肖圣勇 程智艷

血清同型半胱氨酸和超敏C反應(yīng)蛋白與糖尿病合并腦梗死的相關(guān)性研究

肖圣勇 程智艷

糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起[1]。與非糖尿病人群相比較，糖尿病患者中動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，動(dòng)脈粥樣硬化侵犯腦動(dòng)脈引起缺血性或出血性腦疾病，成為糖尿病患者致殘、致死的重要并發(fā)癥。有研究表明，同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）與超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein,hs-CRP）在該病中起到一定的作用[2]。Hcy是含硫氨基酸，是蛋氨酸去甲基后形成，屬于氨酸循環(huán)的中間產(chǎn)物[3]，是心腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。它可通過(guò)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌增殖，激活血小板的黏附和聚集，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，并可能影響斑塊的穩(wěn)定性導(dǎo)致血栓形成。hs-CRP是一種非特異性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，有研究證實(shí)腦梗死急性期hs-CRP升高可能是死亡和再發(fā)缺血性血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。因此，筆者通過(guò)測(cè)定糖尿病合并腦梗死患者和非糖尿病腦梗死患者的血漿Hcy、hs-CRP水平的變化，進(jìn)一步探討合并糖尿病的腦梗死患者Hcy和hs-CRP升高的機(jī)制，以期為糖尿病合并腦梗死患者的治療提供參考，降低糖尿病合并腦梗死的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取我院2009年4月至2013年12月腦梗死患者156例，男80例，女76例，年齡45～80（55.12±10.61）歲；其中腦梗死合并糖尿病患者76例，腦梗死無(wú)糖尿病患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均按照1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”統(tǒng)一進(jìn)行診斷[5]；糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者均為發(fā)病7d內(nèi)的腦梗死患者，均經(jīng)臨床、頭部MRI和（或）頭部CT確診腦梗死。排除有明顯的肝、腎或心功能衰竭、腫瘤、嚴(yán)重的全身感染或發(fā)病4周內(nèi)有創(chuàng)傷或手術(shù)史，使用B族維生素以及患有自身免疫疾病者。由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師于入院后即進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[7]。按TOAST分型[8]將患者分為5個(gè)亞型：（1）大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中型（large artery atherosclerosis，LAA）75例（48.1%）；（2）小動(dòng)脈閉塞性卒中型（small artery occlusion，SAO）54例（34.6）；（3）心源性栓塞性卒中型（cardio-aortic embolism，CE）11例（7.1%）；（4）其他確定的病因引起的卒中型（stroke of other determined etiology，SOE）6例（3.8%），（5）原因不明性卒中型（stroke of undertermined etiology，SUE）10例（6.4%）。兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)病率、吸煙率、血脂水平等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較組別

1.2 方法 入院第2天晨起空腹抽取靜脈血3ml，3 000r/min離心后分離血清，采用雅培AXSYM免疫分析儀化學(xué)發(fā)光法測(cè)血清Hcy水平，日立7600全自動(dòng)生化儀免疫透射比濁法測(cè)血清hs-CRP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS1 3.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清Hcy水平的比較 腦梗死合并糖尿病組血清Hcy水平為（19.89±6.12）μmol/L，腦梗死無(wú)糖尿病組為（13.43±5.56）μmol/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.906，P＜0.05）。

2.2 兩組患者血清hs-CRP水平的比較 腦梗死合并糖尿病組血清hs-CRP水平為（20.89±6.34）mg/L，腦梗死無(wú)糖尿病組為（14.87±6.12）mg/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.836，P＜0.05）。

3 討論

隨著世界范圍老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，糖尿病已經(jīng)成為危害人類健康的最嚴(yán)重疾病之一。糖尿病可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化微血管病變及血液的高凝狀態(tài)，這一變化又會(huì)導(dǎo)致腦血管疾病的發(fā)生率增加。有研究發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病相比，糖尿病腦梗死危險(xiǎn)性增加3～5倍[9]。

