張娟 侯海群 席曉紅

（江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安221002）

隨著冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮橈動(dòng)脈行冠脈造影及冠脈治療（Transradial coronary intervention，TRI）的可行性和優(yōu)越性逐漸被認(rèn)同［1］。盡管該技術(shù)已逐漸成熟，但術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞（Radial artery occlusion，RAO）仍然是主要并發(fā)癥之一［2］。TRI術(shù)后的患者，無(wú)癥狀橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率約為5%～12.5%，并且有學(xué)者發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞與術(shù)后止血過(guò)程中壓迫過(guò)度密切相關(guān)，壓迫止血時(shí)血流的完全阻斷更易引起橈動(dòng)脈閉塞［3-4］。非閉塞性橈動(dòng)脈壓迫（Non-occlusive radial compression）是近年來(lái)提倡的橈動(dòng)脈壓迫方法，即在保證完全止血的前提下應(yīng)用盡量小的壓力壓迫，保證壓迫過(guò)程中橈動(dòng)脈血流不完全阻斷；方法是橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血的同時(shí)應(yīng)用血氧飽和儀監(jiān)測(cè)術(shù)側(cè)拇指的血氧飽和度，通過(guò)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈止血器的壓力強(qiáng)度，使術(shù)側(cè)拇指的SpO2達(dá)95%或以上，從而保證在加壓過(guò)程中橈動(dòng)脈一直處于開放狀態(tài)。國(guó)外有研究顯示非閉塞性壓迫與常規(guī)壓迫方法相比可明顯降低橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，但國(guó)內(nèi)此類研究較少。本研究通過(guò)對(duì)200例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠脈介入治療后使用橈動(dòng)脈壓迫止血器的患者進(jìn)行分類護(hù)理，比較兩組患者術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2014年1月我科收治的200例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有冠狀動(dòng)脈造影指征。（2）肝、腎功能，凝血功能正常。（3）Allen試驗(yàn)陰性。（4）術(shù)前按壓尺動(dòng)脈時(shí)，拇指的SpO2＞95%，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。（5）術(shù)后按規(guī)定的時(shí)間電話預(yù)約復(fù)診者。所有患者均應(yīng)用6F橈動(dòng)脈鞘，術(shù)后使用氣囊式壓迫止血器（常州市康心公司產(chǎn)品）對(duì)橈動(dòng)脈穿刺部位行壓迫止血。排除手術(shù)過(guò)程中橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣和手術(shù)時(shí)程過(guò)長(zhǎng)者。按壓迫方法不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組：98例患者，其中男性63例，女性35例，年齡（65.97±9.35）歲，合并高血壓病62例、糖尿病23例。對(duì)照組：102例患者，其中男性59例，女性43例，年齡（66.18±9.20）歲，合并高血壓病68例、糖尿病30例。兩組患者在性別、年齡、吸煙、基礎(chǔ)疾病（高血壓病、糖尿病、高脂血癥）、行單純?cè)煊芭c支架術(shù)例數(shù)、既往同側(cè)行橈動(dòng)脈介入的例數(shù)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較例

1.2 方法 統(tǒng)一采用SpO2監(jiān)測(cè)儀（深圳邁瑞公司）、氣囊式壓迫止血器（常州市康心醫(yī)療器械公司：QXZ-A型）。規(guī)定于術(shù)后即刻拔出橈動(dòng)脈鞘管，由專人進(jìn)行止血操作。術(shù)后先將鞘管拔出2～3cm，并同時(shí)確認(rèn)有無(wú)血管痙攣。使處于壓迫氣囊中間的蘭色標(biāo)記與穿刺部位并排放置，將止血器系于手腕，然后將固定帶繞過(guò)手腕，拉緊粘住。使用配套的專用注氣筒向壓迫氣囊注入適量空氣使氣囊膨脹（正常為13mL、一般不超過(guò)18mL），再拔出全部鞘管并觀察是否出血；如有出血再注入更多的氣體，直至出血停止。

1.2.1 對(duì)照組 若患者穿刺處無(wú)滲血，術(shù)后壓迫2h開始減壓，2h后放氣2mL，以后每隔2h抽氣減壓2～3mL。（以不出血為宜，若出現(xiàn)滲血再回注少量氣體至止血為準(zhǔn)），直至氣囊內(nèi)氣體全部放完，確認(rèn)傷口出血停止，即可解除橈動(dòng)脈充氣止血器。

1.2.2 觀察組 患者回室后先觸及橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈搏動(dòng)情況，確保兩動(dòng)脈搏動(dòng)良好，然后予按壓尺動(dòng)脈，阻斷尺動(dòng)脈血流，測(cè)量術(shù)側(cè)拇指SpO2。當(dāng)測(cè)得SpO2≥95%時(shí)不干預(yù)壓迫器的壓力。當(dāng)患者SpO2＜95%時(shí)，說(shuō)明橈動(dòng)脈充氣止血器壓力過(guò)大影響了末梢循環(huán)，需在按壓尺動(dòng)脈以阻斷尺動(dòng)脈血流的同時(shí)適當(dāng)放氣減壓，使拇指末梢SpO2≥95%，又以穿刺處不滲血為準(zhǔn)，保證壓迫過(guò)程中橈動(dòng)脈一直處于開放狀態(tài)。維持橈動(dòng)脈壓迫器當(dāng)前的壓力并停止壓迫尺動(dòng)脈。后期減壓過(guò)程同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后24h、4周、6個(gè)月后橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率。橈動(dòng)脈閉塞的判定：如果患者術(shù)后穿刺口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、體積描記及脈搏氧檢查波形消失、橈動(dòng)脈多普勒檢查血流信號(hào)消失則判斷為橈動(dòng)脈閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。兩組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在術(shù)后24h、4周、6個(gè)月后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后24h、4周、6個(gè)月后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率的比較 例（%）

