葉蔚，顏露春，李玉婷，張穎

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，湛江 524000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官及伴有多種自身抗體的自身免疫性疾病，年輕婦女為該病高發(fā)人群，其中90%～95%為育齡婦女。SLE患者在妊娠期間易加重病情并引起并發(fā)癥［1］。有研究指出，腎是SLE常見累及的器官，且易合并狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）［2］。同時(shí)，有研究表明，妊娠前婦女的LN 病情與妊娠結(jié)局有關(guān)［3］，病情穩(wěn)定期婦女妊娠結(jié)局較好，病情處于活動(dòng)期妊娠易發(fā)生尿蛋白增高、腎功能損害、低血小板血癥、低補(bǔ)體血癥等嚴(yán)重結(jié)局；且妊娠期LN易導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局，且影響孕婦的SLE 治療，對母嬰健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅［4］。本文通過分析孕婦不同LN 病情下不良結(jié)局的發(fā)生狀況，為SLE伴腎炎的婦女的安全妊娠和及時(shí)治療提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析我院2000年12月10日至2013年12月31日13年中收治的LN 孕婦，共111例，其中6例孕婦妊娠2次，其他患者均為單次妊娠。共納入117例次LN 妊娠婦女為研究對象。

二、SLE及LN 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1997 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。病情穩(wěn)定指數(shù)按照SLE活動(dòng)指數(shù)（SLE disease activity index，SLEDAI）進(jìn)行評估，并規(guī)定SLEDAI≤4分為病情穩(wěn)定。LN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)符合ACR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足尿蛋白陽性及符合臨床標(biāo)準(zhǔn)。部分病情穩(wěn)定的LN 患者的尿蛋白可為陰性。

三、分組

根據(jù)111例LN 患者（共117例次）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情穩(wěn)定程度將其分為妊娠前穩(wěn)定組（n＝78）、活動(dòng)組（n＝39）兩組。

四、不良結(jié)局分析指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.孕產(chǎn)婦：（1）妊娠期病情加重：孕婦妊娠前已經(jīng)確診為LN，妊娠前SLEDAI評分低于妊娠期，且妊娠期SLEDAI＞5分；（2）妊娠期或產(chǎn)后尿蛋白加重：妊娠或生產(chǎn)后患者尿蛋白較妊娠前增加1倍以上；（3）子癇前期：孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)血壓正常且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠20周后血壓≥140／90mmHg；或基礎(chǔ)血壓正常且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠20周后血壓≥140／90 mmHg且尿蛋白增加至孕前的1倍以上；或有基礎(chǔ)高血壓且24h尿蛋白＞0.3g，妊娠后高血壓加重，且尿沉渣紅細(xì)胞＜5 個(gè)／高倍視野；（4）妊娠期或產(chǎn)后腎損傷加重：妊娠期或產(chǎn)后血清肌酐水平升高；（5）孕產(chǎn)婦死亡；（6）低血小板血癥：血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L；（7）低補(bǔ)體血癥：血清補(bǔ)體中C3和（或）C4的水平低于正常值（C3：0.9～1.8 g／L；C4：0.1～0.4g／L）。

2.胎兒或新生兒：（1）治療需要終止妊娠；（2）流產(chǎn)或死胎（胎兒丟失）；（3）早產(chǎn)；（4）低出生體重；（5）新生兒窒息；（6）新生兒死亡。

關(guān)于母嬰不良妊娠結(jié)局的診斷標(biāo)準(zhǔn)均按照本院臨床常用標(biāo)準(zhǔn)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0對所得資料進(jìn)行分析，其中，計(jì)數(shù)資料通過頻率及率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的相關(guān)因素檢驗(yàn)采用Logistic回歸分析。規(guī)定α＝0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，即P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

在研究的111例（共117例次）妊娠婦女中，年齡為20～45歲，平均年齡（29.7±3.4）歲。妊娠前LN 病情穩(wěn)定組78例，其中病情穩(wěn)定一年以上的患者71例，穩(wěn)定6～12個(gè)月的有7例；活動(dòng)組的患者39例。

