徐曉東 李遠(yuǎn) 顏霞

（北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所，北京100044）

異基因造血干細(xì)胞移植是采用正常的造血干細(xì)胞替代病態(tài)骨髓，通過重建患者的造血系統(tǒng)而達(dá)到治療目的的一種治療手段，同時(shí)重建的還有患者的免疫系統(tǒng)［1］。移植后絕大部分患者會(huì)獲得完全或持久植入，偶有骨髓功能不恢復(fù)或短暫植入后又排斥的情況。

此例患者在第一次造血干細(xì)胞移植術(shù)后＋26d宣布失敗，如不給予第二次免疫抑制性預(yù)處理而僅僅輸注供者干細(xì)胞通常不會(huì)奏效。又因其與首次移植的間隔時(shí)間在100d以內(nèi)，累積毒性不能耐受再次標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理方案。因此，給予以免疫抑制為主的聯(lián)合方案：福達(dá)拉濱和供者干細(xì)胞輸注［2］。

造血干細(xì)胞移植患者在預(yù)處理期間接受全身致死量的化療藥物，免疫功能受到嚴(yán)重摧毀。此例患者因?yàn)榈谝淮我浦彩?，粒?xì)胞未植入，免疫系統(tǒng)未得到重建，同時(shí)繼發(fā)感染病灶口角單純性皰疹，面臨二次移植，無疑是雪上加霜，不僅對(duì)移植治療是一個(gè)挑戰(zhàn)，更是使護(hù)理面臨著一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。

皰疹是一種由單純性皰疹病毒（Herpes simplex virus，HSV）感染所引起的一種以皮膚黏膜成簇出現(xiàn)的單房性小水泡為特征的皮膚病，移植患者由于免疫力低下有時(shí)也會(huì)并發(fā)。而此例患者在行二次造血干細(xì)胞移植前已合并口角單純性皰疹，為移植增加了難度，同時(shí)也增加了因免疫功能極度低下而導(dǎo)致局部感染擴(kuò)展至全身，進(jìn)而導(dǎo)致移植失敗甚至死亡的可能。我們于2013年12月成功地為此例患者進(jìn)行了二次造血干細(xì)胞的移植，通過制訂周密的護(hù)理方案，精心地護(hù)理，患者不僅白細(xì)胞植活，同時(shí)口角單純性皰疹得到局限并自然脫落，露出新鮮完整的皮膚，未發(fā)生感染征象?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，34歲。于2012年7月確診為急性髓性白血病，擬行姐供妹半相合首次異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)，于2013年10月收入院。移植后患者＋11d白細(xì)胞植活，＋16d轉(zhuǎn)出無菌層流室。于＋26d，粒缺持續(xù)大于一周，復(fù)查骨穿：骨髓增生Ⅴ級(jí)。DNA指紋圖報(bào)告：移植后植活檢測為供受者細(xì)胞混合嵌合狀態(tài)，確診移植失敗?；颊邽閿M行第二次半相合造血干細(xì)胞移植術(shù)于2013年11月19日再次收入院。入院時(shí)患者左側(cè)口角單純性皰疹，面積為4cm×4cm，皰疹中央處附有黑色結(jié)痂、質(zhì)硬、干裂伴疼痛，邊緣紅腫，張口困難?；颊呷雽恿魇液罂诮菃渭冃园捳钭兓耙话銧顩r，見表1。

表1 患者口角單純性皰疹變化及一般狀況

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 患者入院后自 6d開始遵醫(yī)囑給予抗病毒治療，靜脈輸注阿昔洛韋0.25g，Bid，連續(xù)22d。冷熱陰極短波紫外線治療儀照射局部創(chuàng)面5d，Qd。同時(shí)給予阿昔洛韋凝膠涂抹患處，每日4次，連續(xù)4d，后改為阿昔洛韋片每日4次，每次0.5g，研碎成粉外敷于口角皰疹創(chuàng)面，連續(xù)10d?；颊呖诮前捳罱Y(jié)痂處干裂，給予高溫滅菌的食用橄欖油涂抹結(jié)痂處，每日4次，保持口角濕潤。重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外用溶液噴霧Tid，連續(xù)2d。＋10d，口角皰疹好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面結(jié)痂處變軟，邊緣紅腫消失，白細(xì)胞植入0.81×109／L，＋14d白細(xì)胞2.56×109／L，＋16d口角皰疹結(jié)痂脫落，露出完整新鮮皮膚，患者再次走出層流室。

