小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型重癥肌無力的療效及對外周血相關細胞的影響

賈東佩

(南陽市中心醫(yī)院神經康復科，河南南陽473000)

摘要〔〕目的探討小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型重癥肌無力(MG)的療效及對外周血CD19陽性及B細胞活化因子受體陽性(CD19+ BAFF-R+)B細胞的影響。方法選擇2011年10月至2013年10月該院30例老年難治性全身型MG患者，使用他克莫司3 mg/d添加治療6個月，在治療前和治療后1、3、6個月對美國MG基金會(MGFA)量表、日常生活(ADL)量表及徒手肌力量表(MMT)進行評定，同時對其中20例患者的外周血CD19+ BAFF-R+B細胞百分比進行檢測。結果30例患者治療1、3、6個月MGFA、ADL及MMT評分均比治療前降低(均P<0.05)； 25例服用潑尼松患者6個月后合并用量較治療前明顯減少(P<0.05)；20例患者治療1個月后CD19+ BAFF-R+B細胞百分比與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療3、6個月后與治療前相比差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。結論小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型MG具有良好的療效，可提高患者的生活質量，同時可減少其激素用量，其作用機制可能與降低血清中CD19+ BAFF-R+B細胞水平有關。

關鍵詞〔〕他克莫司；重癥肌無力；激素

中圖分類號〔〕R746.1〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：賈東佩 (1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經內科方面的研究。

重癥肌無力(MG)臨床表現主要為受損骨骼肌的疲乏和無力癥狀〔1〕。MG的傳統(tǒng)治療主要采用免疫抑制劑(如潑尼松、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等)，膽堿酯酶抑制劑(溴吡斯的明等)，胸腺切除、血漿置換、丙球蛋白等，雖然能控制大部分病患病情降低病死率，但對于老年患者傳統(tǒng)治療的效果較差，病情控制效果不佳，故稱為難治性MG〔2〕。本研究通過觀察小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型MG患者的效果，探討其療效以及對外周相關細胞的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年10月至2013年10月我院神經內科住院的老年難治性全身型MG患者30例，納入標準〔3〕： (1)60歲以上；(2)臨床明確診斷為全身型MG的患者；(3)進行傳統(tǒng)治療，如免疫抑制劑、膽堿酯酶抑制劑等并出現下列情況者：①潑尼松、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤療效差，患者生活及工作受到嚴重影響；②潑尼松不能降至30 mg/d以下，同時出現不良反應患者，如高血糖、庫欣綜合征、骨質疏松等；③患者無法耐受糖皮質激素。排除標準：(1)具有嚴重肝腎功能不全者；(2)嚴重感染者；(3)大環(huán)內酯類抗生素過敏者；(4)惡性腫瘤患者；(5)精神疾病患者。其中男12例，女18例，年齡61～82〔平均(69.2±6.9)〕歲；12例有胸腺切除術史，8例雖伴胸腺增生但未進行手術，10例胸腺未發(fā)現異常；30例患者中有5例曾服潑尼松導致股骨頭壞死而改用硫唑嘌呤(50 mg,2次/d)，18例聯(lián)用潑尼松和硫唑嘌呤(50 mg,2次/d)，7例聯(lián)用潑尼松和環(huán)磷酰胺(靜脈團注0.8 g，每個月1次，共8 g)，療效均較差。

1.2他克莫司用藥方法所有患者仍繼續(xù)服用潑尼松，停止使用環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤，而使用他克莫司3 mg(早上1 mg，晚上2 mg)，飯后2 h服用。

1.3療效評價方法采用美國MG基金會(MGFA)量表、日常生活(ADL)量表和徒手肌力量表(MMT)〔4〕，治療前和治療后1、3、6個月對難治性全身型MG患者進行上述評定，且在服用溴吡斯的明2 h后進行肌力評定。治療有效性評價指標，(1)主要指標：MGFA評分提高；ADL評分提高；MMT評分提高；(2)次要指標：潑尼松劑量合并應用減少。

