.83）、NLR 為0.21（0.11～0.35），見圖3。建立SROC曲線，AUC 為0.9125，見圖4A，表明MRV對(duì)CVST的診斷準(zhǔn)確性較高。

圖3 MRV診斷CVST的SEN（A）及SPE（B）的匯總分析

2.3.3 亞組分析 Spearman相關(guān)系數(shù)為0.08（P＞0.05），提示不存在明顯的閾值效應(yīng)?？紤]到成像方式的不同可能是導(dǎo)致本研究較高異質(zhì)性的原因之一。因此，按時(shí)間飛躍血流成像（time of flight MRV，TOF-MRV）、相位對(duì)比血流成像（phase contrast MRV，PC-MRV）及對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管血流成像（contrast enhanced MRV，CE-MRV）方式進(jìn)行亞組分析。其中采用TOFMRV診斷CVST者6篇[12-13,16-19]，采用CE-MRV檢查有5篇[14,16-19]；1篇[15]采用PC-MRV，無法合并計(jì)算匯總統(tǒng)計(jì)量，其SEN為85.71%，SPE為83.33%。 TOF-MRV和CE-MRV的匯總統(tǒng)計(jì)量見表2，結(jié)果顯示CE-MRV的SPE、DOR均比TOF-MRV的結(jié)果高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TOF-MRV及CEMRV的SROC曲線分別見圖4B、C，結(jié)果顯示TOFMRV及CE-MRV的AUC分別為0.8388、0.9719。

表2 TOF-MRV與CE-MRV的匯總統(tǒng)計(jì)量

圖4 MRV（A）、TOF-MRV（B）及CE-MRV（C）的SROC曲線

3 討論

隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MR、CT等在CVST的診斷和處理方面發(fā)揮越來越重要的作用[4-5]，MRV可以很好地反映腦靜脈竇的形態(tài)和血流狀態(tài)。近年，隨著CVST早期診斷率的明顯提高，治愈率也隨之提高，預(yù)后明顯改善，其病死率低于11%[21]。

本研究應(yīng)用Meta分析匯總分析MRV診斷CVST的價(jià)值，結(jié)果顯示MRV診斷CVST的合并SEN為0.86，合并SPE為0.87，提示MRV的漏診率和誤診率分別為14%、13%；AUC結(jié)果提示MRV對(duì)CVST的診斷準(zhǔn)確性較高，表明MRV技術(shù)對(duì)診斷CVST具有較高的診斷價(jià)值。亞組分析結(jié)果顯示，CE-MRV比TOFMRV的診斷準(zhǔn)確性更高，與文獻(xiàn)[22-24]報(bào)道一致，其原因?yàn)槟X靜脈走行紆曲，血液流速較動(dòng)脈慢，TOF技術(shù)對(duì)快速血流敏感，在血液發(fā)生渦流或湍流處常引起信號(hào)丟失而出現(xiàn)充盈缺損和中斷等假象；CE-MRV通過注射對(duì)比劑，縮短血液的T1時(shí)間采集圖像，在快速采集圖像時(shí)，血液中富含釓劑，而血栓中未見，增加了血液與血栓的對(duì)比，故圖像質(zhì)量高，能清晰顯示顱內(nèi)靜脈變異、靜脈畸形和靜脈疾病，并優(yōu)于TOF-MRV，從而有效避免了假陽性診斷。似然比結(jié)果提示TOFMRV、CE-MRV診斷CVST結(jié)果為陽性時(shí)，TOF-MRV疑似病例為CVST的可能性大，而CE-MRV則基本可以確診；結(jié)果為陰性時(shí)均不能排除。因此，在MRV顯示陰性而臨床高度懷疑為CVST時(shí)再行DSA進(jìn)行確診以免漏診。Tistouridis等[22]比較了TOF-MRV和PCMRV對(duì)CVST的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)TOF法較好。PC法易受渦流及血流速度影響，成像時(shí)間長(zhǎng)，臨床應(yīng)用受到限制。范憲淼等[23]發(fā)現(xiàn)CE-MRV在病變顯示和成像時(shí)間上均明顯優(yōu)于TOF-MRV和PC-MRV，但危重患者不宜行CE-MRV時(shí)，PC-MRV可作為首選檢查[25]。

為了提高本研究結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性，在進(jìn)行Meta分析的過程中，由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)減少偏倚；在文獻(xiàn)篩選時(shí)制訂了嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所選文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)：在統(tǒng)計(jì)方法上選用了隨機(jī)效應(yīng)模型，考慮了研究間差異的影響，并進(jìn)行亞組分析，這樣的匯總結(jié)果較為可靠。本研究也存在一定的局限性：①納入的研究數(shù)量較少，參加的病例數(shù)較少，部分文獻(xiàn)未遵守雙盲法原則；②所納入的研究存在“金標(biāo)準(zhǔn)”不單一的問題，可能存在判讀偏倚；③目前的研究多集中在1.5T MRI上，而3.0T MRI具有更高的信噪比，圖像質(zhì)量更好，但未見原始研究。

本研究試圖按照CVST的部位進(jìn)行分層分析，而所納入的文獻(xiàn)中僅3篇[15-17]分析了MRV對(duì)不同部位CVST的檢出率，且均無法提取四格表數(shù)據(jù)，因此僅按照發(fā)現(xiàn)病例數(shù)計(jì)算匯總統(tǒng)計(jì)量。但臨床上以CVST發(fā)病部位為研究對(duì)象具有重要意義，待增加相關(guān)原始研究后再進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

總之，MRV對(duì)CVST具有良好的診斷價(jià)值，可作為診斷CVST有效、可行的方法。CE-MRV可替代DSA作為早期診斷CVST的首選影像學(xué)檢查。隨著MRV應(yīng)用的日益完善，對(duì)CVST征象認(rèn)識(shí)的不斷加深，以及其無創(chuàng)性、便于動(dòng)態(tài)隨訪的優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用前景會(huì)更廣闊，但仍需要高質(zhì)量、大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（本文編輯 張春輝）

Magnetic Resonance Venography for Diagnosis of Cerebral Venous Sinus Thrombosis: A Meta-analysis

Purposecerebral venous sinus thrombosis (CVST) has no specific manifestations in clinic,it is often misdiagnosed and the treatment is delayed. This paper aims to evaluate magnetic resonance venography (MRV) in the detection of CVST by meta-analysis.Materials and MethodsThe articles concerning the diagnosis of CVST by using MRV were searched in the databases such as Cochrane Library,PubMed,Embase,Web of Science,CBM,VIP,Wanfang and CNKI. The QUADAS items were used to evaluate the quality of the included studies. The results were analyzed with software Metadisc1.4 and RevMan 5.0. The pooled weighted sensitivity,specificity,and the diagnostic odds ratio were calculated,and complete summary receiver operating characteristic curve (SROC) was drawn.ResultsTwelve studies of eight articles met the inclusion criteria. The pooled sensitivity,specificity,diagnostic odds ratio and area under SROC curve for the MRV were 0.86 (0.80-0.91),0.87 (0.83-0.93),29.65 (12.48-70.47),and 0.9125,respectively.ConclusionMRV can be used as an effective method with its high value in the diagnosis of CVST.

Sinus thrombosis,intracranial; Cerebral veins; Magnetic resonance angiography; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.022

雷軍強(qiáng)

Department of Radiology,the First Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730000,China

Address Correspondence to: LEI Junqiang E-mail: leijq1990@163.com

R445.2

2015-03-06

修回日期：2015-09-18

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年 第23卷11期：876-880

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 876-880