楊 麗 于民芳 賀雪鳳 童旭紅

（徐州九七醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000）

循證護(hù)理在神經(jīng)外科PICC置管中的應(yīng)用

楊 麗 于民芳 賀雪鳳 童旭紅

（徐州九七醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221000）

目的探討循證護(hù)理在神經(jīng)外科PICC置管患者中的應(yīng)用。方法比較兩組患者，對(duì)60例PICC患者實(shí)施循證護(hù)理，58例患者予常規(guī)護(hù)理，針對(duì)置管過(guò)程中測(cè)量方法、PICC穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管阻塞、機(jī)械性靜脈炎、送管異位等問(wèn)題按照循證思維提出循證問(wèn)題，并予以護(hù)理干預(yù)，最后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果實(shí)施循證護(hù)理組P ICC患者上述并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。結(jié)論實(shí)施循證護(hù)理能有效解決PICC置管過(guò)程中問(wèn)題，降低并發(fā)癥。

神經(jīng)外科；循證護(hù)理；PICC

循證護(hù)理（EBN）是慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者或家屬的價(jià)值和愿望，將三者結(jié)合制定出患者個(gè)體所需要的護(hù)理方案[1]，PICC置管作為一項(xiàng)安全、有效的置管技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、安全、便捷，已廣泛應(yīng)用于臨床，特別在危重患者救治方面，發(fā)揮了重大作用。神經(jīng)外科危重患者多，癥狀重，并發(fā)癥多，病死率高，有PICC 置管的必要性，為了提高神經(jīng)外科危重患者PICC穿刺成功率，減少并發(fā)癥，通過(guò)循證護(hù)理取得了滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月至2013年12月我科PICC置入患者共118例。其中男75例，女43例；年齡25～64歲，平均年齡（57.78±13.5）歲；重型顱腦損傷患者69例，高血壓腦出血患者34例，腦干出血患者10例，動(dòng)脈瘤患者5例；深昏迷患者65例，輕中度昏迷30例，意識(shí)模糊患者10例，意識(shí)清醒患者14例；均使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管，其中4F導(dǎo)管40例，5F導(dǎo)管78例；貴要靜脈置入78例，肘正中靜脈置入30例，頭靜脈置入10例。本組患者穿刺一次成功率為97.8%，置管成功率100%。留置時(shí)間為18～152 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重型顱腦損傷或腦出血患者，病情危重，適于＞7 d靜脈輸液者。②經(jīng)術(shù)前談話，自愿簽署知情同意書。③無(wú)原發(fā)心源性疾病。④凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家屬對(duì)風(fēng)險(xiǎn)告知存在顧慮，拒絕使用PICC。②年齡＞65歲。選擇2012年1月至2013年12月神經(jīng)外科PICC置管患者，按隨機(jī)化原則，以患者ID號(hào)奇數(shù)為觀察組，ID號(hào)偶數(shù)為對(duì)照組，得取觀察組58例，對(duì)照組60例。兩組患者在性別、年齡、文化程度方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法：我科2012年1月成立PICC循證護(hù)理小組，小組成員為有PICC操作認(rèn)證資質(zhì)，單獨(dú)置管操作30例PICC以上護(hù)士擔(dān)任，主要針對(duì)本科室PICC置管提出循證問(wèn)題，以PICC、并發(fā)癥為關(guān)鍵詞，通過(guò)查詢中國(guó)期刊網(wǎng)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)，按“4S”模型進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與查證，找到相關(guān)文獻(xiàn)46篇[2]，結(jié)合神經(jīng)外科患者特點(diǎn)提出以下循證問(wèn)題：①測(cè)量方法；②PICC穿刺點(diǎn)滲血；③PICC導(dǎo)管阻塞；④機(jī)械性靜脈炎；⑤PICC送管異位。觀察組予常規(guī)護(hù)理，對(duì)照組按循證問(wèn)題，制定護(hù)理措施予以干預(yù)。