1.4外周血CD19陽性(CD19+)及B細胞活化因子受體陽性(BAFF-R+)B細胞測定方法30例患者中有20例進行了外周血CD19+BAFF-R+B細胞百分比測定，使用Ficoll-Hypaque密度梯度離心法分離人外周血細胞，用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌收集的細胞，調整濃度為2×106ml，將其懸浮在1%的小牛血清PBS(BSA-PBS)中，加入5 μl TC-CD19抗體、抗人PE-BAFE-R抗體及同型對照抗體，混勻避光在室溫下孵育20 min，經PBS洗滌后懸浮于適量PBS上。然后采用流式細胞儀(美國，Beckmann Coulter公司)收集至少10 000個細胞并利用cell Quest軟件分析處理，和同型陰性比較，得到散點圖計算外周血CD19+BAFF-R+B細胞百分比〔5〕。

2結果

2.1他克莫司添加治療效果30例患者治療期間血尿常規(guī)及肝腎功能檢測都未出現明顯異常，具有良好的耐受性。30例患者治療第1、3、6個月MGFA、ADL及MMT評分均比治療前降低(均P<0.05)。25例服用潑尼松患者治療前合并用量為(50.12±26.64)mg,6個月后合并用量為(19.67±12.34)mg,兩者差異顯著(t=7.349,P<0.05)。見表1。

表1　他克莫司添加治療前后各療效指標比較( ± s, n=30)

與治療前比較：1)P<0.05

2.2外周血CD19+ BAFF-R+B細胞百分比20例患者治療1個月后CD19+BAFF-R+B細胞百分比〔(6.85±5.97)%〕，與治療前〔(9.21±6.03)%〕相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療3、6個月后〔(4.80±4.61)%，(1.21±2.12)%〕與治療前相比差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

3討論

MG是一種獲得性自身免疫性疾病，目前研究認為其發(fā)病機制主要與T細胞依賴，乙酰膽堿受體(AchR)抗體介導以及補體參與有關，其主要累及神經肌肉接頭處，能造成患者肌肉骨骼肌受損疲乏無力〔1〕。傳統(tǒng)的MG免疫治療大部分患者效果良好，然而有些患者則呈難治性，其中老年患者所占比例較大，這成為了神經內科醫(yī)師治療的難點〔5〕。一些研究者將這些傳統(tǒng)免疫治療MG后仍無效、效果差或不能耐受的都劃入難治性MG〔6〕。

他克莫司是一種從streptomyces tsukubanesis菌屬中分離的大環(huán)內脂類強效免疫抑制劑，其與環(huán)孢素A(CsA)的作用機制相似，都是親免疫結合劑〔7〕，但免疫抑制作用為CsA的50～100倍 ，不僅可以抑制輔助性T細胞活化和細胞毒性T淋巴細胞產生，還能抑制白細胞介素(IL)-2的活化和IL-2受體的表達，同時也能抑制相關細胞因子的產生與活化等從而發(fā)揮明顯的免疫抑制作用〔8〕。目前他克莫司主要推薦用于器官移植以及一些自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎、自身免疫性腸炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等〔9〕，近年來也陸續(xù)有研究報道，他克莫司對MG具有一定療效〔10〕，可這方面的文獻報道甚少，而且臨床支持數據也較少，特別是對于難治性MG的治療。

MGFA量表主要用于評定MG患者疲勞耐受性，MMT量表主要用于評定患者的徒手肌力，而ADL量表則主要用于評定疾病對患者生活質量的影響〔6〕。本研究說明小劑量他克莫司添加治療可以使患者有效抗疲勞，提高其徒手肌力水平及生活質量水平。另外，添加他克莫司可有效降低潑尼松的用量，與相關研究報道〔6，7〕結果一致。

研究〔11〕發(fā)現，MG的發(fā)病與B細胞有著密切的聯(lián)系，其中B細胞活化因子(BAFF)是B細胞非常重要的存活因子，可與其表面的BAFF受體結合促進其分化增殖及存活，有研究〔12〕發(fā)現難治性MG患者外周血中CD19+BAFF-R+B細胞增加明顯，提示可能與其發(fā)病機制有關。本研究提示他克莫司治療難治性MG的有效作用機制可能與降低血清中CD19+BAFF-R+B細胞水平有一定關系，由于本研究的病例數較少，若要進一步證實有待更大樣本研究。

綜上所述，小劑量他克莫司添加治療老年難治性全身型MG具有良好的療效，可提高患者的生活質量，同時減少其激素用量，其作用機制可能與降低血清中CD19+BAFF-R+B細胞水平變化有關。

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〔2014-06-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)