莊曉靜 李若福 鄭威

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對腹膜透析患者營養(yǎng)不良的作用

莊曉靜 李若福 鄭威

營養(yǎng)不良是指因熱量和（或）蛋白質(zhì)缺乏引起的營養(yǎng)缺乏癥，主要表現(xiàn)為體重下降、進(jìn)行性消瘦或水腫、皮下脂肪減少，常伴有多器官系統(tǒng)不同程度的功能紊亂。研究表明，慢性營養(yǎng)不良是導(dǎo)致腹膜透析患者生存質(zhì)量下降和長期存活率低的主要原因之一[1]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是使醫(yī)務(wù)人員參與計(jì)劃設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)流程的一種管理理念，用以提供符合或超過人們期望的高質(zhì)量健康服務(wù)。上世紀(jì)末，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐普及到國外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國外多中心通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法改善透析患者的貧血，糾正鈣磷代謝紊亂和腎性骨病。筆者采用團(tuán)隊(duì)管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以期改善腹膜透析患者營養(yǎng)狀況，提高患者生存質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2014年1至9月透析齡在6個月～4年、符合營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)的50例患者，男26例，女24例，年齡22～76（50.6±12.1）歲；中途無患者退出。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清白蛋白＜35g/L；（2）標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)呈現(xiàn)率（nPNA）評估值＜1.0g/（kg·d）；（3）主觀綜合營養(yǎng)評估（SGA）分值＞7分。如同時符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中（1）、（2）或（1）、（3）項(xiàng)，則可以診斷為營養(yǎng)不良[2-3]。采用浙江大學(xué)DPS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行完全隨機(jī)分為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組及常規(guī)治療組，每組各25例。兩組患者性別、年齡和透析時間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、透析時間的比較

1.2 方法 兩組患者均由同一腹膜透析醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪診治，每月復(fù)查血常規(guī)、生化；常規(guī)治療組根據(jù)患者化驗(yàn)結(jié)果及病情變化予常規(guī)藥物治療及調(diào)整腹膜透析處方；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組嚴(yán)格據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)流程（圖1）及時跟進(jìn)調(diào)整治療方案。隨訪9個月，每月隨訪1次，于9個月后分別對照兩組患者的營養(yǎng)狀況改善情況。研究期間患者若停止腹膜透析、改行血液透析、腎移植、死亡或因去外地而失去隨訪，則移出觀察對象。

1.2.1 改善營養(yǎng)不良治療方法 根據(jù)患者血清白蛋白水平，據(jù)美國K/DOQI營養(yǎng)指南推薦標(biāo)準(zhǔn)，腹膜透析患者每日每公斤體重的熱量攝入（DEI）為146.44 kJ（35kcal）/（kg·d）。如果患者年齡超過60歲，則DEI為125.5～146.44 kJ（30kcal）/（kg·d）；蛋白質(zhì)攝入（DPI）為1.0～1.2g/(kg·d）。熱量＜推薦量80%或蛋白質(zhì)＜推薦量90%為攝入不足。內(nèi)容包括：（1）選擇高生物價蛋白質(zhì)，占60%以上，主要是動物蛋白如瘦肉、牛奶、雞蛋等；（2）攝入足夠的碳水化合物；（3）鼓勵患者攝入含不飽和脂肪酸多的植物油，以利于降低膽固醇、甘油三酯；（4）對有水腫、高血壓和少尿者建議其限制食鹽；（5）適當(dāng)補(bǔ)充水溶性維生素、鋅，限制含磷高的食物。對部分患者在透析治療期間加用α-酮酸，補(bǔ)償透析時通過腹膜丟失的氨基酸，以減少蛋白質(zhì)分解代謝，維持氮平衡，防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。在此基礎(chǔ)上積極治療原發(fā)病，充分透析，促紅細(xì)胞生成素（EPO）改善腎性貧血等對癥處理。