2 護(hù)理

2.1 口角皰疹創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1 口角皰疹評(píng)估 患者于 6d左側(cè)口角單純性皰疹，面積為4cm×4cm，高于正常皮膚，皰疹中央處覆蓋黑色結(jié)痂，指壓觸及質(zhì)硬，干裂伴疼痛，無滲出物，張口困難。結(jié)痂邊緣皮膚呈暗紅色。全血細(xì)胞分析值，WBC 0.06×109／L，HGB 62g／L，PLT 1×109／L。

2.1.2 口角皰疹創(chuàng)面治療與護(hù)理

2.1.2.1 紫外線照射 6d至 2d，給予冷熱陰極短波紫外線治療儀照射口角創(chuàng)面，采用低壓、低臭氧的紫外線光源，達(dá)到殺菌、消炎、止痛的作用。紫外線端面距離創(chuàng)面部位5cm，初次照射為16s，每日遞增4s，連續(xù)照射5d。照射前，使用無菌治療巾遮擋正常皮膚組織，避免灼傷。

2.1.2.2 清潔創(chuàng)面 無菌條件下清潔口角皰疹創(chuàng)面。局部上藥前，左側(cè)頜下鋪墊治療巾，給予生理鹽水清潔創(chuàng)面，動(dòng)作輕柔、緩慢。創(chuàng)面結(jié)痂干裂處使用5mL一次性無菌注射器抽吸生理鹽水，持續(xù)沖洗干裂夾縫處，徹底清潔創(chuàng)面，待創(chuàng)面干后予以局部外敷藥物。

2.1.2.3 應(yīng)用阿昔洛韋凝膠 6d至 4d，阿昔洛韋凝膠涂抹患處，4次／d，連續(xù)4d?？诮前捳蠲娣e得到控制，但愈合緩慢，白細(xì)胞0.05×109／L。為預(yù)防創(chuàng)面感染，促進(jìn)愈合，于 4d增加阿昔洛韋片0.5g，Qid外敷，將藥片研碎至粉沫狀，用生理鹽水0.5～1mL溶解成糊狀，持無菌棉簽將其均勻涂于口角皰疹創(chuàng)面且完全覆蓋至創(chuàng)面邊緣。每次涂新藥前，先用生理鹽水濕潤創(chuàng)面，去除前次外敷的殘留藥物，充分暴露創(chuàng)面便于觀察，并使新藥能夠與創(chuàng)面充分粘合，利于吸收。

2.1.2.4 應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子

14d，給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外噴于皰疹創(chuàng)面，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面愈合。＋16d，口角皰疹結(jié)痂脫落，露出新鮮組織。

二次移植期間，患者口角干裂，張口困難，不宜使用日常護(hù)膚品，避免局部感染。給予經(jīng)微波爐消毒的食用橄欖油涂抹患處，增加口角濕潤程度，緩解因張口牽拉所致的口角疼痛。

2.2 預(yù)防感染

2.2.1 皮膚護(hù)理 患者進(jìn)入層流室給予全環(huán)境保護(hù)?；颊呷雽恿魇視r(shí)體質(zhì)極差，不能站立，無法耐受進(jìn)入層流室前的常規(guī)淋浴。因此，將常規(guī)淋浴改為0.5%醋酸氯己定溶液擦浴。操作前調(diào)節(jié)室溫至27～30℃，避免擦浴導(dǎo)致患者受涼誘發(fā)院內(nèi)感染。

2.2.2 口咽部護(hù)理 患者02d至＋11d持續(xù)高熱，體溫最高達(dá)到40.4℃，遵醫(yī)囑給予全身抗感染用藥外，加強(qiáng)口咽部護(hù)理，防止口腔病變而累及口角皰疹?？谔?、5%碳酸氫鈉作為口腔的護(hù)理溶液，分別具有抗細(xì)菌和改變口腔pH值預(yù)防霉菌生長的作用。每日晨起、睡前及進(jìn)餐前后用口泰含漱液與5%的碳酸氫鈉交替漱口，兩種漱口液每次含漱時(shí)需間隔2h。每次將漱口液在口腔內(nèi)含漱1～2min后再吐出，使藥液充分作用于口腔，觀察舌苔、舌質(zhì)，保證口腔衛(wèi)生。