二、不良結(jié)局

1.孕產(chǎn)婦不良結(jié)局：對妊娠前LN 穩(wěn)定組及活動(dòng)組的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，兩組孕產(chǎn)婦在妊娠期病情加重、妊娠或產(chǎn)后尿蛋白增加、腎功能損害加重及妊娠≥20周的子癇前期的發(fā)生狀況等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但有2例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)病情加重，進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠后出院，放棄治療。

2.胎兒或新生兒不良結(jié)局：LN 病情穩(wěn)定組與活動(dòng)組的胎兒或新生兒不良結(jié)局有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝20.22，P＜0.001）。妊娠前LN 活動(dòng)組因治療需求終止妊娠者（15例）高于穩(wěn)定組（6例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16.71，P＜0.001）；活動(dòng)組中胎兒早產(chǎn)率高于穩(wěn)定組（χ2＝5.14，P＝0.023）；活動(dòng)組的胎兒丟失和新生兒死亡率也高于穩(wěn)定組（χ2＝9.54，P＝0.002）。穩(wěn)定組與活動(dòng)組的新生兒窒息及低出生體重發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1、2）。

表1 妊娠前LN 穩(wěn)定組與活動(dòng)組婦女不良結(jié)局發(fā)生率［n（%）］

表2 妊娠前LN 穩(wěn)定組與活動(dòng)組婦女的胎兒或新生兒不良結(jié)局的比較［n（%）］

3.新生兒SLE：本次研究的妊娠婦女中共活產(chǎn)96 例新生兒，經(jīng)產(chǎn)后檢查，新生兒中無SLE病例。

4.母嬰不良結(jié)局的相關(guān)因素分析：（1）單因素分析：經(jīng)單因素分析得出LN 孕婦的病情加重與孕婦的低補(bǔ)體血癥和低血小板血癥呈顯著相關(guān)（表3）。LN 孕婦子癇前期的出現(xiàn)與妊娠前尿蛋白陽性和妊娠期低血小板血癥、LN 復(fù)發(fā)或新發(fā)相關(guān)（表4）。胎兒或新生兒的不良結(jié)局與孕婦在妊娠期的低補(bǔ)體血癥、低血小板血癥、LN 活動(dòng)期、LN復(fù)發(fā)或新發(fā)、LN 病情加重及孕婦出現(xiàn)子癇前期有關(guān)（表5）。（2）多因素分析：將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多因素的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示妊娠期LN 病情加重與低血小板血癥及低補(bǔ)體血癥相關(guān)；子癇前期的危險(xiǎn)因素為低血小板血癥及LN 復(fù)發(fā)或新發(fā)；導(dǎo)致胎兒或新生兒不良結(jié)局的相關(guān)因素是孕婦出現(xiàn)子癇前期及妊娠期LN 活動(dòng)（表6）。

表3 LN 婦女妊娠期病情加重的相關(guān)因素分析［n（%）］

表5 LN 孕產(chǎn)婦中胎兒／新生兒的不良結(jié)局相關(guān)因素分析［n（%）］

表6 LN 孕產(chǎn)婦中不良結(jié)局相關(guān)因素Logistic回歸分析

討 論

一、LN 活動(dòng)期對妊娠婦女的影響

由于不同研究中對SLE活動(dòng)情況的診斷標(biāo)準(zhǔn)、定義及相關(guān)研究對象的不同，LN 活動(dòng)期對妊娠結(jié)局的影響仍存在一定的爭議。有研究認(rèn)為妊娠可導(dǎo)致LN 病情加重［5］。但在一項(xiàng)對LN 患者妊娠結(jié)局的分析表明，LN 患者在妊娠期和產(chǎn)后的LN 復(fù)發(fā)率僅為15%，可能的原因是婦女在妊娠前病情得到了控制、病情由活動(dòng)轉(zhuǎn)為穩(wěn)定后再妊娠有關(guān)［3］。也有研究顯示，LN 孕婦的病情處于活動(dòng)期的比例較高［6］。

