黃伍奎 HUANG Wukui劉 墨LIU Mo王海林 WANG Hailin由麗娜 YOU Lina楊樹(shù)法 YANG Shufa樊喜文 FAN Xiwen

論著

程序性動(dòng)脈造影在腎上腺轉(zhuǎn)移癌介入栓塞治療中的意義

黃伍奎1HUANG Wukui
劉 墨1LIU Mo
王海林1WANG Hailin
由麗娜2YOU Lina
楊樹(shù)法1YANG Shufa
樊喜文1FAN Xiwen

作者單位 1. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入診療科新疆烏魯木齊 8300112. 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院中醫(yī)科 新疆烏魯木齊 830011

目的介入栓塞治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌時(shí)尋找供血?jiǎng)用}難度大，本文擬探討程序性動(dòng)脈造影在腎上腺轉(zhuǎn)移癌介入栓塞治療中的意義。資料與方法對(duì)18例腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者行程序性動(dòng)脈造影及介入栓塞治療，回顧性分析其供血?jiǎng)用}來(lái)源及支數(shù)情況。結(jié)果18例患者程序性動(dòng)脈造影的總成功率為95.5%。通過(guò)程序性動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的異常供血?jiǎng)用}所占比例為29.0%。供血?jiǎng)用}以2支為主，主要來(lái)源于腎上腺下動(dòng)脈及腎上腺上動(dòng)脈。結(jié)論腎上腺轉(zhuǎn)移癌供血?jiǎng)用}來(lái)源豐富，變異性大，數(shù)字減影血管造影術(shù)中盡量采用程序性動(dòng)脈造影，避免供血?jiǎng)用}疏漏。

腎上腺腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；放射攝影術(shù)，介入性；栓塞，治療性

隨著肝癌介入治療的成功[1]，介入栓塞治療這一姑息性治療方式目前已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌。介入栓塞治療成敗的關(guān)鍵在于能否找到瘤體的供血?jiǎng)用}，術(shù)前除常規(guī)CT增強(qiáng)掃描和MRI增強(qiáng)掃描外，還可以利用多層螺旋CT血管造影供血?jiǎng)用}成像技術(shù)輔助尋找腫瘤的供血?jiǎng)用}[2]，但是最佳的供血?jiǎng)用}判斷方法是數(shù)字減影血管造影（DSA），選擇哪支血管進(jìn)行造影，如何判斷腫瘤最有可能的供血?jiǎng)用}，往往靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。因此，本研究擬總結(jié)新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院近年采用程序性動(dòng)脈造影尋找腎上腺轉(zhuǎn)移癌的供血?jiǎng)用}，為臨床介入診療工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年3月－2014年10月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的18例腎上腺轉(zhuǎn)移癌患者，其中男14例，女4例；年齡31～73歲，中位年齡56歲；原發(fā)腫瘤：肝癌7例，肺癌4例，腎癌4例，其他3例；合并癥：高血壓3例，糖尿病2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例原發(fā)病灶均經(jīng)病理明確診斷，CT或MRI提示腎上腺轉(zhuǎn)移；或有腎上腺穿刺活檢病理證據(jù)；②Karnofsky評(píng)分≥80分；③預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；④患者本人或授權(quán)人同意接受本治療方法，并簽署治療同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者Karnofsky評(píng)分＜80分；②對(duì)常用造影劑過(guò)敏者；③心、腎、腦、肝等重要臟器功能障礙不能耐受介入栓塞治療者；④孕婦及精神病患者，不能配合介入栓塞治療者。

1.2 程序性動(dòng)脈造影的定義 正常腎上腺的供血?jiǎng)用}有3條，分別為腎上腺上動(dòng)脈、腎上腺中動(dòng)脈和腎上腺下動(dòng)脈，除以上3支血管造影外，還要根據(jù)解剖關(guān)系，對(duì)附近的血管進(jìn)行造影。按照一定的順序進(jìn)行逐一動(dòng)脈插管造影，具體順序?yàn)椋焊怪鲃?dòng)脈、腹腔干、膈動(dòng)脈、腎上腺中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈。發(fā)現(xiàn)存在腫瘤血供后，再超選進(jìn)入供血?jiǎng)用}內(nèi)，進(jìn)一步行DSA。1.3 介入栓塞治療 術(shù)前雙側(cè)腹股溝常規(guī)消毒鋪巾，所有患者介入栓塞治療均采用改良Seldinger方法穿刺股動(dòng)脈。穿刺成功后植入動(dòng)脈鞘，再植入導(dǎo)管，按照程序性動(dòng)脈造影的原則進(jìn)行DSA，明確腫瘤供血?jiǎng)用}，超選擇肝管或超微導(dǎo)管至腫瘤的供血?jiǎng)用}。根據(jù)動(dòng)脈造影情況，先經(jīng)動(dòng)脈灌注化療藥物，然后進(jìn)行栓塞，一般將表柔比星或吡柔比星20～40 mg與超液化碘化油（加或不加造影劑，碘化油用量為2～20 ml，根據(jù)腫瘤大小決定用量）制成混懸乳劑栓塞腫瘤血管，血流緩慢后根據(jù)具體情況給予明膠海綿顆粒栓塞。術(shù)前常規(guī)給予地塞米松10 mg及昂丹司瓊8 mg靜推，術(shù)后臥床、右下肢伸直24 h，禁食水2 h，術(shù)后給予保肝、免疫、液體水化治療。

