梁 娜 LIANG Na田 偉 TIAN Wei

論著

兩種MRI快速成像序列在胎盤植入診斷中的應(yīng)用

梁 娜1LIANG Na
田 偉2TIAN Wei

作者單位 1. 成都市第二人民醫(yī)院影像科 四川成都610041 2. 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科 云南昆明 650032

目的 胎盤植入是妊娠少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，影像診斷較困難，本文旨在探討胎盤植入MRI掃描中相對(duì)理想的快速成像序列，為影像診斷提供優(yōu)質(zhì)圖像。資料與方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胎盤植入的21例孕婦的MRI圖像，患者分別行二維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列（2D-FIESTA）和單次激發(fā)快速自旋回波序列（SSFSE）掃描，比較兩種序列掃描的圖像優(yōu)良率及MRI表現(xiàn)。結(jié)果2D-FIESTA序列及SSFSE序列的胎盤圖像優(yōu)良率分別為71.4%（15/21）、38.1%（8/21），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.790，P＜0.05）。2D-FIESTA序列及SSFSE序列對(duì)胎盤信號(hào)不均勻、胎盤內(nèi)條狀低信號(hào)影、胎盤內(nèi)增多增粗的血管影、子宮結(jié)合帶中斷、胎盤突入子宮肌層、胎盤突出子宮漿膜層各征象的顯示率分別為57.1%、57.1%、28.6%、61.9%、66.7%、14.2% 及90.4%、71.4%、38.1%、42.9%、28.6%、6.5%，兩序列對(duì)胎盤信號(hào)不均勻及胎盤突入子宮肌層的顯示率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.560、6.109，P＜0.05）。結(jié)論2D-FIESTA序列對(duì)胎盤子宮的分界顯示較好，SSFSE序列對(duì)胎盤對(duì)比度的顯示較好，兩者結(jié)合能提高M(jìn)RI對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值。

胎盤，侵入性；磁共振成像；病理學(xué)，外科

胎盤植入是由于子宮蛻膜組織的缺失或缺陷，胎盤絨毛組織從底蛻膜缺失或缺陷處與子宮肌層粘連、侵入，甚至穿透子宮肌層導(dǎo)致的胎盤病理狀態(tài)[1]。胎盤植入是妊娠少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成大出血，甚至危及孕婦和胎兒的生命，因此產(chǎn)前正確診斷對(duì)手術(shù)規(guī)劃有較大益處，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。胎盤植入主要依靠超聲檢查，但存在局限性。MRI檢查對(duì)于子宮后壁的胎盤植入優(yōu)于超聲檢查[2]，MRI逐漸成為超聲之外的一種重要的影像學(xué)檢查方法。產(chǎn)前常用的快速掃描序列為二維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)（2D fast-imagingemploying steady-state acquisition，2D-FIESTA）序列和單次激發(fā)快速自旋回波（single-shot fast spin echo，SSFSE）序列[3]，然而兩種序列在胎盤植入診斷中的對(duì)比研究報(bào)道較少。因此本研究通過回顧性分析21例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胎盤植入患者的MRI圖像，比較采用兩種序列檢查的圖像優(yōu)良率及對(duì)胎盤植入各征象的顯示率，探討相對(duì)理想的快速掃描序列，為診斷提供更優(yōu)質(zhì)的圖像。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2009年1月—2015年3月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為胎盤植入的患者21例。患者年齡23～38歲，平均（29.0±4.2）歲；孕齡20～38周，平均（30.0±2.1）周；均為單胎妊娠。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕中期（妊娠14周～27周）及孕晚期（妊娠28周以后）的孕婦。②超聲檢查懷疑胎盤植入。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MRI檢查禁忌證的孕婦。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDxt1.5T超導(dǎo)MRI儀行胎盤橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描，選用相控陣體部表面線圈?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)方式，防止幽閉恐懼癥。SSFSE及2D-FIESTA序列的掃描參數(shù)見表1。

表1 兩種快速成像序列的掃描參數(shù)

