張小河韓秋麗張優(yōu)惕

（廣東省揭西縣人民醫(yī)院普通內(nèi)科，廣東 揭西 515400）

干預(yù)對老年血管性癡呆并抑郁障礙患者家庭親密度與適應(yīng)性的影響

張小河1韓秋麗2張優(yōu)惕3

（廣東省揭西縣人民醫(yī)院普通內(nèi)科，廣東 揭西 515400）

目的探討干預(yù)對老年血管性癡呆（VaD）并抑郁障礙患者家庭親密度與適應(yīng)性的影響。方法收集2007年1月至2013年12月我院門診和住院的老年VaD并抑郁障礙患者170例，針對其老年血管性癡呆并抑郁障礙給予干預(yù)（分級治療和護(hù)理），采用家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版（FACESⅡ-CV）調(diào)查其干預(yù)前后的親密度（實(shí)際親密度、理想親密度及不滿意程度）與適應(yīng)性（實(shí)際適應(yīng)性、理想適應(yīng)性及不滿意程度），同時采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）調(diào)查干預(yù)前后的抑郁情況。結(jié)果全組干預(yù)后的實(shí)際親密度、理想親密度及不滿意程度評分均低于干預(yù)前，而實(shí)際適應(yīng)性、理想適應(yīng)性及不滿意程度的評分亦低于干預(yù)前（P＜0.05）；與干預(yù)前相比，重度抑郁率減少，輕度抑郁率增多，且HAMD評分降低，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論針對老年血管性癡呆并抑郁障礙患者給予對應(yīng)干預(yù)措施，可提高其家庭親密度與適應(yīng)性并降低抑郁情況，可在臨床治療和護(hù)理中進(jìn)行推廣。

老年血管性癡呆；抑郁障礙；家庭親密度和適應(yīng)性；療效

至2008年底，我國老年人口已達(dá)1.69億，占總?cè)丝诘?2%，已進(jìn)入老齡化社會。我國65歲及以上老年人中癡呆患病率約為7.8%。血管性癡呆是指因腦血管病所致的智能以及相關(guān)功能全面衰退的臨床綜合征，是腦血管病常見的后遺癥之一，老年血管性癡呆（vascular dementia，VaD）的患病率為1.1%，僅次于阿爾茨海默?。╝lzheimer's disease，AD），其患病率為4.8%[1]。VaD是一種慢性疾病，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府及各自的家庭均造成了極為沉重的負(fù)擔(dān)。VaD除了智能和認(rèn)知功能障礙以外，情感障礙等精神行為學(xué)癥狀也幾乎不能避免，尤其是伴隨的抑郁障礙更為常見，在所有腦卒中者中其患病率可高達(dá)49.9%[2]。對于VaD并抑郁障礙的治療，我們除了采取常規(guī)的藥物治療外，還進(jìn)行了積極的家庭干預(yù)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對患者主要家庭成員進(jìn)行家庭親密度和適應(yīng)性評分[3]，把患者家庭分成4種類型進(jìn)行分級治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：病例為本院2007年1月至2013年11月收治的170例老年血管性癡呆并抑郁障礙患者，其中男性95例，女性75例，年齡范圍65～85歲，平均年齡（72.6±2.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①VaD診斷均符合美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞典神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會（NINDS/AIREN）制定的NINDS/AIREN血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（1993）；②均進(jìn)行頭顱CT檢查，有多個梗死灶或軟化灶，或單個重要區(qū)域梗死，多發(fā)基底節(jié)和白質(zhì)腔梗，廣泛腦室周圍缺血性白質(zhì)損害，或上述病變共存；③病程在3個月或以上；④癡呆與卒中有明確的發(fā)病相關(guān)性[1]。

1.2 干預(yù)

