謝安龍何春妮*

（1 安徽醫(yī)科大學福州總醫(yī)院教學醫(yī)院（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院），福建 福州 230032；2 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350025）

宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變LEEP術后全子宮切除的病例分析

謝安龍1何春妮2*

（1 安徽醫(yī)科大學福州總醫(yī)院教學醫(yī)院（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院），福建 福州 230032；2 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350025）

目的評價陰道鏡下活檢診斷宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變的臨床價值，并分析病灶殘留與LEEP切緣狀態(tài)的關系。方法收集近3年來本院107例LEEP術后行全子宮切除患者臨床資料，分析其陰道鏡下活檢、LEEP、切緣及其全子宮切除的病理結果。結果①陰道鏡下宮頸活檢結果與LEEP術后病理總體完全符合率為69.2%（74/107），LEEP術后病理診斷升級者占18.7%（20/107），降級者占12.1%（13/107）；②80例切緣陽性者中23例（28.8%）有病灶殘留，LEEP切緣陰性27例中有8例（29.6%）發(fā)現(xiàn)殘留病灶。切緣為微小浸潤癌的3例中，切除的子宮標本中均見有癌灶殘留。結論單純的陰道鏡活檢病理診斷存在一定比例宮頸癌的漏診，不能代替LEEP術診斷；不能僅以LEEP切緣狀態(tài)判斷病灶殘留情況，需綜合其他因素進一步評估。

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）；陰道鏡活檢；宮頸電環(huán)切除術（LEEP）；全子宮切除術；切緣

近年來，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）發(fā)生率逐漸升高，宮頸癌的防治形勢仍較嚴峻，及時準確、規(guī)范有效的診治宮頸病變，尤其是高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變（CINⅡ/CINⅢ）被認為是控制宮頸癌最重要的方法。目前宮頸癌篩查遵循以液基細胞學為基礎，以陰道鏡檢查及定位活檢組織病理診斷為標準的三階梯診斷程序。

宮頸錐切術是CINⅡ、CINⅢ主要的治療方法，主要包括傳統(tǒng)的宮頸冷刀錐切術和宮頸環(huán)形電切術（LEEP），由于LEEP術費用低、術中出血少、術后宮頸功能不全發(fā)生率低等優(yōu)點，目前國內(nèi)外在手術方式的選擇上漸趨于LEEP術，但術后再處理的選擇尚存爭議，LEEP術后切緣的狀態(tài)與子宮病變殘留的關系就是其中討論較多的。本文研究的目的是評估術前宮頸活檢與術后病理診斷的一致性，同時分析全子宮切除術后病灶殘留情況與LEEP切緣狀態(tài)的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2011年6月至2014年6月于本院經(jīng)陰道鏡宮頸活檢、LEEP術后病理診斷為CINⅡ、CINⅢ及Ⅰa接受全子宮切除的患者107例，其中切緣陽性者80例，其余為因其他因素，如合并子宮平滑肌瘤、子宮肌腺病、卵巢腫瘤及其他社會心理因素、隨訪能力等，平均年齡（46.0±6.2）歲。

1.2 組織病理診斷：當病理級別處于兩級之間時，取較高級別作為診斷，如CINⅠ～Ⅱ看作CINⅡ。同一患者如果陰道鏡下活檢組織、宮頸錐切術標本、子宮切除標本等多次病理檢查結果不一致時，以最高病變級別作為最終診斷。所有病理切片均由資深病理醫(yī)師復核。

1.3 統(tǒng)計學分析：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 最終病理診斷：107例患者中包括CINⅡ6例、CINⅢ92例，Ⅰa17例，Ⅰa22例，其中9例浸潤癌患者均為LEEP錐切后診斷，宮頸活檢結果均為CINⅢ。

