梁德明

暨南大學(xué)，廣東廣州 510000

血管內(nèi)超聲以及冠狀動(dòng)脈造影引導(dǎo)下支架植入術(shù)效果比較的meta分析

梁德明

暨南大學(xué)，廣東廣州 510000

目的 血管內(nèi)超聲（IVUS）引導(dǎo)植入支架的效果目前仍存在爭議，該研究旨在探討血管內(nèi)超聲以及傳統(tǒng)造影(Angiography)引導(dǎo)下支架植入效果在臨床上的優(yōu)劣比較。方法 全面檢索2000年1月—2014年6月國內(nèi)外研究文獻(xiàn)，篩選出符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，采用RevMan5.0軟件進(jìn)行分析。以支架植入術(shù)后死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成以及主要心血管不良事件為主要臨床終點(diǎn)，分析血管內(nèi)超聲與血管造影植入支架效果之間的差異。結(jié)果 血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下支架植入術(shù)后心肌梗死（RR=0.67,95%CI:0.56～0.81;Z=4.08,P＜0.0001）、靶血管血運(yùn)重建（RR=0.76,95%CI:0.66～0.87;Z=3.87,P= 0.0001）、支架內(nèi)血栓形成（RR=0.62,95%CI:0.47～0.82;Z=3.35,P=0.0008）以及主要不良事件（RR=0.82,95%CI:0.73～0.91;Z= 3.62,P=0.0003）的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)造影下支架植入術(shù)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 說明血管內(nèi)超聲支架植入術(shù)能顯著降低術(shù)后心梗、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓及主要不良時(shí)間的發(fā)生，相比傳統(tǒng)冠脈造影更能讓患者獲益。

血管內(nèi)超聲；冠心??；支架植入術(shù)

經(jīng)皮穿刺支架植入術(shù)是目前治療冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的主要治療方法。以往冠脈造影被稱為冠狀動(dòng)脈診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-3]，同時(shí)也是置入支架的主要引導(dǎo)方式。冠脈造影術(shù)有其局限性，冠脈造影只能發(fā)現(xiàn)血管的狹窄程度，而無法對(duì)血管壁及斑塊的成分和構(gòu)成進(jìn)行分析[4-5]。近10年來，血管內(nèi)超聲成像作為新興的技術(shù)，在國內(nèi)外開始逐漸發(fā)展。血管內(nèi)超聲成像不僅能查看血管的狹窄程度，還能清晰看見血管橫斷面情況，包括血管外膜、中膜、內(nèi)膜與管腔，以及之間斑塊的具體情況[6-8]。因而血管內(nèi)超聲成像對(duì)比傳統(tǒng)冠脈造影術(shù)有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

近年來，血管內(nèi)超聲已應(yīng)用于支架植入術(shù),因其能夠在術(shù)中及時(shí)評(píng)估支架貼壁的情況[9-10]，而較單純冠狀動(dòng)脈造影具有明顯優(yōu)勢(shì)[11-12]。該研究檢索2000年1月—2014年6月的文獻(xiàn)旨在收集國內(nèi)外冠脈狹窄性病變的患者應(yīng)用血管內(nèi)超聲與冠脈造影引導(dǎo)下支架植入術(shù)后主要心血管不良事件的隨機(jī)對(duì)照研究做一系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床上使用IVUS及冠脈造影提供客觀的依據(jù)。

1 檢索對(duì)象及方法

1.1 檢索對(duì)象

該次研究中，研究者于Pubmed，Embase、Cochrane以及Web of knowledge等數(shù)據(jù)庫中，檢索文獻(xiàn)，使用以下關(guān)鍵詞：心肌梗死（Myocardial Infarction）；急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome)；冠狀動(dòng)脈阻塞 (coronary occlusion)；支架內(nèi)血栓(stent thrombosis)，靶血管重塑（TVR）結(jié)合“IVUS”、“IVUS-guided”、“PCI”以及“intravascular ultrasound”。

1.2 臨床終點(diǎn)

心源性死亡、術(shù)后心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成及主要不良事件（死亡、心肌梗死以及再次血管重塑）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）能夠在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)雜志獲取全文的臨床研究。（2）關(guān)于IVUS指導(dǎo)支架植入術(shù)以及單純冠狀動(dòng)脈造影術(shù)指導(dǎo)支架植入術(shù)的比較。 （3）以死亡、術(shù)后心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓以及主要不良事件形成作為臨床終點(diǎn)。（4）術(shù)后隨訪≥12月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。（2）研究內(nèi)容不包含血管內(nèi)超聲及血管造影比較的文獻(xiàn)。（3）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析違反原則的文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

從圖2可以看出，施鉀明顯促進(jìn)了鉀素積累量的增加，與NP處理相比，施鉀處理的鉀積累量增加了35.87%～68.97%， 等施鉀量條件下，100%OF 處理的鉀積累量最小，為 156.71 kg／hm2，30%OF＋70%CF 處理的干物質(zhì)積累量最大，達(dá)到 194.89 kg／hm2，其他處理的鉀積累量處于兩者之間，且無明顯差異。

