關(guān)節(jié)鏡下有限與廣泛清理術(shù)治療不同分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效比較

張江禮竇珊珊1王華軍2李鋒聶喜增梁斌王立偉1趙立威3王紅素4

(石家莊市第三醫(yī)院,河北石家莊050000)

摘要〔〕目的探討關(guān)節(jié)鏡下有限與廣泛清理術(shù)治療不同分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)患者的療效。方法隨機(jī)選擇按K-L分期方法分級的Ⅰ～Ⅲ級KOA患者120例，每級40例,分別采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)兩種治療方案。對比不同分期患者不同治療方案治療前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)的變化。結(jié)果手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間廣泛清理組均高于有限清理組(P<0.05)。各組患者術(shù)后隨訪的Lysholm功能評分較術(shù)前均顯著提高(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，有限清理組Ⅰ級和Ⅱ級患者Lysholm功能評分優(yōu)于廣泛清理組(P<0.05)，Ⅲ級患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩種治療方案術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)各組患者Lysholm功能評分及VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論兩種治療方案治療KOA患者都能取得良好的治療效果。關(guān)節(jié)鏡下有限清理對Ⅰ級和Ⅱ級患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對Ⅲ級患者效果相似。但兩種治療方案對各組患者長期效果無差別。

關(guān)鍵詞〔〕膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；鏡下清理術(shù)；骨性關(guān)節(jié)炎

中圖分類號〔〕R318.01〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：王華軍(1982-)，男，博士，主要從事關(guān)節(jié)外科的臨床與基礎(chǔ)研究。

1石家莊市第一醫(yī)院2暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

3保定市傳染病醫(yī)院4中國人民解放軍二五二醫(yī)院

第一作者：張江禮(1980-)，男，主治醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)外科的臨床與基礎(chǔ)研究。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)多由于力學(xué)和生物學(xué)因素引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)軟骨磨損及消失、骨質(zhì)增生等病理生理改變，但具體發(fā)病機(jī)制目前仍然未明確〔1～3〕。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn),為KOA的治療提供了一種有效的治療方法,其以微創(chuàng)、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛接受〔2～5〕。但關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是否能治愈或阻止KOA的發(fā)展、選擇關(guān)節(jié)鏡下有限清理或廣泛清理還存在爭議。本院對不同分期的KOA患者分別采用關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)及廣泛清理術(shù)，并進(jìn)行隨訪對比研究。

1材料與方法

1.1對象高年資醫(yī)生對所有患者進(jìn)行嚴(yán)格的篩選、診斷、評分、X線分級及治療。收集我科2013年1～7月KOA患者120例，男35例，女85例。年齡46～68歲，平均56歲。所有患者符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)制定的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：近期應(yīng)用過激素治療和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等；患有嚴(yán)重心、腦、肺及腎等內(nèi)科疾病其他類型的關(guān)節(jié)炎(包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等)。

將所有患者按Kellgren-Lawrence X線分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：Ι級患者存在輕微骨贅；Ⅱ級患者存在明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級患者的關(guān)節(jié)間隙中度變窄出現(xiàn)，軟骨下骨硬化；Ⅳ級患者出現(xiàn)大量骨贅,關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄,軟骨下骨硬化及畸形明顯。將分級后的患者按治療方案不同隨機(jī)分為關(guān)節(jié)鏡下有限清理組和關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理組。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病程及骨關(guān)節(jié)炎分級等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方案

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)綁止血帶。選擇髕韌帶兩側(cè)切口入路，必要時(shí)還可增加入路進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。檢查順序：髕上囊-髕股關(guān)節(jié)-內(nèi)外側(cè)隱窩-髁間窩-股骨內(nèi)外髁-內(nèi)外側(cè)半月板-交叉韌帶等。在診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后行膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)：僅僅清理患者疼痛部位的增生滑膜、絮狀懸浮絨毛及嵌入軟骨之間的脂肪組織，不行廣泛的滑膜清理；修整不穩(wěn)定的軟骨，不行軟骨成形；切除部分撕裂不穩(wěn)定的半月板，摘除游離體；用磨鉆研磨影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的增生骨贅，對于不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅不予以清除；僅對髁間窩狹窄者行髁間窩擴(kuò)大成形；如外側(cè)支持帶緊張，給予部分松解，對于疼痛部位以外的非正常組織不給予處置；最后生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，充分灌洗、清除剝脫的碎屑和游離物。術(shù)后給予彈力繃帶包扎患肢。術(shù)后第2天即開始進(jìn)行股四頭肌鍛煉,3～5 d后可部分負(fù)重下地行走。術(shù)后冰敷24 h,手術(shù)后1～3 d 關(guān)節(jié)腔如有積血行抽吸。術(shù)后2 w拆線。

1.2.2關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)綁止血帶。選擇髕韌帶兩側(cè)切口入路，必要時(shí)還可增加入路進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。檢查順序：髕上囊-髕股關(guān)節(jié)-內(nèi)外側(cè)隱窩-髁間窩-股骨內(nèi)外髁-內(nèi)外側(cè)半月板-交叉韌帶等。在診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后行膝關(guān)節(jié)廣泛清理術(shù)，術(shù)中將鏡下所見不正常組織盡可能去除：刨削增生滑膜、絮狀懸浮絨毛及嵌入軟骨之間的脂肪組織；修整退化、粗糙及高低不平的軟骨表面，切除部分撕裂不穩(wěn)定的半月板和即將脫落的軟骨瓣,摘除游離體；對軟骨退變?yōu)?級，軟骨下硬化骨質(zhì)外露處用直徑1 mm的克氏針進(jìn)行鉆孔，間隔約3 mm，深度1.0～1.5 cm；用磨鉆研磨股骨髁邊緣骨贅，對髁間窩行髁間窩擴(kuò)大成形；對外側(cè)支持帶給予部分松解。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，充分灌洗、清除剝脫的碎屑和游離物。術(shù)后給予彈力繃帶包扎患肢。術(shù)后第2天即開始進(jìn)行股四頭肌鍛煉,視患者恢復(fù)情況給予部分負(fù)重下地行走。術(shù)后冰敷24 h,手術(shù)后1～3 d 關(guān)節(jié)腔如有積血行抽吸。術(shù)后2 w拆線。

