馬純雪 蘭亭 林璋雙

胃腸道腫瘤患者術(shù)后責(zé)任制護(hù)理中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的應(yīng)用

馬純雪 蘭亭 林璋雙

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）是歐洲腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）于2002年推薦使用的篩查工具[1]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是由醫(yī)護(hù)人員實(shí)施的簡(jiǎn)便的篩查方法，用以決定是否需要制定或?qū)嵤┠c外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃[2]。有研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，對(duì)手術(shù)、腫瘤患者等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查后的結(jié)果表明，營(yíng)養(yǎng)等級(jí)較低患者的住院時(shí)間較長(zhǎng)，生存率也更低，而對(duì)于這些較低的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持后，生存率和住院時(shí)間等均得到改善。但是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及之后進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)支持需要很多的人力，如果安排不合理，不僅增加了護(hù)理人員和醫(yī)師的工作，而且還會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用以及治療的錯(cuò)漏[5]。因此，筆者將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作應(yīng)用于責(zé)任班次職責(zé)內(nèi)，以便更好開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，給患者更優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)，現(xiàn)將實(shí)施體會(huì)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料的比較[例（%）]

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2012年3月我科新入院的胃腸道惡性腫瘤患者400例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～90歲，新入院，住院1d以上，將進(jìn)行手術(shù)治療，神志清者，研究前經(jīng)知情同意愿意參與此研究，并簽署知情同意書。男221例，女179例；年齡18～84歲，平均（56.2±11.4）歲；其中胃癌198例，胃癌伴糖尿病9例，胃癌伴高血壓33例，腸癌63例，腸癌伴糖尿病16例，腸癌伴高血壓10例。臨床表現(xiàn)主要有消化不良、腹痛、腹水、中晚期有腹膜刺激征(腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張)、腹部有難以忍受的劇烈疼痛、大汗淋漓、發(fā)熱、全身虛弱無(wú)力、不語(yǔ)等癥狀等。嚴(yán)格按照隨機(jī)化的原則，采用Excel隨機(jī)數(shù)法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各200例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 記錄所有患者性別、年齡、病史、病情以及在入院后6h之內(nèi)的診斷數(shù)據(jù)。第2天早上測(cè)量身高和體重，使用NRS2002評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，總分=病情評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)損傷情況評(píng)分+年齡評(píng)分，總分≥3分即為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)，分別使用Beckman DXC800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)支持前后白蛋白和前白蛋白水平。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持 所有患者在腫瘤切除術(shù)后均需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括口服營(yíng)養(yǎng)素和通過(guò)胃液囊空腸導(dǎo)管給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，給予熱量不低于10kJ/（kg·d）。腸外營(yíng)養(yǎng)是指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖或脂肪在內(nèi)的人工營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其非蛋白熱量不低于10kJ/（kg·d）。營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)在3d或3d以上者，即為給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時(shí)間 統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)糾正并發(fā)癥的治療方法而定，常見的并發(fā)癥有尿路感染、肺部感染、腸梗阻、切口感染、胃排空障礙、下肢靜脈血栓、吻合口瘺和敗血癥等。統(tǒng)計(jì)所有患者的住院時(shí)間。1.3 護(hù)理方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者對(duì)于護(hù)理人員在專科護(hù)理、基礎(chǔ)教育、健康教育、醫(yī)療滿意度和患者滿意度的評(píng)分（總分100分），并統(tǒng)計(jì)護(hù)理過(guò)失的發(fā)生率。

1.3.1 對(duì)照組患者的護(hù)理 患者入院后按照常規(guī)工作流程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施并處理醫(yī)師下達(dá)的營(yíng)養(yǎng)醫(yī)囑。