1.3 圖像分析 由2名MRI診斷副主任醫(yī)師分別對(duì)所有圖像進(jìn)行雙盲讀片，意見不一致時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師討論決定。圖像分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①0分：胎盤結(jié)構(gòu)顯示模糊，與周圍結(jié)構(gòu)間區(qū)分不清；②1分：胎盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示尚清，與周圍結(jié)構(gòu)可區(qū)分；③2分：胎盤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示清楚，與周圍結(jié)構(gòu)可清晰區(qū)分。將2分評(píng)為圖像清晰度優(yōu)良，0分及1分評(píng)為圖像清晰度欠佳。計(jì)算和比較2D-FIESTA及SSFSE序列對(duì)胎盤植入各MRI征象的顯示率。比較兩種序列圖像的間接征象和直接征象：間接征象[5-8]包括胎盤實(shí)質(zhì)不均勻信號(hào)、胎盤內(nèi)見條狀低信號(hào)帶、胎盤內(nèi)異常增粗增多的血管影；直接征象[9]包括子宮結(jié)合帶中斷（胎盤粘連）、胎盤組織侵入子宮肌層（胎盤植入）、胎盤侵及漿膜層及周圍器官（穿透性胎盤）。

1.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) ①粘連性胎盤：陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部粘連于子宮壁，分離困難，胎盤母體面粗糙、胎盤不完整，胎盤病理檢查均有部分底蛻膜缺失。②植入性胎盤：子宮切除或局部切除的病理發(fā)現(xiàn)絨毛侵入子宮肌層。③穿透性胎盤：子宮切除或局部切除的病理發(fā)現(xiàn)絨毛侵入漿膜層或周圍器官。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，圖像優(yōu)良率及各MRI征象顯示率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與病理結(jié)果 21例患者中，粘連性胎盤7例，其中4例廣泛粘連于子宮前下壁，2例粘連于子宮后下壁，1例粘連于子宮下部宮頸區(qū)域。植入性胎盤10例，其中5例植入子宮前下壁肌層，2例植入子宮后壁肌層，2例植入子宮前下壁及宮頸區(qū)域，1例植入宮頸區(qū)域。穿透性胎盤4例，其中1例穿透子宮前壁漿膜層，1例穿透子宮后壁漿膜層，2例累及膀胱漿膜層，子宮周圍其余臟器未見受侵表現(xiàn)。

2.2 圖像主觀評(píng)價(jià) 2D-FIESTA序列掃描圖像優(yōu)良15例（71.4%），圖像欠佳6例（28.6%）；SSFSE序列掃描圖像優(yōu)良8例（38.1%），圖像欠佳13例（61.9%）。2D-FIESTA及SSFSE序列圖像優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.790，P＜0.05）。見圖1。

2.3 MRI表現(xiàn)對(duì)比 2D-FIESTA序列在胎盤信號(hào)不均勻、胎盤突入子宮肌層方面的顯示率與SSFSE序列比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種序列在胎盤內(nèi)條狀低信號(hào)帶、胎盤內(nèi)異常增粗增多血管、子宮結(jié)合帶中斷、胎盤突出漿膜層等方面顯示率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2、圖2～5。

3 討論

3.1 MRI與超聲診斷胎盤植入的對(duì)比 超聲以其操作方便、實(shí)時(shí)、安全等優(yōu)點(diǎn)是診斷胎盤植入的首選方法，但其自身也有局限性，如超聲的組織分辨率及空間分辨率相對(duì)較低，且對(duì)孕婦體型肥胖、羊水過少、腸道氣體較多、胎盤位于子宮后壁等病例顯像質(zhì)量較差，這些因素均不同程度地影響了圖像質(zhì)量和診斷結(jié)果。然而MRI可以通過不同序列顯示不同組織成分，具有良好的組織分辨率和空間分辨率，成像范圍大，受上述因素影響較小，且對(duì)子宮后壁的胎盤植入顯示優(yōu)于超聲[10]。產(chǎn)科疾病常用的MRI快速掃描序列為2D-FIESTA序列和SSFSE序列[3]。

圖1 女，28歲，孕31周，粘連性胎盤。2D-FIESTA序列圖像清晰度優(yōu)良，胎盤結(jié)構(gòu)及與其子宮分界清楚（A）；SSFSE序列圖像清晰度欠佳，胎盤與子宮分界顯示略模糊（B）