張虹 等［7］和 孫 健 等［8］研 究 顯 示，LN 婦 女 在 妊娠前及妊娠期進(jìn)行類固醇或麥考酚酯治療可減少妊娠期LN 活動(dòng)的可能性，但其治療效果及副作用尚需進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示，LN 孕婦妊娠前病情活動(dòng)組與穩(wěn)定組相比，妊娠后病情加重、尿蛋白增加及腎功能損害等比較無顯著性差異，可能與本研究對患者采用潑尼松藥物治療有關(guān)。但仍應(yīng)指出，對于病情活動(dòng)期的LN 孕產(chǎn)婦，仍需進(jìn)行嚴(yán)密的病情監(jiān)測，尤其重點(diǎn)關(guān)注患者的尿蛋白及腎功能的變化，降低腎功能會(huì)致不可逆損傷的風(fēng)險(xiǎn)。有研究［9］表明，處于LN 病情活動(dòng)期的患者更易出現(xiàn)子癇前期。本研究中活動(dòng)組孕婦的子癇前期發(fā)生率為60.6%，穩(wěn)定組為36.6%，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但數(shù)值上活動(dòng)組遠(yuǎn)高于穩(wěn)定組。因此，處于活動(dòng)期或合并子癇前期的LN 妊娠患者應(yīng)重視其病情的控制及治療。

二、LN 孕婦對胎兒及新生兒的影響

劉恩令等［10］的研究顯示，在妊娠期出現(xiàn)LN 活動(dòng)的孕婦，其胎兒或新生兒出現(xiàn)流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、低出生體重、死產(chǎn)甚至新生兒死亡等不良結(jié)局的可能性較高，妊娠前出現(xiàn)LN 活動(dòng)或復(fù)發(fā)的孕婦早產(chǎn)率更高，且早產(chǎn)一般發(fā)生在孕34周以前，低出生體重兒的發(fā)生率可達(dá)20%以上［11］。本研究還發(fā)現(xiàn)，妊娠前LN 病情活動(dòng)的孕婦分娩后胎兒／新生兒不良結(jié)局發(fā)生率（92.3%）高于妊娠前病情穩(wěn)定者（50.0%），提示在婦女妊娠前避免LN 的發(fā)生或?qū)N 進(jìn)行有效控制對預(yù)防胎兒或新生兒不良結(jié)局的發(fā)生具有重要意義。還有研究［12］顯示，在妊娠前診斷出LN 的患者，發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)等胎兒丟失的情況主要取決于LN 的活動(dòng)程度，活動(dòng)者胎兒丟失率明顯高于病情穩(wěn)定者；同時(shí)尿蛋白陽性的孕婦胎兒丟失率可高達(dá)57%，而陰性的患者胎兒丟失率僅為9%［13］。本研究顯示，在妊娠前LN 活動(dòng)的孕婦，早產(chǎn)、胎兒丟失、終止妊娠及新生兒死亡等發(fā)生率高于病情穩(wěn)定者，與其他研究［14］結(jié)果一致。同時(shí)也提示LN 孕產(chǎn)婦發(fā)生早產(chǎn)、胎兒丟失、終止妊娠及新生兒死亡等不良結(jié)局與妊娠前LN 病情活動(dòng)及尿蛋白陽性情況有關(guān)。

三、LN 導(dǎo)致母嬰發(fā)生不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素

相關(guān)文獻(xiàn)［15］報(bào)道，SLE孕婦在妊娠前處于LN活動(dòng)期或新確診為LN，更易出現(xiàn)子癇前期；同時(shí)，具有肝臟損傷的孕婦發(fā)生的時(shí)間更早；也有研究指出，LN 孕婦的血清補(bǔ)體水平與妊娠結(jié)局有關(guān)［16］。本研究顯示，低血小板血癥及低補(bǔ)體血癥是導(dǎo)致LN 孕婦不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，與其他研究［16］結(jié)果一致。臨床上應(yīng)予以重視并加強(qiáng)監(jiān)測。

綜上所述，LN 患者在妊娠前或妊娠期處于活動(dòng)期會(huì)增加母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，提示在臨床上應(yīng)建議患LN 的年輕婦女選擇病情穩(wěn)定期妊娠并在妊娠期間嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的尿蛋白、血小板、補(bǔ)體及腎功能等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)LN 活動(dòng)并盡早治療。

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