吳永兵 宋體松 葛玉峰 姬 超 張 俊

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院泌尿外科，泗洪縣 223900)

前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)主要表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，是發(fā)生在中老年男性排尿障礙中常見疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿困難、血尿以及夜尿增多等，嚴(yán)重可并發(fā)膀胱結(jié)石。膀胱結(jié)石的存在進(jìn)一步加重排尿梗阻癥狀，引起尿痛、肉眼血尿，反復(fù)泌尿系感染，給患者帶來極大的痛苦。前列腺增生合并膀胱結(jié)石逐漸受到人們的重視。本研究選取我院收治的56例前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石患者，比較恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)結(jié)合TURP和氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)合TURP治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院在2012年10月至2014年10月收治的56例前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石患者，將所有患者分為對照組和觀察組各28例，對照組57～82歲，平均年齡(67．4 ±2．1)歲，觀察組年齡61～86歲，平均年齡(71．6±1．9)歲。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)(25．5士4．3)分，最大尿流率(Qma)0～13 ml/s，平均 7．1 ml/s。結(jié)石大于 2 cm 或多發(fā)者34例，雙腎積水、腎功能不全者8例，因尿潴留留置導(dǎo)尿管12例，合并有糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病者29例。所有患者手術(shù)前通過B超、腹部平片、盆腔CT、前列腺腫瘤標(biāo)志物等輔助檢查確診為前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石，并排除前列腺癌及神經(jīng)源性膀胱可能。觀察兩組患者的年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 對照組 患者采取恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)結(jié)合TURP術(shù)。取截石位，奧林巴斯電切鏡經(jīng)尿道外口直視下進(jìn)入膀胱，觀察膀胱小梁、憩室形成情況，結(jié)石的大小、數(shù)量、部位，如有結(jié)石位于憩室內(nèi)，先行用電切環(huán)勾出至膀胱內(nèi)。如結(jié)石較大，無法勾出，可用電切環(huán)切開憩室口。同時(shí)探查雙側(cè)輸尿管開口位置，前列腺增生及膀胱頸抬高情況。用沖洗液灌注膀胱并且脹滿，在恥骨上2 cm處向上縱向切開約3 cm，向上推開腹膜。提起膀胱壁，用電刀切開。膀胱取石鉗經(jīng)切口插入膀胱，在電切鏡引導(dǎo)直視下取盡膀胱結(jié)石，注意不要損傷膀胱壁。置入膀胱造瘺管，縫合切口并固定膀胱造瘺管。

膀胱結(jié)石取盡后，行前列腺電切術(shù):改用電切液，電切110 W，電凝80 W。部分夾閉膀胱造瘺管，保持膀胱處于半充盈狀態(tài)。使用奧林巴斯電切鏡切平膀胱頸，再向兩側(cè)切除膀胱頸一圈增生的前列腺組織，深度達(dá)環(huán)狀纖維。放開部分夾閉的膀胱造瘺管，保持膀胱處于低壓狀態(tài)，從5～7點(diǎn)處切出一條深溝至精阜，深達(dá)前列腺外科包膜。以此為平面，向兩側(cè)分別切除5～12、7～12點(diǎn)前列腺組織達(dá)包膜。以環(huán)狀的尿道外括約肌為標(biāo)志，切除前列腺尖部組織至括約肌，使前列腺尖部呈圓孔狀。手術(shù)完畢，用Elick沖洗球沖出前列腺組織碎塊，送病理檢查。留置 F20三腔氣囊管，接生理鹽水持續(xù)沖洗3～5 d。

1．2．2 觀察組 患者采取氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)合TURP?；颊呷〗厥?，經(jīng)尿道外口插入輸尿管鏡，觀察膀胱結(jié)石大小、數(shù)量以及前列腺增生情況。用氣壓彈道碎石桿逐步將結(jié)石擊碎成5 mm以下的結(jié)石顆粒。如果結(jié)石較大或者膀胱出血等視野不清時(shí)，可留置電切鏡外鞘于后尿道，輸尿管鏡從外鞘內(nèi)插入至膀胱。尋找到結(jié)石后，將電切鏡外鞘沿輸尿管鏡推入膀胱，套牢結(jié)石后，再行碎石處理。這樣視野清晰，結(jié)石不移位。碎石完成后撤出輸尿管鏡，插入奧林巴斯電切鏡鞘，用Elick沖洗球?qū)⑺槭瘡氐讻_洗干凈。常規(guī)行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，引流沖洗液，再使用奧林巴斯電切鏡按上述方法進(jìn)行前列腺電切術(shù)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)后膀胱結(jié)石均完全清除干凈，緩解了前列腺梗阻癥狀，無再出血、二次手術(shù)、需要輸血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例出現(xiàn)尿失禁。隨訪1～6個(gè)月，IPSS評分明顯改善，最大尿流率提高明顯。出現(xiàn)前尿道狹窄1例，經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈。出現(xiàn)膀胱頸狹窄1例，經(jīng)再次手術(shù)切除狹窄環(huán)痊愈。觀察組患者手術(shù)中的取石時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對比 (±s)