表2 2D-FIESTA與SSFSE序列MRI表現(xiàn)比較（n=21）

圖2 女，29歲，孕36周，植入性胎盤。2D-FIESTA序列胎盤侵入子宮右前壁（箭，A）；SSFSE序列胎盤與子宮右前壁分界不清（箭，B）

圖3 女，33歲，孕30周，穿透性胎盤，胎盤侵及膀胱漿膜層。2D-FIESTA序列示膀胱漿膜層受侵（箭，A），胎盤內(nèi)條狀低信號(hào)灶（箭頭，A）；SSFSE序列示胎盤內(nèi)增多增粗的血管影，呈低信號(hào)影（箭，B）

圖4 女，29歲，孕22周，穿透性胎盤，侵及子宮漿膜層。SSFSE序列示胎盤內(nèi)條狀低信號(hào)灶（箭）

圖5 女，31歲，孕34周，植入性胎盤。SSFSE序列示胎盤信號(hào)明顯不均勻改變，胎盤下份與子宮左側(cè)肌壁分界不清（箭）

3.2 胎盤植入的MRI診斷 胎盤植入的產(chǎn)前診斷征象可以分為直接征象和間接征象。Baughman等[9]認(rèn)為胎盤植入的直接征象包括子宮結(jié)合帶信號(hào)模糊中斷、肌層內(nèi)見胎盤信號(hào)影、膀胱壁受侵等。La等[11]認(rèn)為胎盤植入的間接征象包括子宮下段腫脹、胎盤內(nèi)低信號(hào)影、胎盤信號(hào)不均勻。Derman等[5]及Leyendecker等[7]認(rèn)為胎盤內(nèi)異常擴(kuò)張紆曲的血管及胎盤向外膨出是有意義的特殊征象，但是這些診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存爭議。本研究21例患者中，部分僅靠直接征象能做出診斷，但由于晚期子宮壁菲薄，有時(shí)較難區(qū)分子宮胎盤分界面，因此需結(jié)合間接征象做出診斷。

3.3 2D-FIESTA序列和SSFSE序列對(duì)比 本研究應(yīng)用2D-FIESTA序列和SSFSE序列均能很好地顯示胎盤的形態(tài)、信號(hào)及胎盤植入的各種征象。本研究2D-FIESTA序列掃描圖像的優(yōu)良率高于SSFSE序列，2D-FIESTA序列能清楚顯示胎盤與子宮分界關(guān)系，而胎盤與子宮界面的關(guān)系是胎盤植入直接征象的判別關(guān)鍵，故其對(duì)胎盤植入的直接征象的顯示率高于SSFSE序列。但是2D-FIESTA序列的軟組織對(duì)比度相對(duì)較差，對(duì)胎盤內(nèi)信號(hào)變化的顯示率低于SSFSE序列。2D-FIESTA序列顯示的血管影呈稍高信號(hào)，在稍高信號(hào)的胎盤背景基礎(chǔ)上單獨(dú)不易觀察異常血管影，容易與成熟胎盤內(nèi)稍高信號(hào)的鈣化相混淆。2D-FIESTA序列是一種完全平衡的穩(wěn)定相干成像脈沖序列，脈沖序列使用完全平衡梯度對(duì)各TR間期結(jié)束時(shí)的橫向磁化進(jìn)行相位重聚。對(duì)于每個(gè)短TR，所生成的信號(hào)強(qiáng)度均獨(dú)立于TR之外，與T2/T1比率相關(guān)[12]。由于2D-FIESTA序列具有溝邊效應(yīng)，能清楚顯示胎盤與子宮分界關(guān)系，且行薄層掃描能避免胎盤與子宮的容積效應(yīng)[13]。同時(shí)2D-FIESTA序列對(duì)層間隔無要求，可以使用無間隔掃描，這對(duì)微小異常的顯示有一定價(jià)值[3]。2D-FIESTA序列有對(duì)磁場的不均勻性敏感的缺點(diǎn)，容易形成偽影，因此檢查前要進(jìn)行勻場[14]。