1.4 觀察指標(biāo) 包括：①程序性動(dòng)脈造影情況：統(tǒng)計(jì)程序性動(dòng)脈造影各支血管的插管成功率，求百分比；②供血?jiǎng)用}來(lái)源分析：本組共18例患者，在進(jìn)行介入栓塞治療時(shí)、DSA后統(tǒng)計(jì)供血?jiǎng)用}來(lái)源血管，進(jìn)行分類(lèi)匯總，計(jì)算百分比；③供血?jiǎng)用}支數(shù)：根據(jù)每例患者DSA術(shù)中供血?jiǎng)用}支數(shù)，按1支、2支、3支進(jìn)行分類(lèi)，計(jì)算百分比；④程序性動(dòng)脈造影所貢獻(xiàn)的腫瘤供血?jiǎng)用}DSA圖像分析：根據(jù)每例患者DSA術(shù)中供血?jiǎng)用}情況，挑選出程序性動(dòng)脈造影所貢獻(xiàn)的腫瘤供血?jiǎng)用}DSA圖像，進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 程序性動(dòng)脈造影分析 本組18例患者均進(jìn)行了程序性動(dòng)脈造影，總成功率為95.5%，具體插管成功率見(jiàn)表1。

表1 程序性動(dòng)脈造影動(dòng)脈插管成功率（n=18）

2.2 供血?jiǎng)用}來(lái)源及供血?jiǎng)用}支數(shù) 18例腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者中，共有31支供血?jiǎng)用}。通過(guò)程序性動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的異常供血?jiǎng)用}包括胃十二指腸動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、肝動(dòng)脈，占29.0%，其百分比僅次于腎上腺下動(dòng)脈，見(jiàn)表2及圖1～3。7例（38.9%）腎上腺轉(zhuǎn)移瘤僅1支供血?jiǎng)用}，8例（44.4%）有2支供血?jiǎng)用}，3例（16.7%）有3支及3支以上供血?jiǎng)用}。

表2 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血?jiǎng)用}來(lái)源

圖1 男，45歲，肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移，供血?jiǎng)用}為胃十二指腸動(dòng)脈分支。DSA示右側(cè)腎上腺區(qū)可見(jiàn)類(lèi)圓形腫瘤染色（箭，A）；栓塞后腫瘤影（箭），碘化油覆蓋，沉積密實(shí)，腫瘤血供明顯減少（B）

圖2 女，71歲，腎癌右腎上腺轉(zhuǎn)移，供血?jiǎng)用}為肝動(dòng)脈。DSA示右側(cè)腎上腺區(qū)可見(jiàn)類(lèi)圓形腫瘤染色（箭，A）；腫瘤區(qū)域術(shù)后被碘化油覆蓋（箭），瘤體沉積密實(shí)，腫瘤血供明顯減少（B）

圖3 男，47歲，肝癌右腎上腺轉(zhuǎn)移，供血?jiǎng)用}為膈動(dòng)脈。DSA示右側(cè)腎上腺區(qū)可見(jiàn)橢圓形腫瘤染色（箭），腫瘤血管滋生明顯（A）；腫瘤區(qū)域術(shù)后被碘化油覆蓋（箭），沉積密實(shí)，膈動(dòng)脈主干存在，末梢血管被完全栓塞（B）

3 討論

正常腎上腺組織有3條常規(guī)供血?jiǎng)用}，分別為腎上腺上動(dòng)脈、腎上腺中動(dòng)脈和腎上腺下動(dòng)脈，各自起源于膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈主干，這3支供血?jiǎng)用}不一定全部出現(xiàn)，有1支、2支缺如也屬正?，F(xiàn)象，這3支供血?jiǎng)用}的變異性也較大。既往研究報(bào)道腎上腺腫瘤供血?jiǎng)用}有來(lái)源于肝右動(dòng)脈、腎動(dòng)脈上極分支和腸系膜上動(dòng)脈[3]。本研究顯示，除常規(guī)的腎上腺3支供血?jiǎng)用}外，尚可見(jiàn)的供血?jiǎng)用}來(lái)源有胃十二指腸動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、肝動(dòng)脈和腎上腺上極分支，其中通過(guò)程序性動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的腫瘤供血?jiǎng)用}為胃十二指腸動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、肝動(dòng)脈，占29.0%，所占百分比僅次于腎上腺下動(dòng)脈，對(duì)于介入治療的價(jià)值較大。此外，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤以2支供血?jiǎng)用}為主，2支及2支以上的供血?jiǎng)用}占61.1%，表明腎上腺轉(zhuǎn)移癌供血?jiǎng)用}豐富，往往存在常規(guī)供血?jiǎng)用}以外的異常供血?jiǎng)用}，變異性較大，在介入治療時(shí)，如果不能完全查找腫瘤的供血?jiǎng)用}，可致治療效果不佳。

