王悅 宋輝 劉佳

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

術(shù)中壓瘡（Intraoperatively Acquired Pressure Ulcer，IAPU）是指在手術(shù)過程中的皮膚損傷，為急性壓瘡［1］，是以壓力為主、多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Pressure Ulcer Risk Assessment Scale，PURAS）是用于評(píng)估個(gè)體發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的工具，是壓瘡預(yù)防程序的重要組成部分，能幫助臨床工作者更準(zhǔn)確地預(yù)測患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。由于術(shù)中存在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、麻醉等不可改變的特異因素，手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估與非手術(shù)患者（尤其是內(nèi)科患者以及老年患者）有明顯的區(qū)別，我們結(jié)合腫瘤患者的特點(diǎn)，綜合參考專家對構(gòu)建指標(biāo)的建議，形成了腫瘤患者術(shù)中急性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。并于2012年1月-2013年12月應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，為腫瘤手術(shù)患者提供科學(xué)、有效的急性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，降低了急性壓瘡的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月-2013年12月以便利抽樣的方式選取我院進(jìn)行手術(shù)的298例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）術(shù)前無壓瘡存在。（3）預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥2h（手術(shù)時(shí)間計(jì)算方法為從麻醉開始到患者離開手術(shù)臺(tái)結(jié)束）。（4）本次手術(shù)為住院期間所進(jìn)行的第一次手術(shù)，麻醉方式為全身麻醉。（5）本人或家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有影響皮膚觀察的皮膚病（如白癜風(fēng)、牛皮癬）。（2）急癥手術(shù)。

1.2 方法（1）由經(jīng)過培訓(xùn)的注冊護(hù)士于術(shù)前訪視時(shí)分別使用 Waterlow’s量表和自制量表，在自然光線下同時(shí)、獨(dú)立地對同一患者進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的評(píng)估，手術(shù)結(jié)束，患者離室前立即對壓瘡情況進(jìn)行判斷，并如實(shí)記錄。（2）評(píng)估者對患者信息進(jìn)行保密，不與他人進(jìn)行交流，且評(píng)分不向他人公開。手術(shù)結(jié)束后，評(píng)估者及時(shí)上交量表，統(tǒng)一保管，由另兩名護(hù)士對數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、整理、統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3 術(shù)中急性壓瘡的分期［2］根據(jù)2007年2月，NPUAP發(fā)布的壓瘡分期系統(tǒng)，壓瘡具體分期如下。1.3.1 Ⅰ期 通常骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，但皮膚完整。與鄰近組織相比，該區(qū)域可能會(huì)有疼痛、僵硬、變軟、皮溫升高或降低等表象。

1.3.2 Ⅱ期 部分真皮層缺失而出現(xiàn)表淺的開放型潰瘍，底部為無壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可以表現(xiàn)為完整的或已破損的皮膚充滿血清的水皰。

1.3.3 Ⅲ期 全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和竇道。

1.3.4 IV期 全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和竇道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。

1.3.5 不可分期 缺損涉及組織全層，但潰瘍的創(chuàng)面床上實(shí)際完全被壞死組織和／或焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋。

1.3.6 深部組織損傷期 由于壓力和／或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或者褐紅色的局部變色區(qū)域，或形成充血性水皰。

本次研究將出現(xiàn)Ⅰ期及以上的壓瘡癥狀時(shí)，定義為壓瘡的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用多變量Logistic回歸模型分析自制量表中各條目與壓瘡發(fā)生的相關(guān)性是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用ROC曲線分別測定自制量表和Waterlow’s壓瘡評(píng)估表對壓瘡的預(yù)測準(zhǔn)確性。一般資料、疾病資料作統(tǒng)計(jì)描述：計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或者中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征 本次量表實(shí)際測量患者298例，有效量表290份，有效率為97.3%。其中8例因漏選5個(gè)以上重要條目故視為無效量表。290例患者中，68例患者術(shù)后發(fā)生不同程度的壓瘡，壓瘡發(fā)生率為23.3%。其中56例患者為Ⅰ期壓瘡，占82.4%，表現(xiàn)為骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，但皮膚完整。290例患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)，診斷，見表1。

表1 患者基本特征（n＝290）

2.2 各條目與壓瘡發(fā)生的相關(guān)性 Logistic回歸結(jié)果顯示，并非所有變量都可以預(yù)測壓瘡發(fā)生，本量表共15個(gè)變量，進(jìn)入邏輯回歸方程的條目因子有：手術(shù)體位、術(shù)中低血壓、皮膚潮濕程度和術(shù)中體位改變，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他因子則沒有進(jìn)入邏輯回歸方程（P＞0.05）。見表2。

