吳曉英，吳躍武，吳頎，詹衛(wèi)華，石建鋒，陳一奇

（浙江省立同德醫(yī)院 普外科，浙江 杭州 310012）

·文 獻(xiàn) 研 究·

急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的Meta分析

吳曉英，吳躍武，吳頎，詹衛(wèi)華，石建鋒，陳一奇

（浙江省立同德醫(yī)院 普外科，浙江 杭州 310012）

目的：運(yùn)用Meta分析法綜合評(píng)估急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇。方法：收集1991-2013年國(guó)內(nèi)、外有關(guān)中國(guó)人群急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)的研究文獻(xiàn)，采用Meta分析的隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算有關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的OR值及95%CI。結(jié)果：共篩選出23篇相關(guān)文獻(xiàn)。分析發(fā)現(xiàn)，與延期（發(fā)病超過(guò)72 h）相比，早期（發(fā)病72 h內(nèi)）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以降低并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.47，95%CI=0.35～0.62，P＜0.001）和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率（OR=0.27，95%CI=0.20～0.37，P＜0.001）。結(jié)論：發(fā)病后72 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)將顯著降低出現(xiàn)并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的風(fēng)險(xiǎn)。

急性膽囊炎；腹腔鏡；手術(shù)時(shí)機(jī)；Meta分析

在我國(guó)，結(jié)石一直是急性膽囊炎的首要病因。在腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展的初期（1990年代），急性膽囊炎是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，但隨著技術(shù)和設(shè)備等的進(jìn)步，其不再是禁忌證。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不勻及人們的健康理念等原因，急性膽囊炎發(fā)病后就診的時(shí)間并不都很及時(shí)，臨床上因?yàn)槭中g(shù)時(shí)機(jī)的選擇不一致或不當(dāng)，導(dǎo)致了各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率居高不下，增加了患者的痛苦和社會(huì)負(fù)擔(dān)。本研究旨在通過(guò)對(duì)1991-2013年有關(guān)急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，綜合分析急性結(jié)石性膽囊炎腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，為臨床工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 以“急性膽囊炎、LC術(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)”為關(guān)鍵詞，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)檢索CNKI、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)重要會(huì)議論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)Pubmed檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索關(guān)鍵詞為china或chinese，laparoscopic cholecystectomy，acute cholecystitis，檢索所有關(guān)于中國(guó)人群LC、急性膽囊炎、手術(shù)時(shí)機(jī)的文章，輔以文獻(xiàn)追溯。檢索時(shí)間1991年1月至2013年12月，并盡量獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于急性結(jié)石性膽囊炎LC手術(shù)時(shí)機(jī)與并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的前瞻性或回顧性隊(duì)列研究；②研究對(duì)象為中國(guó)人群；③有完整的可以提取的資料；④各文獻(xiàn)研究方法相似。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象包括非結(jié)石性膽囊炎且無(wú)法剔除；②對(duì)同一人群重復(fù)報(bào)道；③重復(fù)發(fā)表的研究；④數(shù)據(jù)提供不完整。文獻(xiàn)入選流程見(jiàn)圖1。

1.3 資料整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取。提取的數(shù)據(jù)包括作者、時(shí)間、研究地點(diǎn)、設(shè)計(jì)類(lèi)型、對(duì)照的選擇、病例數(shù)和對(duì)照例數(shù)。對(duì)各研究進(jìn)行x2檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＞0.05，則認(rèn)為數(shù)值為同質(zhì)性，否則為異質(zhì)性。同質(zhì)性數(shù)值采用固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性數(shù)值采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)算2組的優(yōu)勢(shì)比（odds ratio，OR）、95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）及P值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 文獻(xiàn)入選流程

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)情況 經(jīng)檢索篩選，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共有23篇[1-23]，20篇文獻(xiàn)探討了LC時(shí)機(jī)與并發(fā)癥的關(guān)系，18篇文獻(xiàn)探討了LC時(shí)機(jī)與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的關(guān)系（見(jiàn)表1）。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)各研究施漏斗圖檢驗(yàn)可見(jiàn)，各研究均在漏斗內(nèi)，分布基本對(duì)稱且呈倒漏斗狀，組間無(wú)明顯發(fā)表偏倚（見(jiàn)圖2-3）。