2.2 宮頸活檢病理及其與LEEP術后病理診斷的比較：107例患者術前均進行陰道鏡下宮頸多點活檢，其中CINⅠ5例、CINⅡ10例、CINⅢ92例。其中5例CINⅠ因陰道鏡檢查高度懷疑存在更重病變，且細胞學、HPV檢測陽性，故均行LEEP治療，其中1例LEEP術后病理證實為CINⅡ，4例為CINⅢ。而9例患者活檢診斷為CINⅢ者，LEEP術后證實為浸潤性病變（Ⅰa1期7例，Ⅰa2期2例）。對比陰道鏡下宮頸多點活檢結果與LEEP病理診斷的符合情況進行比較發(fā)現(xiàn)，總體完全符合率為69.2%（74/107），LEEP術后病理診斷升級者占18.7%（20/107），降級者占12.1%（13/107）。

表1 不同程度LEEP切緣狀態(tài)與全子宮切除術后的病灶殘留情況

2.3 全子宮切除術后標本中病變殘留情況：107例患者LEEP術后均行全子宮切除。切除的子宮標本中，其中LEEP切緣陰性27例中有8例發(fā)現(xiàn)殘留病灶，其中切緣陽性者80例（切緣為微小浸潤癌3例，CINⅢ37例，CINⅡ32例，CINⅠ8例），其中23例有病灶殘留，切緣為微小浸潤癌的3例中，切除的子宮標本中均見有癌灶殘留，切緣陰性27例中有8例發(fā)現(xiàn)病灶殘留，兩組經(jīng)χ2檢驗無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進一步對切緣陽性各組間進行分析發(fā)現(xiàn)，切緣為CINⅢ者，總體殘留率明顯高于切緣為CINⅡ組（32.4% vs 15.6%），但仍無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），其余各組間殘留率進行比較也均無統(tǒng)計學意義。見表1。

3 討 論

隨著宮頸篩查技術的普及，宮頸癌前病變——宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）得以被早期檢出。大約20%CINⅡ會發(fā)展為CINⅢ，14%CINⅢ會進展為浸潤癌，因此，及時診斷、有效合理的干預宮頸上皮內(nèi)瘤變，尤其是高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變，對阻斷宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展至關重要。

3.1 陰道鏡活檢的病理診斷價值：目前宮頸篩查采用“三階梯”程序，通常將細胞學作為宮頸初篩的手段，將組織病理學診斷作為宮頸病變診斷的金標準。陰道鏡檢查是診斷宮頸病變的重要輔助方法，它能準確識別可疑宮頸病變并取材，避免了活檢的盲目性，降低了漏診率，被認為是宮頸篩查中診斷的“金標準”，但由于取材的局限性，以及CIN本身處于不斷的消退或進展中，都會引起與術后病理不完全相符。本研究中陰道鏡下宮頸活檢診斷的完全符合率為69.6%，與文獻報道的69.3% ～79.8%相符，術后病理診斷升級者為17.7%，與文獻報道的14.4%～46.7%相符，而降級者為12.7%，低于文獻報道的1.6%～16.3%[1-2]。陰道鏡下活檢是在宮頸病變最嚴重的部位取樣，CIN有多中心性和各中心不同步性的特點，如果較高級別的病灶較小且表淺，活切時可能將其完全切除，或者術后少量殘余病灶被活檢后藥物或局部激發(fā)的免疫功能消除，使得術后病理降級甚至無殘留病灶。而對于一些起源位置較深、位置隱蔽，尤其是宮頸管內(nèi)的病變，不能獲取足夠的或病變最嚴重的組織，導致高級別病變的漏診，本研究中9例浸潤癌活檢病理診斷均為CINⅢ，Zuchna等[1]也報道對于CIN患者的診治如果完全依賴活檢的診斷，會導致大約38%的患者錯過規(guī)范的治療。因此，活檢診斷為高級別CIN或以上病變時，必須進行宮頸錐切等以進一步明確病變程度及范圍，以防漏診，同時也可以為進一步治療和隨訪提供依據(jù)。