1.3 循證護(hù)理應(yīng)用

1.3.1 循證問(wèn)題：測(cè)量長(zhǎng)度。

1.3.1.1 PICC導(dǎo)管操作指南，目前PICC測(cè)量公認(rèn)方法，建議為穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間，但在臨床操作中發(fā)現(xiàn)此方法置入過(guò)深[3]，導(dǎo)管置入過(guò)深進(jìn)入右心房，易引起心悸、心律失常甚至心臟停搏。檢索有關(guān)文獻(xiàn)，在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)上檢索文章，分析相關(guān)文獻(xiàn)，體外測(cè)量和靜脈血管解剖不能完全一致，實(shí)際之間有誤差，譬如穿刺貴要靜脈較粗、直，到達(dá)上腔靜脈路徑最短。目前除上述測(cè)量方法有以下測(cè)量方法：①患者取平臥位，手臂垂直呈90°，至胸鎖關(guān)節(jié)向下第3肋間再減去1～2 cm，即一字法。②高玲認(rèn)為[4]從穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)+4 cm為最佳置入長(zhǎng)度。

表1 測(cè)量長(zhǎng)度方法

表2 兩組PICC置管患者結(jié)果比較[ n（%）]

1.3.1.2 護(hù)理干預(yù)，選擇三種測(cè)量方法各20例患者，觀察對(duì)照組PICC置管患者胸片定位，見(jiàn)表1。

如表1顯示“一字法”導(dǎo)管尖端位置適當(dāng)，取消原來(lái)測(cè)量方法，在科室推廣使用垂直一字法進(jìn)行測(cè)量。

1.3.2 循證問(wèn)題：患者置入PICC 24 h內(nèi)滲血。

1.3.2.1 循證支持，分析原因：①穿刺時(shí)未在皮下潛行，直刺血管。②患者神志不清，躁動(dòng)不配合。③一次穿刺不成功，反復(fù)穿刺。④吸痰時(shí)咳嗽，造成胸腔內(nèi)壓力增高。⑤翻身體位不當(dāng)，壓迫置管側(cè)肢體，造成血流不暢，靜脈壓力增加。⑥患者凝血功能障礙。

1.3.2.2 護(hù)理干預(yù)：①置管前了解患者凝血功能，如凝血功能差，暫不置管。②掌握穿刺要領(lǐng)，皮下潛行0.5～1 cm再刺入血管，置管成功后按壓3～5 min，彈力繃帶加壓包扎24 h，必要時(shí)沙袋壓迫穿刺點(diǎn)。③ 避免在置管側(cè)測(cè)量血壓，翻身后避免壓迫置管側(cè)肢體[5]。

1.3.3 循證問(wèn)題：PICC堵塞。

1.3.3.1 循證支持，分析原因：①液體滴空，靜脈血回流。②沖管、封管方法不正確。③患者躁動(dòng)，至輸液不暢。④輸注脂肪乳、右旋糖酐等濃度較高液體未及時(shí)沖管。

1.3.3.2 護(hù)理干預(yù)：①輸液時(shí)加強(qiáng)巡視，避免液體滴空回血。②掌握正確沖管、封管方法。每次輸液前用20 mL生理鹽水沖管，輸液后先用生理鹽水沖管，再用肝素鈉鹽水2 mL封管。注意均使用＞10 mL注射器。③躁動(dòng)患者注意保護(hù)性約束。④輸注脂肪乳、右旋糖酐等液體后先沖管，再輸其他液體，防藥物微粒沉積在導(dǎo)管壁。⑤如發(fā)生導(dǎo)管阻塞，不要輕易拔管，先拍片定位，排除導(dǎo)管異位、扭曲打折。連接三通用5000 U/mL的尿激酶利用負(fù)壓的原理溶栓。

1.3.4 循證問(wèn)題：置管成功后一周內(nèi)沿靜脈走向出現(xiàn)索狀紅線，局部發(fā)紅、腫脹、熱、疼痛。靜脈炎是PICC常見(jiàn)病發(fā)癥之一，其發(fā)生率為18%[3]。

1.3.4.1 循證支持，分析原因：①選擇血管不當(dāng)，選擇的血管較細(xì)、彎曲、有靜脈瓣，導(dǎo)致送管不暢，對(duì)靜脈血管壁產(chǎn)生刺激。②送管速度過(guò)快，導(dǎo)管在血管內(nèi)未被推直強(qiáng)行送入。③因神經(jīng)外科大部分是意識(shí)障礙患者，置管時(shí)患者不配合，穿刺時(shí)躁動(dòng)，部分患者屈肘過(guò)度。④穿刺技術(shù)不熟練或血管條件差，反復(fù)穿刺。⑤患者緊張，情緒不穩(wěn)，血管平滑肌收縮。