表1 納入Meta分析文獻(xiàn)的基本信息

2.3 總體并發(fā)癥發(fā)生率 20篇文獻(xiàn)闡述了早期或延期LC與并發(fā)癥發(fā)生率之間的關(guān)系，共有3 504例患者納入研究。以發(fā)病后72 h內(nèi)手術(shù)為早期，超過(guò)72 h手術(shù)為延期，最長(zhǎng)的為發(fā)病后2周。并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、出血、腹腔內(nèi)感染等，無(wú)死亡病例的報(bào)道。2 134例早期手術(shù)組中有93例發(fā)生了并發(fā)癥，發(fā)生率為4.36%，明顯低于延期手術(shù)組的8.91%（122/1370），顯示早期手術(shù)會(huì)顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可以避免約53%的并發(fā)癥（OR=1.47，95%CI=0.35～0.62，P＜0.001）。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.89，I2=0%，提示同質(zhì)性良好。見(jiàn)圖4。

2.4 并發(fā)癥的亞組分析 術(shù)后并發(fā)癥主要為膽汁滲漏（膽漏）、膽管損傷、出血及感染，為了進(jìn)一步明確具體并發(fā)癥發(fā)生的情況，我們進(jìn)行了亞組分析。見(jiàn)表2，圖5-8。

有13篇文獻(xiàn)報(bào)告了手術(shù)時(shí)機(jī)與膽漏發(fā)生率的關(guān)系，合并的OR值為0.59（95%CI：0.34～1.01），表明延期組膽漏發(fā)生率高于早期組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）。有13篇文獻(xiàn)闡述了手術(shù)時(shí)機(jī)與膽管損傷發(fā)生率的關(guān)系，合并的OR值為0.26（95%CI：0.13～0.51），表明延期組膽管損傷發(fā)生率高于早期組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。有6篇文獻(xiàn)報(bào)告了手術(shù)時(shí)機(jī)與出血的關(guān)系，合并的OR值為0.51 95%CI：0.20～1.31），表明延期組出血發(fā)生率高于開(kāi)腹組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.16）。有8篇文獻(xiàn)比較了手術(shù)時(shí)機(jī)與術(shù)后感染發(fā)生率的關(guān)系，合并的OR值為0.61（95%CI：0.35～1.06），表明延期組術(shù)后感染發(fā)生率高于早期組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。

圖2 LC手術(shù)時(shí)機(jī)與并發(fā)癥發(fā)生率

圖3 LC手術(shù)時(shí)機(jī)與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率

2.5 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率 18篇文獻(xiàn)報(bào)道了早期或延期LC與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率之間的關(guān)系，共有3 752例患者納入研究。時(shí)間分界點(diǎn)同前，同樣可以看出，早期手術(shù)組的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率（為3.13%）明顯低于延期手術(shù)組（為10.18%），兩者之間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR= 0.27，95%CI=0.20～0.37，P＜0.001）。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.90，I2＝0%，提示同質(zhì)性良好。見(jiàn)圖9。

圖4 LC手術(shù)時(shí)機(jī)與并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

表2 并發(fā)癥的亞組分析

圖5 LC手術(shù)時(shí)機(jī)與膽漏發(fā)生率的Meta分析

圖6 LC手術(shù)時(shí)機(jī)與膽管損傷發(fā)生率的Meta分析

圖7 LC手術(shù)時(shí)機(jī)與出血發(fā)生率的Meta分析

3 討論

LC手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，故已逐漸普及。以往把膽囊結(jié)石急性發(fā)作期列為腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，是因?yàn)槟懩冶谒[，周?chē)尺B，導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，易造成其他臟器損傷[24]。隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)（鏡頭清晰度等）以及技術(shù)的提高，急性結(jié)石性膽囊炎LC從原先的相對(duì)禁忌成為目前的首選方法[24]。已有證據(jù)顯示，急性膽囊炎與慢性膽囊炎LC的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有區(qū)別，且LC治療急性膽囊炎與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)同樣有效[25]，但是手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在爭(zhēng)議。

圖8 LC手術(shù)時(shí)機(jī)與感染發(fā)生率的Meta分析

圖9 LC手術(shù)時(shí)機(jī)與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的Meta分析