3 護(hù)理

3.1 術(shù)側(cè)肢體的護(hù)理 兩組患者在橈動(dòng)脈壓迫器止血期間均保持腕關(guān)節(jié)伸直、制動(dòng)直至橈動(dòng)脈壓迫器完全放松。用軟枕墊高術(shù)肢前臂20°～30°，以促進(jìn)靜脈回流。指導(dǎo)經(jīng)常做握拳、松拳動(dòng)作，以促進(jìn)手部血液循環(huán)。解除橈動(dòng)脈壓迫器后，用碘伏棉球?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行消毒，貼上輸液貼，并保持局部清潔、干燥。術(shù)后3d內(nèi)用碘伏棉簽消毒2次，以防局部感染并避免在術(shù)側(cè)肢體行靜脈輸液、測(cè)量血壓等增加肢體壓力的操作。6個(gè)月內(nèi)穿刺側(cè)肢體勿提重物，以防出血。術(shù)后密切觀察有無(wú)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑、腫脹，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師。

3.2 末梢血液循環(huán)的觀察 兩組患者術(shù)后，第1h每15min巡視一次，第2h后每30min觀察1次。觀察術(shù)側(cè)手掌顏色，觸摸手指皮膚的溫度，詢問(wèn)患者有無(wú)肢體麻木。若出現(xiàn)手指腫脹、皮膚發(fā)紫、皮溫降低、有麻木感，則提示壓迫過(guò)緊，應(yīng)適當(dāng)減少氣囊內(nèi)注氣量，以穿刺點(diǎn)不出血為準(zhǔn)。指體由紅潤(rùn)變蒼白，說(shuō)明處于缺血狀態(tài)，可由動(dòng)脈痙攣及栓塞引起；指溫升高，指體由紅潤(rùn)變成暗紫色，而后指溫下降，但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說(shuō)明肢體靜脈回流大部分障礙，仍有少量回流；指腹張力明顯增高，無(wú)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說(shuō)明指體靜脈回流障礙。護(hù)士應(yīng)正確觀察及判斷血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)行進(jìn)一步血管超聲檢查。

4 討論

RAO是TRI后相對(duì)常見且重要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，且目前尚無(wú)有效的治療手段，因此早期預(yù)防尤為重要［5］。最近的研究［6］顯示術(shù)后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間和增加壓力是導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞的主要原因。由于橈動(dòng)脈比較細(xì)小，穿刺時(shí)容易穿透血管，對(duì)血管的損傷相對(duì)較大，如果術(shù)后壓迫過(guò)緊，則更容易導(dǎo)致術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞。氣囊式壓迫止血器，是完全緊貼橈動(dòng)脈周圍穿刺點(diǎn)，皮膚受力面積大，影響血液回流。對(duì)于手腕較粗者，由于壓迫器的止血帶長(zhǎng)度固定有限，勢(shì)必會(huì)加大壓迫力度，直接造成遠(yuǎn)端肢體回流不暢，也容易導(dǎo)致術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞。雖然在橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈之間有豐富的側(cè)支循環(huán)，單純橈動(dòng)脈閉塞一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的手部缺血并發(fā)癥，但橈動(dòng)脈閉塞后喪失了再次經(jīng)橈動(dòng)脈造影或介入治療的機(jī)會(huì)。如何從護(hù)理的角度來(lái)預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生，是我們心血管護(hù)士面臨的問(wèn)題。本研究通過(guò)壓迫同側(cè)尺動(dòng)脈，阻斷尺動(dòng)脈血流，來(lái)測(cè)量術(shù)側(cè)拇指SpO2，若術(shù)后指端SpO2＜95%時(shí)，給予及時(shí)放松壓迫，調(diào)節(jié)壓力，在沒(méi)有完全閉塞前及時(shí)干預(yù)，使術(shù)后24hRAO率由11.76%下降至3.06%，術(shù)后4周RAO率由6.86% 下降至0，術(shù)后6月后RAO率由5.88%下降至0，有效地降低了術(shù)后橈動(dòng)脈近期及遠(yuǎn)期的閉塞發(fā)生率。此方法簡(jiǎn)單、方便、有效，值得在臨床上推廣、使用。

［1］劉麗麗.經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后兩種止血方法應(yīng)用效果的比較［J］.醫(yī)學(xué)新知雜志，2009，19（2）：126-127.

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［5］林陶玉，程青紅.經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的干預(yù)及效果評(píng)價(jià)［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（43）：63-64.

［6］田軍，儲(chǔ)毓舜，王俊娥，等.經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)因素及防止閉塞的方法［J］.中國(guó)循環(huán)雜志，2011，26（4）：260-262.