孟祥虹 MENG Xianghong王 植 WANG Zhi萬業(yè)達(dá) WAN Yeda

MRI與MR關(guān)節(jié)造影診斷腕三角纖維軟骨撕裂準(zhǔn)確性的Meta分析

孟祥虹1MENG Xianghong
王 植1WANG Zhi
萬業(yè)達(dá)2WAN Yeda

作者單位 1.天津市天津醫(yī)院放射2科 天津 300211 2.天津市天津醫(yī)院放射1科 天津 300211

目的正確診斷腕三角纖維軟骨（TFC）有無撕裂及評價撕裂程度對合理治療至關(guān)重要，目前多采用MRI進(jìn)行診斷。本文采用Meta分析評價MRI和MR關(guān)節(jié)造影（MRA）對TFC撕裂的診斷價值。資料與方法檢索萬方、維普數(shù)據(jù)庫及CNKI等中文數(shù)據(jù)庫，Cochrane圖書館、Medline、Embase及PubMed等英文數(shù)據(jù)庫，搜集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)的一般信息，使用診斷試驗準(zhǔn)確性研究質(zhì)量工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。檢驗文獻(xiàn)的異質(zhì)性，計算MRI及MRA診斷TFC撕裂的匯總敏感度、特異度，并繪制匯總受試者工作特征曲線。結(jié)果共獲取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)15篇，其中中文2篇，英文13篇，各研究間存在異質(zhì)性。MRI診斷TFC撕裂的匯總加權(quán)敏感度、特異度分別為0.66（95% CI 0.61～0.71）、0.75（95% CI 0.69～0.81），而MRA診斷TFC撕裂的匯總加權(quán)敏感度、特異度分別為0.80（95% CI 0.73～0.87）、0.86（95% CI 0.74～0.93）。MRI診斷TFC撕裂的匯總受試者工作特征曲線下面積、Q*指數(shù)分別為0.8566、0.7875，而MRA診斷TFC撕裂的匯總受試者工作特征曲線下面積、Q*指數(shù)分別為0.9123、0.8446。結(jié)論MRA診斷TFC撕裂的準(zhǔn)確性高于MRI，常規(guī)MRI診斷TFC撕裂不明確時，可考慮采用MRA進(jìn)一步檢查。

腕三角纖維軟骨；撕裂；磁共振成像；磁共振關(guān)節(jié)造影； Meta分析

腕三角纖維軟骨（triangular fibrocartilage，TFC）是腕尺側(cè)部的重要結(jié)構(gòu)[1]，TFC撕裂會引起患者腕尺側(cè)部慢性疼痛、下尺橈及尺腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)等癥狀[2]。臨床上主要依靠MRI平掃及MR關(guān)節(jié)造影（magnetic resonance arthrography，MRA）診斷TFC撕裂，并評價撕裂的部位和程度[3-4]。MRA可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI檢查不能顯示的TFC撕裂[5]。本研究擬收集國內(nèi)外公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性評價和Meta分析，探討MRI及MRA對TFC撕裂的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 本研究主要檢索中文數(shù)據(jù)庫萬方數(shù)據(jù)、維普數(shù)據(jù)庫及CNKI，英文數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館、Medline、Embase及Pubmed，發(fā)表時間為1990年1月—2014年12月。中文檢索詞為“三角纖維軟骨盤”、“三角纖維軟骨復(fù)合體”、“磁共振成像”、“MR”、“磁共振關(guān)節(jié)造影”、“MRA”；英文檢索詞包括“triangular fibrocartilage”“TFC”“triangular fibrocartilage complex”、“TFCC”、“Magnetic Resonance”、“MR”、“magnetic resonance arthrography”、“MR arthrography”、“MRA”、“wrist”、“wrist joint”。