Serralta等[26]認(rèn)為急性膽囊炎時(shí)，膽囊三角的組織病理學(xué)改變與發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)。發(fā)病不超過(guò)48 h時(shí)，膽囊周?chē)尺B疏松，易分離及顯露Calot三角結(jié)構(gòu)。而72 h后膽囊與周?chē)M織廣泛粘連，且常屬纖維性，解剖層次不清，分離解剖會(huì)有困難，有時(shí)幾乎不能分離，手術(shù)難度明顯增大，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間并增加了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。故選擇適當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)是LC治療急性結(jié)石性膽囊炎的關(guān)鍵。多因素回歸分析結(jié)果顯示：Calot三角粘連、病期、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、膽囊壁厚度（B超）、膽囊與周?chē)尺B為導(dǎo)致LC并發(fā)癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素[26]。發(fā)病48～72 h被認(rèn)為是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)[26-29]。另外，Phillips 等[30]研究認(rèn)為，急性結(jié)石性膽囊炎應(yīng)根據(jù)B超檢查結(jié)果，尤其是膽囊是否腫大、膽囊壁的厚度以及是否有結(jié)石嵌頓來(lái)決定是否行LC。

中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征應(yīng)包括：腹腔內(nèi)廣泛粘連，操作困難；膽囊頸部結(jié)石大、嵌頓嚴(yán)重，Calot三角粘連嚴(yán)重，解剖不清；膽管損傷和其他臟器損傷；難以控制的大出血；手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他臟器病變。碰到上述情況，均應(yīng)適時(shí)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，這是保證LC安全的重要措施[31]。有條件的醫(yī)院可以盡量采用超聲刀施行手術(shù)，不但使手術(shù)視野清晰，而且出血量明顯減少，從而明顯提高手術(shù)的安全性和成功率[32]。

本研究提示急性結(jié)石性膽囊炎患者癥狀發(fā)作后72 h內(nèi)是LC的較佳時(shí)機(jī)，而癥狀發(fā)作超過(guò)72 h者，如病情允許，可先給予藥物治療，待癥狀控制后再擇期行腹腔鏡手術(shù)。

從本資料結(jié)果可以看到，應(yīng)在發(fā)病后72 h內(nèi)行LC。如果發(fā)病超過(guò)72 h再行手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率都將顯著升高?？傊?，急性結(jié)石性膽囊炎不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，但對(duì)于癥狀發(fā)作超過(guò)72 h的患者行腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)應(yīng)慎重。

本研究尚存在以下不足之處：①未進(jìn)行手工的檢索，有可能遺漏文獻(xiàn)；②納入的文獻(xiàn)大多數(shù)是病例對(duì)照研究，缺乏大樣本多中心的RCT研究結(jié)果，對(duì)結(jié)論可靠性會(huì)有一定的影響；③部分研究結(jié)果的一些重要分析指標(biāo)報(bào)道不完整。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Different optional time leading to complication and conversion to laparotomy by laparoscopic cholecystecto my in acute calculous cholecystitis:a Meta-analysis

WU Xiaoying,WU Yuewu,WU Qi,ZHAN Weihua,SHI Ji-anfeng,CHEN Yiqi.Department of General Surgery,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou,310012

Objective:To evaluate the effects of different optional time leading to complication and conversion to laparotomy by laparoscopic cholecystectomy in acute calculous cholecystitis.Methods:Search all of domestic and international research literatures on different optional time by laparoscopic cholecystectomy about the Chinese from 1991 to 2013.The random effects model was selected for conducting the meta-analysis,o calculate the OR and 95%CI of different optional time leading to complication and conversion to laparotomy.Results:Overall 23 articles were eligible and were included into the meta-analysis,There was significant statistical difference in complication (OR=0.47,95%CI=0.35～0.62,P＜0.001) and conversion to laparotomy (OR=0.27,95%CI=0.20～0.37,P＜0.001) between the ＜72 h group and ＞72 h group.Conclusion:Meta-analysis shows that n the laparoscopic cholecystectomy progress,the surgical outcome is best within 72 h,which can reduce the complication and decline the conversion.

acute cholecystitis; laparoscopic cholecystectomy; optional time; Meta-analysis

R657.4

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.04.018

2014-04-10

吳曉英（1978-），女，浙江義烏人，主治醫(yī)師。

吳躍武，副主任醫(yī)師，Email：9086611@qq.com。