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)對比 (±s)

注:與對照組相比，*P ＜0．05。

)］對照組 28 0．28 ±0．23 214．00 ±19．00 8．79 ±2．78 56．38 ±2．27 11．34 ±4．17 21(75．0)組別 n 取石時(shí)間(h)術(shù)中及術(shù)后出血量(mL)導(dǎo)尿管留置時(shí)間(d)膀胱沖洗時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)結(jié)石清除［n(%觀察組 28 0．43 ±0．12 128．00 ±19．00 3．86 ±0．36 27．83 ±0．34 6．31 ±2．36 26(92．9)*χ2/t(t')值 3．060 16．936 9．306 65．818 5．555 2．118 P值0．028 0．010 0．000 0．016 ＜0．001 0．1456

3 討論

前列腺增生癥是中老年男性中的常見病，前列腺增生癥隨著年齡增長而增長，病情也隨之加重，其中一種并發(fā)癥就是膀胱結(jié)石。由前列腺增生引發(fā)膀胱頸梗阻患者中合并膀胱結(jié)石的約占10．0%［1］。

3．1 結(jié)石形成原因 膀胱出口梗阻造成膀胱內(nèi)殘余尿增多，尿液潴留在膀胱內(nèi)，尿鹽成分析出及脫落的細(xì)胞、蛋白、上尿路結(jié)石等無法及時(shí)排出，成為結(jié)石核心，導(dǎo)致膀胱結(jié)石形成。膀胱結(jié)石的存在進(jìn)一步加重排尿梗阻癥狀，引起尿痛、肉眼血尿，反復(fù)泌尿系感染。以往前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石，需行恥骨上膀胱切開取石及前列腺摘除術(shù)，但此類手術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血較多，易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，治療風(fēng)險(xiǎn)較大。

3．2 不同手術(shù)方式 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來越多的在泌尿外科臨床手術(shù)中得到充分應(yīng)用，已經(jīng)成為未來手術(shù)技術(shù)發(fā)展的方向。一些傳統(tǒng)的手術(shù)，經(jīng)過不斷地改良和完善，手術(shù)創(chuàng)傷不斷地降低，已經(jīng)達(dá)到微創(chuàng)的手術(shù)目的。恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)結(jié)合TURP和氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)合TURP是治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的兩種同期改良后常見的手術(shù)方法。手術(shù)方式的選擇，既要取盡膀胱結(jié)石，同時(shí)還要求根除前列腺增生［2，3］，否則膀胱結(jié)石會(huì)很快復(fù)發(fā)。