1.3評估指標(biāo)統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。所有患者均接受12個(gè)月以上的隨訪。在術(shù)前與術(shù)后1、6、12個(gè)月分別對患者進(jìn)行Lysholm評分；同時(shí)以視覺模擬評分(VAS)判斷患者自覺癥狀的變化，0分為無痛，10分為無法忍受疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS15.0 軟件行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

手術(shù)時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間廣泛清理組〔(42±9.7)min、(7.3±1.1)d〕均高于有限清理組〔(21±6.1)min、(3.1±0.9)d〕(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前顯著升高(P<0.05)；VAS評分顯著降低(P<0.05)。但術(shù)后12個(gè)月兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分及VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1　手術(shù)前后Lysholm功能評分和VAS對比

與術(shù)前比較：1)P<0.05

兩種治療方案的各組患者術(shù)后隨訪的Lysholm功能評分較術(shù)前均顯著提高(P<0.05)；術(shù)后一個(gè)月時(shí)，有限清理組Ⅰ級和Ⅱ級患者Lysholm功能評分優(yōu)于廣泛清理組(P<0.05)，Ⅲ級患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)各組患者Lysholm功能評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪

3討論

隨著生活水平的日益提高和老齡化社會的到來，KOA已經(jīng)成為嚴(yán)重影響老年人群生活質(zhì)量的慢性關(guān)節(jié)病。KOA主要的病理生理變化是關(guān)節(jié)軟骨退行破壞，由最初的軟骨變性和變軟，逐漸產(chǎn)生裂隙和軟骨瓣，直至軟骨脫落形成游離體。軟骨的脫落造成骨質(zhì)外露，軟骨下骨硬化，軟骨碎屑刺激產(chǎn)生滑膜炎。關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生的機(jī)械性因素直接刺激滑膜、韌帶、 關(guān)節(jié)囊等的神經(jīng)末梢引起疼痛。同時(shí)由滑膜炎引起的各種炎性因子和關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境改變加重軟骨損害和炎癥反應(yīng)，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。KOA患者的半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的損傷等病變也常常會造成關(guān)節(jié)腫脹積液明顯〔4～7〕。目前治療KOA的方法較多，比較有效方法為口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，各種中成藥物及營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的氨基酸葡萄糖類；透明質(zhì)酸納的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；各種理療方法；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)置換手術(shù)〔8～11〕。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其顯示了較好的臨床效果。鏡下可對破損的軟骨面進(jìn)行修理平整，對損壞退變的半月板和增生肥厚的滑膜進(jìn)行切除；取出游離體，磨出骨贅，消除關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，降低髕股及股脛關(guān)節(jié)面的非生理性壓力。大量生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔可清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體組織碎片、鈣磷結(jié)晶、蛋白溶解性金屬蛋白酶(如膠原酶、白明膠酶、基質(zhì)降解酶)以及炎性因子(前列腺素、白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子)，清除致痛因素,改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，有利于炎癥的消退及正常滑液的分泌〔12～15〕。本研究的結(jié)論與以往的研究結(jié)果相似，有限清理和廣泛清理的各組患者術(shù)后的Lysholm功能評分及VAS評分結(jié)果都優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)明顯改善了患者的膝關(guān)節(jié)功能。

但目前對關(guān)節(jié)鏡下有限清理和廣泛清理還存在爭議〔16～20〕。有限清理主要進(jìn)行關(guān)節(jié)沖洗，清除游離體及不穩(wěn)定的可能發(fā)生游離的軟骨及半月板；廣泛清理術(shù)是在有限清理的基礎(chǔ)上對關(guān)節(jié)內(nèi)非正常組織進(jìn)行全面清理和打磨，雖然能將鏡下所見病變組織全部去除，但手術(shù)時(shí)間長，對患者損傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、積液等不良后果，少數(shù)患者疼痛反而加重。廣泛清理破壞了關(guān)節(jié)內(nèi)的非正常而穩(wěn)定，延長恢復(fù)期，反而不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果說明，有限清理組術(shù)后康復(fù)較快；而兩種治療方案長期治療效果相似，而鏡下有限清理術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。因此目前多數(shù)研究主張術(shù)中只對確有損傷的半月板進(jìn)行修正,對內(nèi)側(cè)間隙增生滑膜刨削,不穩(wěn)定的軟骨進(jìn)行修整,對其他的滑膜等組織盡量不動(dòng)；只對影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅和髁間窩骨贅行骨贅磨出和髁間窩擴(kuò)大成形，保留股骨髁緣的骨贅〔20～23〕。

綜上所述,雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能改善患者的癥狀，但畢竟不能完全去除原發(fā)病灶，對于病變嚴(yán)重的患者，只能部分緩解的作用。而鏡下的有限清理術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，其長期效果與廣泛清理無差異。因此，筆者推薦行鏡下有限清理術(shù)。

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〔2015-03-11修回〕

(編輯曲莉)