計(jì)數(shù)資料用n和百分率表示，按照Meta分析步驟進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)提取后，采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。納入分析的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn) （Q test），P＜0.1表示異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此時(shí)借助I2定量估計(jì)異質(zhì)性大小，I2＞40%時(shí)進(jìn)行異質(zhì)性來源分析，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析，若P＞0.1或雖然P＜0.1但I(xiàn)2≤40%則采用固定效應(yīng)模型M-H法(Mantel-Haenszel,M-H)進(jìn)行合成合并效應(yīng)量分析。計(jì)數(shù)資料合并相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio,RR），95%可信區(qū)（confidence interval,CI）作為效應(yīng)量表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：P=0.05。

1.5 發(fā)表偏倚

使用漏斗圖以及Egger檢驗(yàn)查看是否存在發(fā)表偏倚。

圖1 檢索過程及結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果經(jīng)初步檢索，共計(jì)獲得60篇相關(guān)文獻(xiàn)

仔細(xì)篩選后，共有9篇文獻(xiàn)被納入分析，其中英文 9篇（見圖1）。包含隨機(jī)對(duì)照分析及觀察研究，樣本總量為15359例(見表1)。

2.2 meta分析結(jié)果

見圖2、3、4、5、6。

2.2.1 死亡 有9個(gè)研究對(duì)死亡進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=2%)，采用固定效應(yīng)模型。合并RR=0.85, 95%CI:0.66～1.09;Z=1.28,P=0.20說明血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下支架植入術(shù)后死亡率比冠脈造影引導(dǎo)下支架植入術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

2.2.2 術(shù)后心肌梗死 有9個(gè)研究對(duì)術(shù)后心肌梗死進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(I2=46%)，采用固定效應(yīng)模型。合并RR=0.67,95%CI:0.56～0.81;Z=4.08,P＜0.0001。說明血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下支架植入術(shù)比冠脈造影引導(dǎo)下支架植入術(shù)更能降低術(shù)后心肌梗死的再發(fā)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

2.2.3 靶血管血運(yùn)重建 有9個(gè)研究對(duì)靶血管血運(yùn)重建進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示無顯著性差異(I2=49%)，采用固定效應(yīng)模型。合并RR=0.76,95%CI:0.66～0.87;Z=3.87,P=0.0001。說明血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下支架植入術(shù)比冠脈造影引導(dǎo)下支架植入術(shù)更能降低靶血管血運(yùn)重建，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

2.2.4 支架內(nèi)血栓形成 有6個(gè)研究對(duì)支架內(nèi)血栓形成進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示無顯著性差異(I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。合并RR=0.62,95%CI:0.47～0.82;Z=3.35,P=0.0008。說明血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下支架植入術(shù)比冠脈造影引導(dǎo)下支架植入術(shù)更能降低支架內(nèi)血栓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

2.2.5 主要不良事件 有9個(gè)研究對(duì)術(shù)后主要不良事件進(jìn)行比較分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示無顯著性差異(I2=38%)，采用固定效應(yīng)模型。合并RR=0.82,95%CI:0.73～0.91;Z=3.62,P=0.0003。說明血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下支架植入術(shù)比冠脈造影引導(dǎo)下支架植入術(shù)更能降低術(shù)后主要不良事件的發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 偏倚分析

以上五項(xiàng)meta分析的漏斗圖大致對(duì)稱，使用stata 12.0軟件進(jìn)行Egger檢驗(yàn)，P值均＞0.05，因此不存在明顯的發(fā)表偏倚 （圖7-圖11）。

3 討論

該次對(duì)9篇文獻(xiàn)（包含15359名病人）的meta分析表明：血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下的支架植入能夠有效降低術(shù)后心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓形成以及主要不良事件的發(fā)生。然而以往類似分析在上述事件上，一直存在爭議，這可能是由于病人樣本量不足以及所用支架類型不同所引起。

在過去關(guān)于血管內(nèi)超聲指導(dǎo)植入金屬裸支架的meta分析[22]中表明,對(duì)比傳統(tǒng)血管造影，血管內(nèi)超聲引導(dǎo)金屬裸支架植入能夠在術(shù)后有效降低術(shù)后心肌梗死、支架內(nèi)血栓以及靶血管血運(yùn)重建的可能。然而該研究僅納入1754名病人，納入文獻(xiàn)具有較明顯的異質(zhì)性。

而近期關(guān)于血管內(nèi)超聲引導(dǎo)下藥物洗脫型支架的meta分析[23]研究表明，相比傳統(tǒng)血管造影，血管內(nèi)超聲引導(dǎo)藥物洗脫型支架植入能夠顯著降低術(shù)后心梗以及主要不良事件的發(fā)生。但與關(guān)于金屬裸支架的研究不同的是，其分析并未詳細(xì)說明支架內(nèi)血栓形成以及靶血管血運(yùn)重建的情況。這可能是與藥物洗脫型支架以及雙聯(lián)抗血小板藥物的使用使其有著更低的血栓形成幾率，或是個(gè)別納入文獻(xiàn)并未報(bào)告靶血管血運(yùn)重建的情況有關(guān)。