血清Hcy和hs-CRP水平與腦梗死合并糖尿病有密切相關(guān)，是腦梗死合并糖尿病新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。血清Hcy水平升高可促使氧自由基和過(guò)氧化氫的生成，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低后者釋放一氧化氮，使內(nèi)皮依賴性的血管舒張反應(yīng)明顯減弱[11]。刺激血管平滑肌細(xì)胞迅速增殖，增加泡沫細(xì)胞的形成，從而在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起重要作用[12]。Hcy還可使TXB2合成增加，促進(jìn)血管收縮和血小板聚集，破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，并損傷血管內(nèi)皮，最終導(dǎo)致血栓形成。所以糖尿病合并腦梗死高危人群及已經(jīng)發(fā)生糖尿病合并腦梗死的患者應(yīng)定期進(jìn)行血清Hcy水平的檢測(cè)。腦梗死合并糖尿病患者血清中Hcy濃度較高與胰島素水平也有著密切關(guān)聯(lián)，國(guó)外研究已發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平和空腹胰島素水平呈正相關(guān)和胰島素敏感指數(shù)呈負(fù)相關(guān)[13]。糖尿病合并腦梗死患者由于在腦梗死區(qū)缺血、缺氧，糖的有氧氧化受到抑制，糖無(wú)氧酵解加速。血糖的升高為有側(cè)支循環(huán)的梗死灶提供了大量的產(chǎn)物，壞死的腦組織或破潰的粥樣斑塊可作為化學(xué)炎癥刺激物，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞激活[14]。另外，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)激素大量釋放，可促使骨髓中尚未活化未釋放入血的免疫活性細(xì)胞加速成熟和分化[15]，并分泌炎癥介質(zhì)而使血液中hs-CRP升高。

hs-CRP作為炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生中起著重要的作用[16]，其機(jī)制可能是與脂蛋白配基結(jié)合激活補(bǔ)體系統(tǒng)，補(bǔ)體激活的內(nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生大量炎性遞質(zhì)，釋放氧自由基，造成血管內(nèi)膜損傷血管痙攣及不穩(wěn)定的斑塊破裂和脫落，加重動(dòng)脈粥樣硬化。同時(shí)糖尿病合并腦梗死患者常伴有胰島素抵抗，影響Hcy的代謝，而引起高Hcy血癥[17]，其引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制尚未完全清楚，值得進(jìn)一步深化研究。目前認(rèn)為高Hcy水平使一氧化氮的合成和生物活性受抑制，促使氧自由基生成，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)可影響脂質(zhì)代謝，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

國(guó)外有研究報(bào)道Hcy與hs-CRP水平的升高發(fā)生在急性腦卒中的概率是正常者的2倍，說(shuō)明Hcy與hs-CRP參與了動(dòng)脈粥樣硬化等心腦血管疾病的發(fā)生。陸敏等[18]對(duì)756例腦梗死患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病合并腦梗死組血Hcy和hs-CRP水平明顯高于血糖正常組。張敏等[19]研究102例首次發(fā)病的急性腦梗死患者，糖尿病組血hs-CRP和Hcy水平與非糖尿病組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。本研究中糖尿病合并腦梗死組的血清Hcy[（19.89±6.12）μmol/L]與hs-CRP [（20.89±6.34）mg/L]水平高于腦梗死無(wú)糖尿病組Hcy [（13.43±5.56）μmol/L]與hs-CRP[（14.87±6.12）mg/L]水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，鑒于本院患者地域跨度不大且樣本數(shù)量也不多，本研究并未詳盡影響Hcy與hs-CRP水平高低的各方面因素。盡管如此，本研究結(jié)果仍然可以定性說(shuō)明Hcy、hs-CRP與糖尿病合并腦梗死具有密切相關(guān)性，對(duì)于定量研究相關(guān)程度則是今后該方向研究的重點(diǎn)。

綜上所述，高Hcy、hs-CRP水平是糖尿病合并腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，在糖尿病合并腦梗死患者中，監(jiān)測(cè)和追蹤兩者水平，簡(jiǎn)單易行且有意義的重要指標(biāo)，對(duì)降低糖尿病合并腦梗死的發(fā)生率具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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2014-09-05）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

324200 常山縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

肖圣勇，E-mail:xiaoshy9807@sina.com