1.2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程 由腎內(nèi)科醫(yī)師、腹膜透析責(zé)任護(hù)師、患者及其家屬共同組成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用PDCA四步法，即計(jì)劃（plan）-實(shí)施（do）-檢驗(yàn)（check）-應(yīng)用（act），團(tuán)隊(duì)成員共同設(shè)計(jì)實(shí)施改善患者營養(yǎng)狀況的措施并在實(shí)踐檢驗(yàn)過程中不斷改進(jìn)。第一，計(jì)劃。團(tuán)隊(duì)成員明確治療目標(biāo)和各自分工職責(zé)，分析患者營養(yǎng)不良發(fā)生的可能原因，找出可以改進(jìn)的方面，包括對患者飲食進(jìn)行健康宣教，幫助擬定適合熱量的每日食譜，充分補(bǔ)充必要維生素等幾個方面。第二，實(shí)施。醫(yī)師負(fù)責(zé)對不合理的用藥進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)每例患者的不同病情確定最適合的服藥劑量，予適當(dāng)α-酮酸補(bǔ)充必需氨基酸，根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果及時調(diào)整藥物劑量，積極治療原發(fā)病，改善食欲。在每次門診隨訪時，責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行相關(guān)知識的再教育，講解發(fā)生營養(yǎng)不良的原因、癥狀、不合理飲食的危害，藥物治療的作用和可能的不良反應(yīng)。平時，責(zé)任護(hù)師通過電話隨訪的方式監(jiān)測患者對藥物治療的依從性，了解依從性差的原因，協(xié)助患者尋求解決方案，提髙患者的自我效能，更好地保證對藥物應(yīng)用的依從性。第三，檢驗(yàn)。患者每月復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白等水平，每3個月nPNA和SGA，以確定是否達(dá)到理想的控制目標(biāo)。團(tuán)隊(duì)每月進(jìn)行1次質(zhì)量匯報，對營養(yǎng)不良改善欠佳的患者，團(tuán)隊(duì)成員分析其可能的原因，進(jìn)一步修訂治療計(jì)劃。如：改善營養(yǎng)狀態(tài)、充分透析、糾正貧血等。第四，應(yīng)用。如果通過連續(xù)監(jiān)測，患者的營養(yǎng)狀況得到改善，將修改完善的質(zhì)量改進(jìn)方案長期應(yīng)用到臨床工作中。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 患者血紅蛋白、血清白蛋白、血肌酐、尿素氮（BUN）水平直接測定（自動生化分析儀）；留取患者24h尿液、腹膜透析液及空腹靜脈血，計(jì)尿量和腹膜透析液總量，測定血、尿及腹膜透析液BUN，血、尿及腹膜透析液肌酐（自動生化分析儀），測定尿蛋白和腹膜透析液蛋白定量，計(jì)算nPNA[g/（kg·d）]=蛋白氮呈現(xiàn)率（PNA）/液體總量（V）×0.58；PNA（g/d）=13+0.204×總尿素氮出現(xiàn)率（UNA）+尿量和腹膜透析液蛋白量（g/d）；UNA（mmol/d）=尿量（L）×尿BUN（mmol/L）+腹膜透析液量（L）×腹膜透析液BUN（mmol/L）；男性成年：V=2.447-0.09516×年齡+0.1704×身高（cm）+0.3362×體重（kg）；女性成年：V=-2.097+0.1069×身高（cm）+0.2466×體重（kg）。SGA根據(jù)患者既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀，皮下脂肪和肌肉消耗程度這5個項(xiàng)目進(jìn)行評價，具體參照美國腎臟病周刊的方法[4]，評為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良及重度營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用配對t檢驗(yàn)。

圖1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)流程圖

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪1、9個月體重、血清白蛋白、血紅蛋白水平的比較 見表2。

由表2可見，在隨訪9個月后，兩組患者體重的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血清白蛋白增長水平的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組增長水平與常規(guī)治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組血紅蛋白隨訪前后增長水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常規(guī)治療組雖然在隨訪前后血紅蛋白數(shù)值方面有所增長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者隨訪1、9個月SGA、nPNA改變情況的比較 見表3。

表2 兩組患者隨訪1、9個月體重、血清蛋白、血紅蛋白水平的比較

表3 兩組患者隨訪1、9個月SGA、nPNA改變情況的比較

由表3可見，隨訪9個月后，兩組患者SGA評分均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組改善優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在隨訪前后nPNA有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著高血壓、糖尿病等疾病在全球發(fā)病率的增高，全球慢性腎臟病患者數(shù)正在逐年增加，每年有大量患者因進(jìn)入終末期腎病進(jìn)入透析治療?，F(xiàn)已證明，營養(yǎng)狀況是影響腹膜透析患者預(yù)后的獨(dú)立強(qiáng)相關(guān)因素。因此，盡量改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況，對提高患者生活質(zhì)量、降低病死率有重要意義。