本研究SSFSE序列對(duì)胎盤內(nèi)信號(hào)變化的顯示率高于2D-FIESTA序列，可清楚顯示胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻和條狀低信號(hào)帶，且對(duì)兩者的顯示率高于2D-FIESTA序列。由于2D-SSFSE序列中血管呈低信號(hào)，在稍高信號(hào)的胎盤背景基礎(chǔ)上易于觀察異常血管影，但有時(shí)難與胎盤內(nèi)條狀低信號(hào)灶鑒別，而血管在2D-FIESTA序列中呈稍高信號(hào)，條狀低信號(hào)影仍呈低信號(hào)改變，故聯(lián)合兩者能準(zhǔn)確判斷異常血管影。SSFSE序列為重T2WI，特點(diǎn)是在一次90°RF脈沖后用連續(xù)180°RF脈沖，產(chǎn)生多個(gè)自旋回波信號(hào)，僅采集略大于1/2K空間的數(shù)據(jù)，然后利用K空間的軸對(duì)稱特性，求出另一半K空間，即通過一次90°RF脈沖激發(fā)即完成填充K空間所需的所有回波信號(hào)，成像時(shí)間減少了近2倍，因此可大大降低胎動(dòng)對(duì)掃描質(zhì)量的影響。SSFSE序列使用連續(xù)180°RF脈沖使得回波鏈長度（echo train length，ETL）較長，回波鏈中大部分回波的TE較長，因此所得圖像的T2權(quán)重較大，對(duì)富含水的組織與病灶信號(hào)具有增強(qiáng)作用[15]。SSFSE序列能較好地獲得重T2對(duì)比，使富含水的胎盤組織對(duì)比度較高，對(duì)胎盤內(nèi)信號(hào)變化顯示較好，可清楚顯示胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻和條狀低信號(hào)帶。SSFSE序列對(duì)胎盤與子宮分界關(guān)系顯示弱于2D- FIESTA序列，因其采用較長的ETL，導(dǎo)致K空間每行數(shù)據(jù)間的衰減差異加大，圖像的模糊效應(yīng)明顯，且由于ETL較長，在ETL末尾回波信號(hào)已顯著衰減，使圖像的信噪比下降。同時(shí)由于層厚較大，易造成胎盤與子宮肌層的容積效應(yīng)，致胎盤與肌層分界模糊。

總之，2D-FIESTA序列與SSFSE序列均能顯示胎盤植入的各種征象，2D-FIESTA序列用于重點(diǎn)觀察胎盤植入的直接征象，判斷胎盤植入的部位及深度；SSFSE序列用于發(fā)現(xiàn)胎盤信號(hào)變化，重點(diǎn)觀察其間接征象；兩者聯(lián)合可以更好地分辨異常血管影。

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（本文編輯 馮 婕）

Two Fast-imaging MRI Sequences in the Diagnosis of Placenta Implantation

PurposePlacenta implantation (PI) is a rare but severe pregnancy complication,and imaging diagnosis is always difficult. This paper aims to explore the ideal fast-imaging MRI sequences for PI and to provide high quality images for diagnosis.Materials and MethodsThe MRI images of 21 cases with pathology confirmed PI were retrospectively analyzed. Prenatal MRI of 2D fast-imaging employing steadystate acquisition (2D FIESTA) and single-shot fast spin echo (SSFSE) sequences were performed,and the imaging quality rating and the accuracy in detecting PI were compared.ResultsSatisfactory images were acquired in 71.4% (15/21) of the patients using 2D FIESTA,and 38.1% (8/21) using SSFSE with statistically significant difference (χ2=4.790,P＜0.05). The MRI features of PI included placenta heterogeneity,low-signal-intensity bands,abnormal placental vascularity,uterine junction zone interruption,placental tissue invading the myometrium,placenta tissue into uterine serosa,and the detection rates of 2D FIESTA and SSFSE sequences on the above features were 57.1%,57.1%,28.6%,61.9%,66.7% and 14.2%,respectively; 90.4%,71.4%,38.1%,42.9%,28.6% and 6.5%,respectively. The detection rates of placenta heterogeneity and placental tissue invading the myometrium using these two sequences are statistically different (χ2=4.560 and 6.109,P＜0.05).ConclusionThe images quality of 2D FIESTA sequence is higher than those of the SSFSE sequence. 2D FIESTA sequence shows better delineation of the border of the placenta and uterine,and SSFSE sequence shows better contrasts of the placenta; therefore,combining these two can improve MRI diagnostic value for PI.

Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Pathology,surgical

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.017

田 偉

Department of Imaging,the First Affilliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650032,China

Address Correspondence to: TIAN Wei E-mail: Cjr.tianwei@vip.163.com

R445.2；R714.46+2

2015-07-31

修回日期：2015-10-18

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年 第23卷11期：858-861

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 858-861