1.3.4.2 護(hù)理干預(yù)：①置管前做好患者心理護(hù)理，緩解患者緊張心理，爭(zhēng)取患者配合。正確評(píng)估血管，選擇彈性好、粗、直血管，首選右側(cè)肢體，貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。②穿刺成功后，緩慢、勻速的送管，避免送管太快對(duì)血管內(nèi)膜損傷。③躁動(dòng)患者匯報(bào)醫(yī)師，必要時(shí)適當(dāng)藥物鎮(zhèn)靜。④操作前使用無(wú)菌生理鹽水沖洗手套上滑石粉，使用無(wú)粉手套也要沖洗起到潤(rùn)滑作用。有文獻(xiàn)報(bào)道，置管成功后在置管側(cè)肢體熱敷，可起到預(yù)防機(jī)械性靜脈炎作用。

1.3.5 循證問(wèn)題：送管過(guò)程導(dǎo)管異位，未到達(dá)上腔靜脈。

1.3.5.1 循證支持，分析原因：①送管過(guò)程中體位擺放不正確，造成導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈。本組有3例異位在頸內(nèi)靜脈。②送管速度過(guò)快，動(dòng)作粗暴。③患者靜脈畸形[6]，本組有2例，送至上臂約16cm處，導(dǎo)管送進(jìn)困難，分析可能與靜脈畸形有關(guān)。

1.3.5.2 護(hù)理干預(yù)：①送管速度不要太快，速度均勻，緩慢。②送管時(shí)保持上臂與身體呈90 °，送至頸內(nèi)靜脈處時(shí)，患者頭偏向置管側(cè)，必要時(shí)壓迫頸內(nèi)靜脈，防止導(dǎo)管送入至頸內(nèi)靜脈。③清醒患者及時(shí)詢問(wèn)患者，聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度[6]。④置管結(jié)束后立即拍胸片定位。導(dǎo)管未置入上腔靜脈者，重新調(diào)整至上腔靜脈。必要時(shí)連接生理鹽水邊推注邊送管，利用液體重力將導(dǎo)管送入。

2 結(jié) 果

表2結(jié)果顯示，利用循證護(hù)理明顯降低PICC置管的并發(fā)癥，PICC滲血率由原來(lái)的13.8%降至6.67%；導(dǎo)管異位發(fā)生率由原來(lái)的6.9%降至1.67%，且經(jīng)重新送管后均送入上腔靜脈；導(dǎo)管阻塞和機(jī)械性靜脈炎有原來(lái)的3.45%和5.1%降至0。

3 討 論

循證護(hù)理是以客觀依據(jù)為主，以臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以最佳證據(jù)為指導(dǎo)，將研究和實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性，使護(hù)理工作有證可循、有據(jù)可依[6]。神經(jīng)外科患者病情危重，患者昏迷或躁動(dòng)，置管過(guò)程中多不配合，針對(duì)置管過(guò)程中出現(xiàn)測(cè)量長(zhǎng)度的方法、PICC滲血、導(dǎo)管阻塞、機(jī)械性靜脈炎、送管異位等問(wèn)題按照循證思維提出循證問(wèn)題，并予以護(hù)理干預(yù)，提高護(hù)理人員對(duì)PICC置管過(guò)程的認(rèn)識(shí)，規(guī)范護(hù)理人員在操作過(guò)程的行為，降低并發(fā)癥。本組開(kāi)展循證護(hù)理60例患者，發(fā)生的4例PICC穿刺點(diǎn)滲血，一例導(dǎo)管異位問(wèn)題，均能有效處理，較觀察組效果明顯，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。一次置管成功率由原來(lái)的94%提高至98%，且采取補(bǔ)救措施后成功率100%。所以針對(duì)神經(jīng)外科PICC置管患者開(kāi)展循證護(hù)理，能有效降低并發(fā)癥，是一項(xiàng)可行有效的護(hù)理模式。

[1]張宏,朱光君.循證護(hù)理實(shí)踐研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2003, 38(1):42.

[2]芮治昊,葛容.循證護(hù)理在預(yù)防PICC術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2012,40(4):486.

[3]劉密.循證護(hù)理在PICC中的應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志,2011,19 (7):1235.

[4]高玲.兩種體表測(cè)量法在PICC置管深度評(píng)估中的效果比較[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(19):2223-2334.

[5]肖石丹.3例PICC術(shù)后出Ⅲ度滲血的原因分析及護(hù)理對(duì)策探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(8):55.

[6]熊冬梅.循證護(hù)理在腫瘤病人PICC置管過(guò)程的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2013,9(11):9.

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1671-8194（2015）05-0241-02