3．3 手術(shù)注意事項(xiàng) 腔內(nèi)碎石聯(lián)合TURP是治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的主要方法［4］。腔內(nèi)碎石因?yàn)闆]有手術(shù)刀口，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)快，手術(shù)安全性高。本組采用氣壓彈道系統(tǒng)來粉碎結(jié)石。氣壓彈道碎石系統(tǒng)是利用壓縮空氣進(jìn)入碎石機(jī)手柄，驅(qū)動(dòng)彈頭高速撞擊碎石桿，使碎石桿產(chǎn)生縱向沖擊力，作用于結(jié)石上，使結(jié)石粉碎。完全為機(jī)械力量，無電能及熱效應(yīng)，探針前后振幅僅為1～2 mm，對膀胱黏膜幾乎沒有損害，并且在碎石過程中不會(huì)對組織產(chǎn)生燒傷及穿透傷，碎石效果可靠。在本組患者中，無膀胱穿孔、水中毒、大出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。避免了開放手術(shù)可能帶來的術(shù)后傷口感染、愈合不良、住院時(shí)間長等缺點(diǎn)。由于膀胱容量大，結(jié)石移動(dòng)范圍廣。碎石時(shí)，結(jié)石在碎石桿的機(jī)械力沖擊下，會(huì)移動(dòng)到較遠(yuǎn)的部位。要再次沖擊結(jié)石必須要先耗費(fèi)時(shí)間來尋找結(jié)石，這樣碎石效率較低，延長手術(shù)時(shí)間。對于結(jié)石較大、多發(fā)或者因前列腺出血而視野不清時(shí)，筆者采用電切鏡外鞘輔助碎石。將電切鏡插入至膀胱，留置外鞘。輸尿管鏡經(jīng)電切鏡外鞘進(jìn)入膀胱。膀胱內(nèi)沖洗液從外鞘流出，膀胱空虛，輸尿管鏡移動(dòng)幅度較小，無法尋找結(jié)石。將電切鏡外鞘退入后尿道，膀胱頸閉合，膀胱即可充盈。尋找到結(jié)石后，推入電切鏡外鞘，套住結(jié)石。膀胱內(nèi)沖洗液從外鞘流出，使膀胱空虛，結(jié)石無法移動(dòng)，再行碎石處理。因結(jié)石在碎石桿的機(jī)械力沖擊下不再移位，可明顯提高碎石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，增加了手術(shù)的安全性。

3．4 微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢 前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者多為老年男性，手術(shù)耐受能力較差。如果結(jié)石巨大或者多發(fā)，采用腔內(nèi)碎石的話，會(huì)顯著的延長手術(shù)時(shí)間，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，水中毒的幾率明顯增加［5］。恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)，雖然存在開放手術(shù)切口，術(shù)后切口感染、愈合不良等并發(fā)癥增多，延長了術(shù)后留置尿管與住院的時(shí)間，但是因采用小切口，膀胱取石鉗在電切鏡直視下取石，創(chuàng)傷較傳統(tǒng)的膀胱切開取石明顯減小。同時(shí)該術(shù)式縮短了手術(shù)操作時(shí)間，降低了術(shù)中手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。張朝賢等［6］報(bào)道，采用TURP結(jié)合恥骨上小切口膀胱切開取石能一次性治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石，手術(shù)效果良好，達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的要求。甘宏斌［7］報(bào)道，對于經(jīng)尿道途徑取石困難、結(jié)石較大者，前列腺電切術(shù)聯(lián)合小切口膀胱切開取石術(shù)可作為治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的首選方法，并取得良好的手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)結(jié)合TURP和氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)合TURP對治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石效果顯著，兩組患者手術(shù)后膀胱結(jié)石都能完全清除干凈，緩解了前列腺梗阻癥狀。觀察組患者手術(shù)中的取石時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間等均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)結(jié)合患者年齡、身體狀況、結(jié)石的大小、數(shù)量等方面進(jìn)行綜合考慮。

綜上所述，氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)合TURP與恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)結(jié)合TURP對治療前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石均有顯著效果，而氣壓彈道碎石術(shù)結(jié)合TURP治療能夠有效減少出血量、縮短住院時(shí)間，創(chuàng)傷較小，促進(jìn)患者早日康復(fù)，值得臨床推廣。

［1］ 吳階平．泌尿外科學(xué)［M］．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版，2004:1144．

［2］ 郭偉釗．微創(chuàng)聯(lián)合治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石致膀胱損傷［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2014，8(3):54－55．

［3］ 程 波，姜 睿，程 勇，等．等離子前列腺電切術(shù)聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石療效分析［J］．瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，37(5):507 －509．

［4］ Chtourou M，Ben Younes A，Binous MY，et al．Combination of ballistic lithotripsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia:report of 120 cases［J］．J Endourol，2001，15(8):851 －853．

［5］ Mebust WK，Holtgrewe HL，Coekett AT，et al．Transurethal prostatectomy:immediate and postoperative complications．Cooperative study of 13 participating in stitutions evaluating 3885 patients［J］．Uro1，2002，167(1):5 －9．

［6］ 張朝賢，鄭周達(dá)，陳森期，等．經(jīng)尿道電切配合小切口膀胱切開取石治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(8):1398 －1399．

［7］ 甘宏斌．前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石82例治療體會(huì)［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(4):353 －354．