1.2.1 基礎(chǔ)治療：①積極治療VaD及引起VaD的原發(fā)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等；②根據(jù)抑郁評分的嚴(yán)重度積極給予抗抑郁治療，分別或聯(lián)合口服黛力新、西酞普蘭、阿普唑侖等；③對各個家庭實(shí)行門診或家庭走訪，時間均大約1年。根據(jù)家庭類別的不同，進(jìn)行有針對性的對患者及主要家屬的心理咨詢，構(gòu)建良好、和諧、正確的醫(yī)患關(guān)系及家庭關(guān)系，以求得對患者最大程度的家庭干預(yù)治療。向家庭及患者進(jìn)行的咨詢內(nèi)容包括：①VaD并抑郁障礙的診斷依據(jù)及具體治療方法，包括各種藥物的預(yù)期效果及可能的不良反應(yīng)，特別指出抑郁障礙的治療需要家庭支持[4]；②不同患者引起VaD的具體的基礎(chǔ)疾病，如何防治；③與VaD共患的冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病、骨質(zhì)疏松等的積極防治，尤其在家庭護(hù)理方面的注意事項(xiàng)。④家庭關(guān)懷，包括日常生活關(guān)懷，如吃飯、穿衣、洗漱等；服藥干預(yù)，督促患者家人定時護(hù)理患者服藥，避免漏服、多服；社會交往干預(yù)，鼓勵患者參加社會活動及力所能及的勞動等。

1.2.2 不同家庭類型的分級干預(yù)：①對有理性，文化水平高的家庭，向其詳細(xì)解釋病情，充分聽取他們的建議，共同制定合理的治療與護(hù)理方案。無論是醫(yī)院住院還是家庭病床，都可以與家屬充分合作，準(zhǔn)時、足量服藥都可較好完成；②對診斷總抱有或多或少懷疑的家庭，應(yīng)該允許其提出不同的診療意見，但如診斷依據(jù)充分，則應(yīng)堅(jiān)持診斷不能動搖。有些家屬常把患者送往上級醫(yī)院進(jìn)一步診治后又回到本地，如診斷大同小異則應(yīng)繼續(xù)勸說家屬實(shí)施上述有效治療。特別需要反復(fù)多次向各個家庭成員說明病情，指明老年VaD往往同時伴發(fā)多種疾病，突發(fā)的病情重大變化如骨折、肺炎、心力衰竭等可以隨時發(fā)生，以取得家屬的同情與諒解，否則很易在這類家庭發(fā)生醫(yī)患糾紛。這一類型的家庭對病患較易過分關(guān)注，使他們的焦慮/抑郁的情緒障礙影響到患者本人。VaD患者認(rèn)知功能缺損，情緒不穩(wěn)定，很容易受他們不良情緒的影響，使抑郁情緒加重。這一點(diǎn)須向家屬詳加說明，盡量避免；③對家庭經(jīng)濟(jì)中等偏下、家庭親密度中下，由家屬輪流負(fù)擔(dān)照顧患者的家庭，優(yōu)于其在最初醫(yī)患關(guān)系中，能很好地配合治療與護(hù)理，但隨著時間的延長，精力與金錢的投入越來越多，此時他們不堪重負(fù)，放棄治療、聽天由命的態(tài)度隨之而來。但此類型家庭較為被動，醫(yī)師如積極向其宣傳倫理道德，親情觀念，幾乎所有家庭都會繼續(xù)承擔(dān)老人的醫(yī)護(hù)任務(wù)，但應(yīng)把一些較為昂貴的醫(yī)藥換成較便宜的藥物，努力減輕醫(yī)療成本，使家庭能夠承擔(dān)。在整個治療過程中反復(fù)說明藥物的重要性，督促家屬按時給患者服藥，因?yàn)檩喠髡疹櫤苋菀淄浻盟?；④對成員親密度較低，漠不關(guān)心患病老人，不積極配合醫(yī)師家庭走訪的家庭，其迫于輿論壓力，多數(shù)家屬仍會治療及護(hù)理老人。我們的走訪內(nèi)容除了前述所有的咨詢內(nèi)容外，應(yīng)該退而求其次，首先用通俗的語言說明治療照顧患者的倫理道德要求，其次說明抗抑郁治療的必要性與重要性，對本類家庭患者用藥著重強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)性，否則家屬很易放棄。最后特別說明VaD老人的護(hù)理措施，如防止跌到致骨折，吞咽困難者防止誤吸等。