1.3.2 觀察組患者的護(hù)理 觀察組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，對(duì)其施行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作，具體如下：（1）確定責(zé)任護(hù)士：選派高年資護(hù)士參加上海營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查培訓(xùn)班，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表所包含的各項(xiàng)內(nèi)容及在篩查過(guò)程中要注意的事項(xiàng)；學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理知識(shí)，健全落實(shí)營(yíng)養(yǎng)篩查護(hù)理規(guī)章制度；組織護(hù)士學(xué)習(xí)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中經(jīng)常碰到患者詢問(wèn)的問(wèn)題，掌握其發(fā)生的機(jī)制，以便迅速判斷準(zhǔn)確，確保護(hù)理工作質(zhì)量；加強(qiáng)責(zé)任心，做好有效醫(yī)護(hù)溝通；堅(jiān)持每季度臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理查房及會(huì)議，對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理操作、營(yíng)養(yǎng)篩查技能進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核合格者方能擔(dān)任此工作。對(duì)新入科的輪轉(zhuǎn)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并考核。將責(zé)任護(hù)師分成4個(gè)包干小組，每個(gè)小組包含1～2位高級(jí)責(zé)任護(hù)師、2～3位初級(jí)責(zé)任護(hù)師，每個(gè)小組負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者（一般為15例），每3個(gè)月輪換1次。（2）改革護(hù)師排班模式：實(shí)行早（A）、晚（P）、夜（N）三班制排班（A班時(shí)間：8：00～16：00；P班時(shí)間：16：00～22：30；N班時(shí)間：22：00～8：00），重點(diǎn)班次成立工作團(tuán)隊(duì)，由其中三、四級(jí)護(hù)師擔(dān)任護(hù)理助長(zhǎng)，一、二級(jí)護(hù)師進(jìn)行分管床位。（3）工作流程：責(zé)任護(hù)師對(duì)當(dāng)日新入院患者以及術(shù)后1周內(nèi)患者使用歐洲營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的NRS2002評(píng)分表進(jìn)行首次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分[1]，NRS評(píng)分=疾病嚴(yán)重程度+營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分+年齡評(píng)分（若年齡≥70歲，年齡評(píng)分+1分），并按規(guī)定把評(píng)分表放在病歷首頁(yè)供醫(yī)師參考使用，同時(shí)進(jìn)行編號(hào)登記。一般認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；若營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分＜3分，提示患者不存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，故當(dāng)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分≥3分時(shí)，由護(hù)師在評(píng)分表首頁(yè)粘貼紅色提示條碼告知醫(yī)師，條碼內(nèi)容為：“該患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（）分，需要營(yíng)養(yǎng)支持嗎？”，再由醫(yī)師根據(jù)綜合情況決定是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)容通常為百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，必要時(shí)利用腸外營(yíng)養(yǎng)，快速糾正患者的低蛋白血癥、負(fù)氮平衡，維持患者水、電解質(zhì)平衡。接到出院醫(yī)囑時(shí)（指有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查患者），由責(zé)任護(hù)師負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)患者出院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分，并放入指定的營(yíng)養(yǎng)篩查專柜。每月科室由專人負(fù)責(zé)完成營(yíng)養(yǎng)篩查電腦輸入工作。注意事項(xiàng)：每位護(hù)師認(rèn)真掌握營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分工具；評(píng)分分值是每個(gè)子項(xiàng)目不累加計(jì)算，如1分分值中該患者有兩項(xiàng)符合的也應(yīng)記1分；在統(tǒng)計(jì)平均每天輸液量是應(yīng)是輸液總量除以輸注天數(shù)。（4）相關(guān)資料的保存：科室需騰出兩個(gè)專柜分別放置營(yíng)養(yǎng)篩查的空白表格和已完成的表格。制定營(yíng)養(yǎng)篩查輔助工具如卡路里的換算及TNM分期的定義資料，放在固定的地方供護(hù)師查閱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 兩組患者中均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，其中對(duì)照組中116例患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，占58%，觀察組中112例患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，占56%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在腫瘤切除術(shù)后均進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者本身的身體狀況進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，其中對(duì)照組患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的為56例（48.3%），腸外營(yíng)養(yǎng)支持為60例（51.7%）；觀察組患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的為54例（48.2%），腸外營(yíng)養(yǎng)支持為58例（51.8%），兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在營(yíng)養(yǎng)支持之前的白蛋白和前白蛋白水平基本一致，在營(yíng)養(yǎng)支持之后，患者的上述指標(biāo)均有所升高，營(yíng)養(yǎng)支持前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者的白蛋白和前白蛋白水平的比較

2.2 兩組患者住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者均有并發(fā)癥如尿路感染、肺部感染、腸梗阻、切口感染、胃排空障礙、下肢靜脈血栓、吻合口瘺和敗血癥等的發(fā)生，觀察組的發(fā)生率略低于對(duì)照組，但是兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。觀察組術(shù)后住院時(shí)間為（10.4±0.7）d，對(duì)照組為（11.2±1.4）d，觀察組的住院時(shí)間略低于對(duì)照組，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[例（%）]