1.2 文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①1990年1月—2014年12月公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②英文及中文文獻(xiàn)；③研究目的為評價MRI和（或）MRA對腕三角纖維軟骨或三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂的診斷準(zhǔn)確性；④研究對象均進(jìn)行MRI和（或）MRA檢查，并以關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行診斷及治療；⑤文獻(xiàn)研究類型為前瞻性或回顧性研究；⑥研究對象≥10例；⑦能直接或間接獲得MRI和（或）MRA檢查腕三角纖維軟骨撕裂的真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非英文文獻(xiàn)；②研究對象＜10例；③研究對象為尸體、動物及兒童的文獻(xiàn)；④文摘、綜述、講座、述評及其他非論著的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價及納入研究信息提取 由1名主治醫(yī)師及1名主任醫(yī)師對納入文獻(xiàn)使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的診斷試驗準(zhǔn)確性研究質(zhì)量（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）工具[6-7]進(jìn)行評價，并提取所需要的納入研究信息，意見不同時討論達(dá)成一致意見。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Revman 5.3及Meta-Disc軟件，異質(zhì)性分析采用Cochrane Q檢驗，并計算I2值[8]。若I2為0～25%則異質(zhì)性可忽略，I2為26%～50%提示研究間具有低度異質(zhì)性，I2為51%～75%提示研究間具有中度異質(zhì)性，I2＞75%提示研究間具有高度異質(zhì)性。若研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若研究具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計算納入文獻(xiàn)的匯總敏感度、特異度及95%可信區(qū)間（CI），使用森林圖描述結(jié)果。使用Mantel-Haenszel回歸模型繪制匯總受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic，SROC）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 根據(jù)文獻(xiàn)標(biāo)題初篩相關(guān)文獻(xiàn)共852篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余303篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要，獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)28篇。經(jīng)仔細(xì)閱讀全文，排除文獻(xiàn)13篇，其中1篇為外文摘要翻譯，6篇無“金標(biāo)準(zhǔn)”對照，3篇研究內(nèi)容不符合標(biāo)準(zhǔn)，2篇研究對象為尸體，1篇不能獲得原始數(shù)據(jù)。最終獲得文獻(xiàn)15篇，其中中文2篇，英文13篇，文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 QUADAS質(zhì)量評價結(jié)果 見圖1。QUADAS評價結(jié)果顯示，大部分研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”和待評價試驗的間隔時間不明確，“金標(biāo)準(zhǔn)”待評價試驗的操作描述不清，待評價試驗和“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果判讀時是否互相知曉不明確。所有研究均為報告難以解釋的試驗結(jié)果的原因。絕大多數(shù)研究對退出研究的病例未做解釋。

圖1 15篇納入研究的QUADAS工具評價結(jié)果。圖中綠框示滿足此條目，紅框示不滿足此條目，黃框示部分滿足或從文獻(xiàn)中無法得到

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 異質(zhì)性檢驗 MRI診斷TFC撕裂在各研究間存在高度異質(zhì)性（I2=93.3%），MRA診斷TFC撕裂在各研究間亦存在高度異質(zhì)性（I2=82.7%），因此，本研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析。

2.3.2 MRI及MRA診斷TFC撕裂的結(jié)果見表2及圖2～4。

3 討論

表1 15 篇納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 MRI和MRA診斷TFC撕裂的匯總加權(quán)敏感度、特異度及95% CI和SROC曲線的AUC和Q*指數(shù)

圖2 MRI診斷TFC撕裂敏感度（A）及特異度（B）森林圖

圖3 MRA診斷TFC撕裂的敏感度（A）及特異度（B）森林圖

圖4 MRI（A）及MRA（B）診斷TFC撕裂的SROC曲線

本研究收集1990年1月—2014年12月在國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于MRI及MRA對TFC撕裂診斷準(zhǔn)確性研究的中英文文獻(xiàn)，運(yùn)用QUADAS工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，并使用Meta分析對納入文獻(xiàn)進(jìn)行匯總統(tǒng)計。目前對MRI和MRA診斷TFC撕裂準(zhǔn)確性研究的原始文獻(xiàn)樣本量一般較小，診斷效能不足，而使用Meta分析可增加樣本量，提高診斷效能[20]，使研究結(jié)果更加具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，MRA診斷TFC撕裂診斷的敏感度為0.80，特異度為0.86，SROC曲線下面積及Q*指數(shù)為0.9123和0.8446，均高于常規(guī)MRI檢查的對應(yīng)指標(biāo)。因此，對臨床高度可疑TFC撕裂，而常規(guī)MRI檢查無明顯陽性發(fā)現(xiàn)的患者可考慮使用MRA檢查以提高診斷準(zhǔn)確性。然而，由于MRA為有創(chuàng)性檢查，存在傷口感染、誘發(fā)疼痛、對比劑過敏等缺陷，是否將MRA作為臨床常規(guī)診斷TFC撕裂的檢查方法尚存在爭議。