1.3 評價指標(biāo)：采用家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版（FACESⅡ-CV）調(diào)查其干預(yù)前、干預(yù)半年后的親密度與適應(yīng)性，同時采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）調(diào)查干預(yù)前后的抑郁情況。FACESⅡ-CV量表共包括30項(xiàng)問題，每項(xiàng)設(shè)是5個選項(xiàng)，分別為不是、偶爾、有時、經(jīng)常及總是，依次賦值為1～5分，親密度包括實(shí)際親密度、理想親密度及不滿意程度，而適應(yīng)性包括實(shí)際適應(yīng)性、理想適應(yīng)性及不滿意程度。HAMD：包括24個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目依據(jù)癥狀程度共設(shè)置5個標(biāo)準(zhǔn)，對應(yīng)評分分別為0、1、2、3、4分；通過14個項(xiàng)目的代數(shù)和得出總分，其中總分＜8分為無抑郁，≥8分為輕度抑郁，≥17分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，各評分以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示并行t檢驗(yàn)，抑郁程度分布以“率”表示并行χ2檢驗(yàn)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后的家庭親密度與適應(yīng)性：全組干預(yù)后的實(shí)際親密度、理想親密度及不滿意程度評分均低于干預(yù)前，而實(shí)際適應(yīng)性、理想適應(yīng)性及不滿意程度的評分亦低于干預(yù)前，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 全組干預(yù)前后的患者家庭親密度與適應(yīng)性

2.2 干預(yù)前后的抑郁情況：全組干預(yù)后的重度抑郁率少于干預(yù)前，輕度抑郁率多于干預(yù)前，且HAMD評分低于干預(yù)前，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 全組干預(yù)前后的抑郁情況

3 討 論

老年VaD合并抑郁障礙極為常見，有其共病基礎(chǔ)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后抑郁屬“因病而郁”、“郁癥”為“中風(fēng)”之變證，由于風(fēng)、瘀、痰、炎膠搏郁結(jié)致使氣血郁滯不暢，肝氣不能調(diào)達(dá)，神明失其清展而出現(xiàn)抑郁。基本病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷，基本病理為氣機(jī)郁滯。而西醫(yī)認(rèn)為：一是內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說，即去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）之間平衡失調(diào)；二是反應(yīng)機(jī)制學(xué)說，即家庭、社會、生理等多種影響因素導(dǎo)致的，生理及心理平衡失調(diào)致反應(yīng)性抑郁狀態(tài)[5]。對于抑郁及其他的心理障礙基層醫(yī)師知之甚少，其識別率僅有不足15%[6]，普通患者及家屬更是未能了解，因此進(jìn)行積極的衛(wèi)生宣教，向患者及家屬進(jìn)行心理咨詢顯得非常重要。

對老年VaD并抑郁障礙進(jìn)行治療時，家庭干預(yù)極為重要。抑郁障礙是一種慢性、易復(fù)發(fā)性疾病，VaD又具有慢性、波動性的特點(diǎn)。因此本癥與家庭和社會人際關(guān)系互動較差，如得不到有效的社會家庭支持，治療效果差，且復(fù)發(fā)風(fēng)險大[4]。而老年VaD患者由于智能和認(rèn)知功能的缺損，其與家庭、社會的溝通更為困難。因此有效的家庭干預(yù)對于本癥治療意義重大。