2.3 飲食指導(dǎo) 患者由于口角皰疹疼痛，張口困難，難以進(jìn)食。為患者提供清淡、營養(yǎng)豐富、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充維生素和蛋白質(zhì)，如進(jìn)食小米粥、西紅柿雞蛋面片、軟飯等。在兩餐之間補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑——安素，其成份為蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)，作為全身營養(yǎng)的支持和部分營養(yǎng)的補(bǔ)充。每次用溫水調(diào)服200mL，每日2～4次。安素開啟后，有效期為3周。

2.4 心理護(hù)理 造血干細(xì)胞移植患者在層流室中最易出現(xiàn)的心理反應(yīng)為焦慮、抑郁、煩躁等，主要是由于預(yù)處理的嚴(yán)重不適、白細(xì)胞“零期”的出血傾向、感染的致命威脅和繁雜的護(hù)理程序而導(dǎo)致。本例為二次異基因的造血干細(xì)胞移植，尤其是該患者并發(fā)口角單純性皰疹，體溫升高，粒細(xì)胞植入失敗，此時(shí)，患者表現(xiàn)出精神緊張、抑郁。為確?；颊甙踩瑴p少情緒上的波動(dòng)，采用專人看護(hù)，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與其溝通，每日告訴患者皰疹創(chuàng)面好轉(zhuǎn)的情況，及時(shí)對(duì)患者予以鼓勵(lì)。同時(shí)向患者講解以往移植成功的案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。加強(qiáng)口角皰疹護(hù)理，以減輕患者疼痛，使患者的情緒隨病情的好轉(zhuǎn)而逐漸趨于平穩(wěn)。

3 小結(jié)

皰疹病毒感染是造血干細(xì)胞移植后常見的病毒感染之一。造血干細(xì)胞移植患者由于接受預(yù)處理方案和移植后應(yīng)用強(qiáng)效免疫抑制劑，免疫功能恢復(fù)緩慢，機(jī)體抵抗力降低，病毒被激活引起單純性皰疹，個(gè)別患者甚至發(fā)生全身播散性病毒感染，危及生命。早期診斷和早期治療可以縮短該疾病的療程，預(yù)防其后期的并發(fā)癥。

阿昔洛韋作為治療單純皰疹病毒的首選藥，對(duì)單純皰疹病毒有高度的選擇和抑制作用［3］。要使局部創(chuàng)面損害盡快局限愈合，就必須在全身合理用藥的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)局部用藥的護(hù)理，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在患者口角皰疹初期，我們采用局部冷熱陰極短波紫外線治療儀照射及阿昔洛韋凝膠涂抹，雖然創(chuàng)面得到控制，但愈合緩慢。在粒細(xì)胞缺乏期，為防止感染加重，創(chuàng)面延深，我們以生理鹽水為載體，將無環(huán)鳥苷片劑溶解敷于患處，加大局部患處用藥。在持續(xù)使用14d后，患者創(chuàng)面結(jié)痂處質(zhì)軟、干癟，在粒細(xì)胞植入期，更換阿昔洛韋劑型，給予藥物外噴，結(jié)痂自然脫落。通過與醫(yī)生密切的配合治療，我們對(duì)局部癥狀的轉(zhuǎn)歸及時(shí)評(píng)估與護(hù)理干預(yù)，不斷調(diào)整用藥方案，在控制局部癥狀上獲得了成效，保證了患者粒缺期口角皰疹創(chuàng)面的修復(fù)。

［1］陳文明，黃曉軍.血液病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2012：412.

［2］陳文明，黃曉軍.血液病學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2012：417.

［3］李光強(qiáng)，宋瑞麗，叢麗.阿昔洛韋注射液外涂治療口唇單純皰疹［J］.臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃，2008，15（4）：26-27.