3.2 LEEP切緣狀態(tài)與病灶殘留情況：高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變行LEEP術，術后切緣狀態(tài)一直是決定進一步臨床處理方式的重要依據(jù)，但對于切緣狀態(tài)的臨床意義，尚未下確切的定論。部分學者認為切緣受累是病變持續(xù)存在或復發(fā)的預測因素[3]；也有資料觀點相反，認為切緣陽性者病灶殘留率、復發(fā)率等與切緣陰性者無顯著差異[4]。本資料中，切緣陽性80例患者中23例術后有病灶殘留，切緣陰性27例中，有病灶殘留8例，二者沒有統(tǒng)計學差異，這一結果與一些學者的研究資料相符，進一步分析切緣陽性組，切緣為CINⅢ者，總體殘留率明顯高于切緣為CINⅡ組（32.4% vs 15.6%），但仍無統(tǒng)計學差異，其余各組間殘留率進行比較也均無統(tǒng)計學意義，提示切緣狀態(tài)與病灶殘留無明顯相關性。對于切緣狀態(tài)與病灶殘留關系研究結果的差異，我們認為可能與以下因素有關：①病例數(shù)及統(tǒng)計方法不同；②臨床資料的差異，如一些研究是通過隨訪發(fā)現(xiàn)殘留病灶，一些則為直接補充手術發(fā)現(xiàn)；③錐切的手術方式不同及病理切緣陽性定義的差異；④錐切術后藥物等后續(xù)治療的不同，引起殘留上皮內(nèi)病變轉歸不同；⑤手術以及病理醫(yī)師水平差異等。近年來相繼報道一些關于錐切后病灶殘留及復發(fā)的相關因素研究，但仍尚無確切結論。周萍等[5]對15項研究結果，共2721例錐切術后殘留及復發(fā)患者進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)、術前高危型HPV高負荷、術后HPV持續(xù)感染、切緣陽性、腺體累及等是錐切術后病灶殘留的危險因素。切緣陽性只是病灶殘留的相關因素之一，切緣陽性并不意味著病灶殘留。本組資料中LEEP切緣陽性的患者中有病變殘留的僅占28.8%，高級別CIN殘留占26.3%，大部分切除的子宮標本中無上皮內(nèi)病變。也有研究對內(nèi)外切緣陽性之間殘留率的進行比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)切緣陽性者殘留率更高，有學者解釋可能是因?qū)m頸管內(nèi)病變組織不易暴露，切除深度不夠等引起殘留，所以初治高級別CIN規(guī)范LEEP術對減少病變殘留的至關重要。為進一步明確影響病灶殘留的因素，以更準確預估病灶殘留，需要更大樣本量、更廣泛對象的臨床對照研究。

[1]Zuchna C,Hager M,Tringler B,et al.Diagnostic accuracy of guided cervical biopsies: a prospective multicenter study comparing the histopathology of simultaneous biopsy and cone specimen[J].Am J Obstet Gynecol,2010,203(4):321.e1-321.e6.

[2]Miyazaki K,Hiromura K,Minami K,et al.Diagnostic accuracy and time-course change of cervical intraepithelial neoplasia.Gan to kagaku ryoho[J].Cancer Chemother,2008,35(9): 1541-1545.

[3]Lu C H,Liu F S,Kuo C J,et al.Prediction of persistence or recurrence after conization for cervical intraepithelial neoplasia III[J]. Obstet Gynecol,2006,107(4): 830-835.

[4]Rbo A,Arnesen T,Arnes M,et al.Resection margins in conization as prognostic marker for relapse in high-grade dysplasia of the uterine cervix in northern Norway: a retrospective long-term follow-up material[J].Gynecol Oncol,2004,93(2): 479-483.

[5]周萍,王沂峰.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術后殘留或復發(fā)相關因素的Meta分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(7):546-552.

R737.33

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1671-8194（2015）05-0112-02

*通訊作者：E-mail：liao772002@163.com