根據(jù)患者家庭類型及其對診治的依從性進(jìn)行分級治療是個體化治療的具體體現(xiàn)。根據(jù)VaD的不同臨床類型進(jìn)行個體化治療基本為醫(yī)師們所接受，研究也較多，但VaD是一慢性、波動性變化的疾病，社區(qū)醫(yī)療隨訪和家庭干預(yù)治療更為重要。如何針對不同類型的家庭制定不同的家庭治療、護(hù)理方案也應(yīng)該是個體化治療的重點(diǎn)。在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，本研究針對4種不同類型的患者家庭，后制定有目的地、分級化的治療護(hù)理方案，效果較為滿意。家庭親密度和適應(yīng)性與VaD并抑郁有密切的聯(lián)系。家庭親密度是指家庭成員之間的情感聯(lián)系，即成員之間的相互支持、相親相愛的關(guān)系，家庭適應(yīng)性指家庭體系隨家庭處境和不同發(fā)展階段出現(xiàn)問題而相應(yīng)改變的能力。多個研究發(fā)現(xiàn)[7-9]，腦卒中并抑郁與家庭功能密切相關(guān)，具體表現(xiàn)為實(shí)際親密度和適應(yīng)性與腦梗死后抑郁呈明顯負(fù)相關(guān)。本組研究也能印證這一結(jié)論，這也是我們針對不同類型家庭進(jìn)行分級治療的依據(jù)。但辦研究發(fā)現(xiàn)家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版（FACESⅡ-CV）在臨床應(yīng)用時過于復(fù)雜，難于操作，家庭走訪時家屬常常不愿配合，認(rèn)為侵犯了他們的隱私，這一點(diǎn)需要改進(jìn)。

綜上所述，針對老年血管性癡呆并抑郁障礙患者給予對應(yīng)干預(yù)措施，可提高其家庭親密度與適應(yīng)性并降低抑郁情況，可在臨床治療和護(hù)理中進(jìn)行推廣。

[1]田金洲.中國癡呆診療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012: 342-344.

[2]劉宏軍,方向華,穆麗媛,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的缺血性腦卒中患者抑郁患病率及影響因素[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志,2011, 31(30):65-68.

[3]汪向東,王希林,馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京:中國心理衛(wèi)生雜志社,1999:142-149.

[4]張文娣,許晶,胡志云,等.自測健康評定量表在抑郁癥患者中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(13):30-31.

[5]于存娟,孫海英.淺談腦卒中后抑郁的中西醫(yī)認(rèn)識[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2009,10(7):1212-1213.

[6]黃耀興,賈林.心身疾病的研究概況及廣州地區(qū)診治現(xiàn)狀[J].廣州醫(yī)藥,2005,3(3):4-5.

[7]吳愛芬,楊飛.家庭親密度和適應(yīng)性與腦梗死后抑郁的相關(guān)性分析[J].護(hù)理管理雜志,2013,8(13):590-591.

[8]邵燕華,杜麗娜,于芳,等.腦卒中復(fù)發(fā)患者抑郁程度與家庭功能的相關(guān)性研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(12):1414-1416.

[9]孫愛蓮,李留芝,范翠瑩.家庭干預(yù)對腦卒中精神障礙患者家庭功能、親密度和生活質(zhì)量的研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2009,28 (2):209-211.

Influence of Intervention Targeting Vascular Dementia and Depressive Disorders in Elderly on Family Cohesion and Adaptability

ZHANG Xiao-he1, HAN Qiu-li2, ZHANG You-ti3
(Department of Internal Medicine Jiexi People's Hospital, Jiexi 515400, China)

ObjectiveTo explore the influence of intervention targeting vascular dementia (VaD)and depressive disorders in elderly on family cohesion and adaptability.Methods170 elderly patients with VaD and depressive disorders admitted to the clinic or inpatient department from January 2007 to December 2013were enrolled in this study. The intervention of grading treatment and care was undertaken for their VaD and depressive disorders. The family cohesion and adaptability scale Chinese version(FACES Ⅱ-CV)was employed to investigate intimacy (actual intimacy, intimacy and the ideal level of dissatisfaction)and adaptive(actual adaptability, ideal adaptability and dissatisfaction). Meanwhile, the Hamilton Depression Scale(HAMD) was used to evaluate the depression before and after intervention.ResultsThe scores of family cohesion and adaptability were lower after intervention versus before intervention with significant differences(P＜0.05). Compared with depression before intervention, the rate of severe depression decreased and rate of mild depression increased with the reduction of HAMD score after intervention.ConclusionPatients with VaD and depressive disorders could not be understood by most families. However, satisfactory effects were obtained after the health education and grading treatment according to different family type.

Vascular dementia; Depressive disorders; Family cohesion and adaptability; Clinical effect

R743

B

1671-8194（2015）05-0039-03