Smith等[21]采用Meta分析對MRI和MRA診斷TFC撕裂的準(zhǔn)確性進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MRI診斷的匯總敏感度和特異度分別為0.75和0.81，而MRA診斷的匯總敏感度和特異度分別為0.84和0.95。本研究結(jié)果顯示，MRI和MRA診斷的匯總敏感度和特異度分別為0.66、0.75及0.80、0.86，均低于Smith等[21]的報道結(jié)果，推測造成結(jié)果差異的原因可能與收集文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)庫范圍、語言和年限等有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，各納入研究間研究人群、樣本量、檢查設(shè)備、對比劑注入部位及濃度、圖像分析人員信息、診斷標(biāo)準(zhǔn)等的差別很大，造成研究間有較大的異質(zhì)性：①各研究的樣本量差別較大，為10～102例，研究人群的年齡多在30～40歲。②各研究所應(yīng)用的MR磁場強(qiáng)度從0.2T到3.0T不等，多使用1.5T進(jìn)行檢查，而使用3.0T設(shè)備進(jìn)行檢查的僅有2項研究，提示還需用3.0T設(shè)備進(jìn)行大樣本研究才能得到符合當(dāng)今MRI檢查情況的較為客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。③部分研究對從進(jìn)行MRI檢查后到行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時間介紹不清，還有部分研究在行MRI檢查后半年以上才行關(guān)節(jié)鏡檢查，時間間隔過長可能造成患者在此期間TFC病變已發(fā)生變化。大部分研究圖像分析人員的人數(shù)、工作年限和職稱不清，這些均容易對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生懷疑。④在行MRA檢查時，對比劑多注入橈腕關(guān)節(jié)，也有研究將對比劑注入腕中及下尺橈關(guān)節(jié)。對比劑多使用生理鹽水稀釋的Gd-DTPA，但稀釋的濃度及對比劑注入量在各研究間無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。⑤大多數(shù)研究對關(guān)節(jié)鏡操作的具體步驟描述過于簡單而不能按照作者的描述進(jìn)行重復(fù)操作。⑥各研究對圖像分析人員和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)人員是否知曉對方檢查結(jié)果的介紹不清楚或未介紹，降低了研究結(jié)果的可信程度。⑦Kato等[2]對MRI診斷TFC撕裂的敏感度、王植等[9]對MRI的診斷特異度、Magee[11]對MRA的診斷敏感度和陳爽等[8]對MRA的診斷特異度明顯低于其他研究，其原因為陳爽等[8]和王植等[9]的研究所使用的磁場強(qiáng)度為0.2T和0.35T，低場強(qiáng)圖像的偽影較重，信噪比低，不容易發(fā)現(xiàn)較小的撕裂灶，假陰性較高；而Kato等[2]和Magee[11]所制訂TFC撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，降低了診斷敏感度。

本研究的局限性在于：本研究未收集尚未發(fā)表的文獻(xiàn)和會議摘要，有可能產(chǎn)生偏倚；本研究僅納入中英文文獻(xiàn)，無其他語言文獻(xiàn)，也可能產(chǎn)生結(jié)果偏倚。

總之，MRA診斷TFC撕裂的準(zhǔn)確度高于MRI，各研究對MRI診斷腕關(guān)節(jié)TFC撕裂的研究方法不統(tǒng)一，文章質(zhì)量參差不齊。

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（本文編輯 張春輝）

MRI and MRA in Detecting Wrist Triangular Fibrocartilage Tear: A Meta-analysis

PurposeAccurate diagnosis of triangular fibrocartilage (TFC) tear is very important for treatment. MRI is most used for diagnosing TFC tear. This paper aims to evaluate MRI and MR arthrography (MRA) for diagnosing TFC tear by meta-analysis.Materials and MethodsThe articles were searched in the databases such as Wanfang,VIP,CNKI,Cochrane Library,Medline,Embase and PubMed. The QUADAS items were used to evaluate the quality of the included studies. Heterogeneity of the included articles was tested. The pooled weighted sensitivity and specificity of MRI and MRA in diagnosing TFC tear were calculated,and the pooled receiver operation curve was drawn.ResultsFifteen articles met the inclusion criteria,2 were Chinese articles and 13 were English articles. The subjects and methods of the articles were different and existed heterogeneity. The sensitivity and specificity of MRI for diagnosing TFC tear were 0.66 (95% CI 0.61-0.71) and 0.75 (95% CI 0.69-0.81),and those of MRA were 0.80 (95% CI 0.73-0.87) and 0.86 (95% CI 0.74-0.93). The area under curve and Q* index of SROC of MRI were 0.8566 and 0.7875,respectively. The area under curve and Q* index of SROC of MRA were 0.9123 and 0.8446,respectively.ConclusionThe accuracy of TFC tear avulsion for MRA are higher than for MRI,when there is unclear of TFC avulsion using MRI,MRA can be used for diagnosis.

Triangular Fibrocartilage; Tear; MRI; MRA; Meta analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.020

王 植

Second Department of Radiology,Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China

Address Correspondence to: WANG Zhi E-mail: wz_13820256789@sina.com

R681.3；R445.2

2015-04-11

修回日期：2015-09-18

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年 第23卷11期：865-870

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 865-870