表1 9篇納入文章的各項(xiàng)數(shù)據(jù)列表

圖2 關(guān)于死亡的Meta分析結(jié)果

圖3 關(guān)于術(shù)后心肌梗死的Meta分析結(jié)果

圖4 靶血管血運(yùn)重建的Meta分析結(jié)果

該次meta分析，同時(shí)納入了關(guān)于上述兩大類型支架研究的主要文獻(xiàn),并增加納入了今年最新發(fā)表的ADAPT-DES[21]（關(guān)于雙聯(lián)抗血小板藥物與藥物洗脫型支架的評(píng)估）中關(guān)于IVUS的研究。該研究也是目前發(fā)表的最大型的有關(guān)IVUS的臨床研究。該研究入選了8583例病人，其中3349例（39%）使用了血管內(nèi)超聲指導(dǎo)植入術(shù)。此研究中IVUS引導(dǎo)使用了更大的支架和球囊，指導(dǎo)使用了更多的支架，從而減少了術(shù)后心梗以及靶血管血運(yùn)重建的發(fā)生。最終在該次meta分析研究中得出:IVUS指導(dǎo)下支架植入術(shù)能夠在術(shù)后12月顯著降低心肌梗死（下降31.4%）、靶血管血運(yùn)重建（下降15.8%）、支架內(nèi)血栓形成（下降26.8%）以及主要不良事件（下降7.5%）的發(fā)生幾率。

圖5 支架內(nèi)血栓的Meta分析結(jié)果

圖6 主要不良事件的Meta分析結(jié)果

圖7 死亡Egger檢驗(yàn)P=0.492

圖8 心肌梗死Egger檢驗(yàn)P=0.972

圖9 靶血管血運(yùn)重建Egger檢驗(yàn)P=0.665

圖10 支架內(nèi)血栓形成Egger檢驗(yàn)P=0.241

圖11 主要不良事件Egger檢驗(yàn)P=0.747

然而，在該次研究中，存在以下不足：（1）盡管有足夠的病人例數(shù)以及文獻(xiàn)，該次研究分析僅引入了6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。（2）該次研究無法具體到每個(gè)病例的具體數(shù)據(jù)及情況。（3）相當(dāng)部分的文獻(xiàn)缺乏對(duì)術(shù)后短期（30 d以內(nèi)）的并發(fā)癥分析，故該次分析僅總結(jié)了12月以上術(shù)后并發(fā)癥的研究情況。

血管內(nèi)超聲應(yīng)用于臨床已十余年的歷史，已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用科學(xué)研究和臨床實(shí)踐。IVUS在介入影像學(xué)的發(fā)展中正在發(fā)揮重要的作用。與冠狀動(dòng)脈造影相比，IVUS成為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重性的準(zhǔn)確且可重復(fù)的優(yōu)選方法。血管內(nèi)超聲指導(dǎo)PCI治療能給冠心病患者帶來巨大的好處。

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Meta-Analysis of Outcomes After Intravascular Ultrasound-Guided Versus Angiography-Guided Stent Implantation

LIANG Deming.
Department of Cardiology,the Fourth Affiliated Hospital of Jinan University,Jinan University,Guangzhou 510000,China

Otjective The outcomes of IVUS-guided stent implantation remain controversial.This is a systematic review to evaluate clinical benefits of IVUS-Guided stent implantation compared with conventional angiography.Methods The study was performed in Pubmed,Embase,Cochrane and Web of Knowledge database.We use death,myocardial infarction(MI),stent thrombosis (ST),and target vessel revascularization (TVR)and major adverse cardiovascular events(MACE)as main outcomes to analyze the difference between IVUS-guided and angiography-guided stent implantations.Results There is a significant reduction in MI（RR= 0.67,95%CI:0.56～0.81;Z=4.08,P＜0.0001）,TVR（RR=0.76,95%CI:0.66～0.87;Z=3.87,P=0.0001），ST（RR=0.62,95%CI:0.47～0.82;Z=3.35,P=0.0008）and MACE（RR=0.82,95%CI:0.73～0.91;Z=3.62,P=0.0003）in favor of IVUS versus conventional angiography.Conclusion This systematic review demonstrates that IVUS-Guided stent implantation can reduce the events of death,MI,TVR,ST and MACE after stent implantation.It will bring more clinical benefits compared with angiography guidance.

IVUS;CHD;Stent implantation

R543

A

1674-0742（2015）01（b）－0188-05

2014-09-16)

梁德明（1988-），男，廣東珠海人，本科，在讀研究生，研究方向：心血管內(nèi)科。