腎上腺腫瘤的發(fā)病率較低，約為1%，可通過(guò)CT[4]和MRI[5]進(jìn)一步分類(lèi)診斷，其中大部分為轉(zhuǎn)移癌[6]。腎上腺轉(zhuǎn)移癌的治療原則一般按照原發(fā)病灶的病理類(lèi)型進(jìn)行，外科領(lǐng)域首選腹腔鏡下保留腎上腺的腫瘤切除術(shù)[7]，然而大多數(shù)患者由于腫瘤晚期轉(zhuǎn)移、術(shù)后腹腔粘連、侵犯大血管、身體基礎(chǔ)功能差，不適宜或不能耐受手術(shù)治療。在姑息性治療中，介入栓塞治療的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[8-9]，也有使用射頻消融、氬氦刀[10]、酒精注射[11]、125I粒子植入[12-13]等治療方法，甚至聯(lián)合使用，以提高治療效果。介入栓塞治療成功的關(guān)鍵在于是否能找到腫瘤的供血?jiǎng)用}。如果腎上腺轉(zhuǎn)移癌供血?jiǎng)用}粗大，DSA造影時(shí)容易查找，則介入栓塞治療效果較好；如果腎上腺轉(zhuǎn)移癌的供血?jiǎng)用}較細(xì)，或者存在較大的變異，血供來(lái)源于非常規(guī)3支供血?jiǎng)用}時(shí)，尋找腫瘤的供血?jiǎng)用}則尤為重要。

為了完全查找腎上腺轉(zhuǎn)移癌的供血?jiǎng)用}，避免疏漏異常的供血?jiǎng)用}，本研究采用程序性動(dòng)脈造影：①用豬尾管行腹主動(dòng)脈造影，判斷腹腔干、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等的分布情況，一般將導(dǎo)管遠(yuǎn)端置于T11下緣水平，腹腔干、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈基本均能顯影；②用肝管行腹腔干造影，判斷肝動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈是否存在腫瘤的供血?jiǎng)用}；③用肝管超選膈動(dòng)脈；④用肝管在腹主動(dòng)脈超選腎上腺中動(dòng)脈；⑤用肝管行腎動(dòng)脈主干造影，大部分腎上腺下動(dòng)脈來(lái)源于此，部分患者腎動(dòng)脈上極分支存在腫瘤血供；⑥用肝管行腸系膜上動(dòng)脈造影。

本研究結(jié)果顯示腎上腺轉(zhuǎn)移癌有4支異常供血?jiǎng)用}，包括胃十二指腸動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腎上腺上極分支，4支占總體血管來(lái)源的32.3%。在異常供血?jiǎng)用}中，通過(guò)程序性動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的腫瘤供血?jiǎng)用}包括胃十二指腸動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、肝動(dòng)脈，這3支占總體血管來(lái)源的29.1%，占異常供血?jiǎng)用}的90% （29.1%/32.2%）。由此可見(jiàn)，腎上腺轉(zhuǎn)移癌供血?jiǎng)用}來(lái)源豐富，存在極大的變異性，DSA術(shù)中盡量采用程序性動(dòng)脈造影，避免供血?jiǎng)用}疏漏。

本研究的局限性在于本研究為回顧性分析，樣本量較??；此外，在進(jìn)行腎上腺轉(zhuǎn)移癌的DSA檢查時(shí)，操作不是由同一個(gè)人完成，存在不同醫(yī)師主觀因素的影響，對(duì)于研究結(jié)果有一定的干擾，尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，腎上腺轉(zhuǎn)移癌供血?jiǎng)用}來(lái)源豐富、變異性大，DSA術(shù)中盡量采用程序性動(dòng)脈造影，避免供血?jiǎng)用}疏漏。

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（本文編輯 張春輝）

Significance of Procedural Arteriography in Interventional Embolization of Adrenal Metastasis Carcinoma

PurposeTo investigate the significance of procedural arteriography in interventional embolization of adrenal metastasis,due to the fact that it is usually difficult to seek feeding arteries in the treatment of adrenal metastasis using interventional embolization.Materials and MethodsEighteen patients with adrenal metastasis were treated with procedural arteriography and interventional embolization therapy,the source and number of feeding arteries was retrospectively analyzed.ResultsThe total success rate of procedural arteriography was 95.5%. The abnormal feeding arteries which were discovered by procedural arteriography accounted for 29.0%. The number of feeding arteries was two,which were mainly derived from inferior suprarenal artery and superior suprarenal arteries.ConclusionThe source of feeding arteries of adrenal metastasis is abundant and the variability is obvious,thus procedural arteriography should be used to the greatest extent during operation of digital subtraction angiography to avoid omission of feeding arteries.

Adrenal gland neoplasms; Neoplasm metastasis; Angiography,digital subtraction; Radiography,interventional; Embolization,therapeutic

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.11.004

樊喜文

Department of Interventional Radiology,the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China

Address Correspondence to: FAN Xiwen E-mail: 269574971@qq.com

R453；R737.11

2015-04-03

修回日期：2015-09-18

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年 第23卷11期：812-814

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(11): 812-814