目前，反映腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)較多，但對各指標(biāo)的有效性和實(shí)用性尚有爭議。SGA是通過體重和飲食變化、消化道癥狀、皮下脂肪及肌肉減少情況來判斷患者的營養(yǎng)狀況，其簡單、經(jīng)濟(jì)、易于開展，許多學(xué)者均認(rèn)為它與多種營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性好，是反映營養(yǎng)狀況的綜合指標(biāo)，甚至可預(yù)測血液透析和腹膜透析患者血白蛋白水平。在本研究中，兩組患者的SGA評分及血清白蛋白水平變化亦相符。國內(nèi)學(xué)者[5]相繼在腹膜透析患者中應(yīng)用了SGA評分。不可忽視的是，SGA評分中各項(xiàng)均為非量化資料，主要依靠醫(yī)師對患者營養(yǎng)狀況的主觀印象，不能完全代替其它有效的量化營養(yǎng)指標(biāo)，它提供的信息是不完全的，需配合其它量化指標(biāo)。血白蛋白反映肝臟合成蛋白質(zhì)水平，其水平雖然受血容量、炎癥、經(jīng)腹膜透析液或尿液丟失蛋白質(zhì)等多因素影響，但大量研究均證實(shí)它是反映透析和非透析患者預(yù)后的重要因素。nPNA是評估穩(wěn)定狀況患者的蛋白質(zhì)攝入情況的主要指標(biāo)，指南推薦透析患者的nPNA范圍為1.0～1.2g/（kg·d），其數(shù)值也并非越高越好[6]。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)患者nPNA要達(dá)標(biāo)需要患者本人及家庭在飲食上的嚴(yán)格控制，應(yīng)結(jié)合專業(yè)營養(yǎng)師的意見，如有需要，應(yīng)由多學(xué)科小組進(jìn)行更為頻繁的評估。除上述指標(biāo)外，臨床常用的患者營養(yǎng)狀況評估指標(biāo)還包括C反應(yīng)蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇、OSND評分等。

腹膜透析患者的營養(yǎng)不良是多因素導(dǎo)致的，目前關(guān)于腹膜透析患者營養(yǎng)不良的常見病因如下：（1）蛋白質(zhì)和熱量攝入不足，腹膜透析患者普遍存在食欲減退、消化功能障礙，造成蛋白質(zhì)和熱量攝入減少，是營養(yǎng)不良產(chǎn)生的主要原因之一；（2）蛋白質(zhì)和氨基酸丟失及合成減少；（3）容量負(fù)荷過多及尿毒癥毒素蓄積；（4）代謝性酸中毒；（5）微炎癥狀態(tài)。陳孝文等[7]發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)使機(jī)體蛋白質(zhì)分解增加。幾乎所有持續(xù)性非臥床腹膜透析患者均存在微炎癥狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，微炎癥狀態(tài)可能引起和加重透析患者營養(yǎng)不良[8]，有學(xué)者提出營養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合體綜合征（MICS）這一臨床概念[9]，而營養(yǎng)不良炎癥評分系統(tǒng)（MIS）可以量化評估透析患者的MICS[10]，并提示其并與患者住院和死亡風(fēng)險密切相關(guān)[11]；（6）殘余腎功能的減少。除上述原因外，還包括社會經(jīng)濟(jì)問題、鈣磷代謝紊亂、胃排空障礙以及其他胃腸道疾病和醫(yī)療合并癥等因素。在此基礎(chǔ)上，充分透析可改善患者胃腸道癥狀、減輕酸中毒和胰島素抵抗，從而減少蛋白質(zhì)分解代謝，這也是治療血液透析患者營養(yǎng)不良的前提，在改善腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的過程中，應(yīng)從以上因素入手，因人、因病制宜，部分患者在本次研究中因合理飲食后體重有所增減，亦有部分患者在充分透析超濾后干體重有所下降，故體重因素不適宜單獨(dú)作為腹膜透析患者營養(yǎng)狀況變化的指標(biāo)。

在改善腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的治療過程中，飲食的控制及合理膳食計(jì)劃的制定占有相當(dāng)重要的比例，這既需要患者對自身病情及合理飲食的重要性有充分的認(rèn)識，改變在透析前養(yǎng)成的不良飲食習(xí)慣，更需要患者在長期隨訪中的積極配合。在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)其相對傳統(tǒng)門診隨訪及電話隨訪具有目標(biāo)直觀、分工明確以及信息反饋迅速的優(yōu)點(diǎn)。通過每個月的團(tuán)隊(duì)討論以及小組追查，持續(xù)的跟進(jìn)患者當(dāng)月存在的主要問題，加強(qiáng)反復(fù)宣教，能有效改善部分老年及依從性較差患者對自身疾病的認(rèn)知情況，提高患者治療積極性，配合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的治療計(jì)劃及膳食規(guī)劃，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。從結(jié)果上看，經(jīng)過9個月門診隨訪及治療后，兩組患者血清白蛋白、血紅蛋白、SGA評分均較治療前有所改善，但持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組在血清白蛋白及SGA評分的改善情況均優(yōu)于傳統(tǒng)非持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組?？傊?，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)對腹膜透析患者的教育和管理，能更加有效改善患者的營養(yǎng)狀況，有助于提高患者的生存質(zhì)量，改善患者的長期預(yù)后。

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2014-10-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

蒼南縣科技局課題（2013S34）

325800 蒼南縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科

莊曉靜,E-mail：mithriluce@gmail.com