表2 邏輯回歸模型中的變量

2.3 自制量表與Waterlow’s量表對壓瘡的預(yù)測力比較 應(yīng)用ROC曲線顯示兩種量表對壓瘡發(fā)生的預(yù)測能力，其中腫瘤患者術(shù)中急性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的ROC曲線下的面積為0.701，而 Waterlow’s量表的ROC曲線下的面積為0.615。見表3，圖1。

表3 兩種量表ROC曲線下的面積

圖1 兩種量表ROC曲線下面積圖

2.4 量表界值的制訂 敏感度為真陽性率，即實(shí)際發(fā)生壓瘡的病人占評(píng)估分大于或等于臨界值的病人的百分率。特異度為真陰性率，即實(shí)際未發(fā)生壓瘡的病人占評(píng)估分小于臨界值的病人的百分率。取不同新量表總分做敏感度和特異度分析，敏感度＋特異度-1達(dá)到最大值時(shí)，量表預(yù)測壓瘡風(fēng)險(xiǎn)最準(zhǔn)確。

3 討論

3.1 新量表形成的臨床意義 美國的壓瘡預(yù)防指南認(rèn)為Braden量表的敏感性及特異性較為平衡，適用于老年及內(nèi)外科病人，被認(rèn)為是適用較廣的量表，Norton和Waterlow’s量表的原始設(shè)想均針對老年壓瘡。有學(xué)者研究［3］顯示，Braden量表和修訂版Braden量表在手術(shù)患者中預(yù)測壓瘡的效果均不理想。因此，選擇和應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估工具應(yīng)充分考慮量表的適用性。本研究顯示新量表相較于Waterlow’s量表，更適用于腫瘤患者術(shù)中急性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

3.2 腫瘤患者術(shù)中急性PURAS臨界值的界定在本研究中發(fā)現(xiàn)當(dāng)新量表診斷界值為18.5分時(shí)，靈敏度和特異度達(dá)到最佳平衡狀態(tài)，對腫瘤患者術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最為理想，此時(shí)靈敏度為52.9%，特異度為76.1%，但實(shí)際評(píng)分時(shí)，量表評(píng)分計(jì)數(shù)均為整分，因此將自制量表的診斷臨界值調(diào)整為18分。

3.3 新量表對臨床護(hù)理工作的指導(dǎo) 術(shù)前評(píng)估分值等于或高于臨界值，發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性較高。護(hù)士應(yīng)選擇合適的體位支撐工具，尤其是俯臥位、側(cè)臥位等需要借助體位架的手術(shù)，要根據(jù)患者以及手術(shù)情況添加全床或局部硅膠墊，在受壓部位噴涂賽膚潤等促進(jìn)皮膚血液循環(huán)劑；保護(hù)角膜，雙眼貼眼貼，有條件者可戴眼部抗壓水膠體保護(hù)墊。俯臥位患者注意查看顏面部受壓部位，勿壓迫眼眶，有條件的情況下可每15～30min進(jìn)行面部的調(diào)整以及按摩，緩解局部受壓；科室建立壓瘡管理小組，形成三級(jí)管理制。及時(shí)填寫腫瘤患者術(shù)中急性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，如實(shí)記錄壓瘡發(fā)生情況。一旦發(fā)生壓瘡，及時(shí)上報(bào)科室，由科室上報(bào)護(hù)理部。對于有壓瘡發(fā)生的患者進(jìn)行追蹤訪視，了解壓瘡的進(jìn)展。壓瘡管理小組結(jié)合臨床壓瘡實(shí)際發(fā)生情況，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)措施的調(diào)整，最大程度降低術(shù)中急性壓瘡的發(fā)生率。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)士不僅要完成各種外科手術(shù)的護(hù)理配合，同時(shí)還要提高防范手術(shù)患者發(fā)生急性壓瘡的意識(shí)。應(yīng)用PURAS是有效護(hù)理干預(yù)的一部分。本研究對自制的腫瘤患者術(shù)中急性PURAS的診斷值進(jìn)行測定，并與 Waterlow’s量表進(jìn)行預(yù)測能力的比較，為臨床護(hù)理工作的開展提供了明確的依據(jù)。

［1］魏革.手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（6）：578.

［2］陳云超，唐曉娟.手術(shù)中壓瘡高危因素分析及防護(hù)進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（15）：1358-1359.

［3］謝小燕，劉雪芹.兩種壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表在手術(shù)患者中信度和效度比較研究［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（4）：360.