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量的比較 把營(yíng)養(yǎng)篩查工作落實(shí)到責(zé)任班次職責(zé)內(nèi)，每位護(hù)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查相關(guān)技術(shù)操作及知識(shí)掌握有了一定程度的提高，病區(qū)護(hù)理質(zhì)量有了顯著提高，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），護(hù)理過(guò)失與對(duì)照組比較也明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 實(shí)施營(yíng)養(yǎng)篩查工作前后護(hù)理質(zhì)量比較（分）

3 討論

本次研究的結(jié)果表明，結(jié)合責(zé)任制護(hù)理進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查后，盡管沒(méi)有對(duì)并發(fā)癥和住院時(shí)間產(chǎn)生有益的影響，但是增加了護(hù)理的滿意度，得到了患者的好評(píng)，增加了護(hù)理工作的效率，同時(shí)也減少了護(hù)理過(guò)失的概率。

腫瘤患者由于疾病消耗或進(jìn)食不足容易導(dǎo)致臨床上的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，此外，醫(yī)師用藥的不規(guī)范也會(huì)引起臨床上營(yíng)養(yǎng)制劑濫用現(xiàn)象[6-7]。因此，目前臨床工作中迫切需解決的問(wèn)題是如何提供合理營(yíng)養(yǎng)支持使得患者獲益。有報(bào)道表明[8]，對(duì)于出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院時(shí)間，而對(duì)于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持后卻出現(xiàn)相反的結(jié)果。因此，本研究?jī)H對(duì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持。此外，在營(yíng)養(yǎng)支持的方式方面，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的效果要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持，但是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持本身會(huì)引起患者嘔吐、腹脹、腹瀉和腹痛等癥狀，所以筆者會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況有選擇地進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持[9-10]。

責(zé)任護(hù)師實(shí)施營(yíng)養(yǎng)篩查工作明顯激發(fā)了工作積極性，醫(yī)護(hù)人員與患者接觸更加頻繁，病情了解更為細(xì)致，使護(hù)師認(rèn)識(shí)到護(hù)理人員必須具備扎實(shí)的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理知識(shí)及敏銳的觀察力、判斷力才能更加細(xì)致觀察動(dòng)態(tài)病情[11]。同時(shí)提高了護(hù)師臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理水平及技能，碰到困難疑惑與醫(yī)師溝通解決，減輕臨床醫(yī)師在臨床營(yíng)養(yǎng)開展過(guò)程中的工作壓力，使得醫(yī)師有更充沛的精力投入到其他更重要的醫(yī)療工作中去；更加科學(xué)合理的對(duì)應(yīng)關(guān)系處理模式下獲得胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持更好的效果，更重要的是通過(guò)有效溝通教育，護(hù)理工作更加細(xì)致到位，提高患者滿意度，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境的認(rèn)同感、對(duì)醫(yī)護(hù)人員依從性，從而使得病情恢復(fù)得更快[12]。

綜上所述，把營(yíng)養(yǎng)篩查工作落實(shí)到責(zé)任制護(hù)理后，病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量有了一定程度的提高；與此同時(shí)，護(hù)理過(guò)失與對(duì)照組比較也明顯減少，值得在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

角蛋白16和17在部分表皮腫瘤中的表達(dá)和意義

圖1 正常皮膚中K16、K17的表達(dá)（A：K16；B：K17；DAB染色，×100）

圖2 脂溢性角化病皮損K16、K17的表達(dá)（A：K16；B：K17；DAB染色，×100）

圖3 日光性角化病皮損K16、K17的表達(dá)（A：K16；B：K17；DAB染色，×100）

圖4 皮角皮損K16、K17的表達(dá)（A：K16；B：K17；DAB染色，×100）

圖5 基底細(xì)胞癌K16、K17的表達(dá)（A：K16；B：K17；DAB染色，×100）

圖6 鱗狀細(xì)胞癌K16、K17的表達(dá)（A：K16；B：K17；DAB染色，×100）

圖7A 基底細(xì)胞癌K16、K17的表達(dá)（A：K16；B：K17；DAB染色，×100）

圖8 鱗狀細(xì)胞癌K16、K17的表達(dá)（A：K16；B：K17；DAB染色，×100）

2014-03-10）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科

馬純雪，E-mail：mcx207@163.com