尹 昕 黃翠萍 陳瑞云

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518052

探討超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值

尹 昕 黃翠萍 陳瑞云

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518052

目的 探討超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值。方法 選取2012年1月—2014年1月該院收治32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，分別采取腹部超聲檢查與陰道超聲檢查，并與病理檢查結(jié)果對(duì)比。結(jié)果 腹部超聲檢查病理診斷符合率為87.50%，陰道超聲檢查病理診斷符合率為37.50%，陰道超聲檢查病理診斷符合率明顯高于腹部超聲（P＜0.05）。19例單純?cè)心倚停?例部分位于子宮腔，6例混合回聲包塊型。結(jié)論 超聲能夠早期準(zhǔn)確判斷孕囊著床位置、大小、血流灌注水平等，對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的診斷及治療方案的調(diào)整具有重要的指導(dǎo)意義，值得推廣。

瘢痕妊娠；超聲；臨床價(jià)值

在臨床中，子宮疤痕妊娠屬于特殊異位妊娠，會(huì)造成子宮切除、大出血、子宮破裂以及胎盤植入等，甚至死亡，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)概率的逐年上升，發(fā)生剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠概率提高的較為明顯，是剖宮產(chǎn)術(shù)后比較常見的并發(fā)癥[1]。瘢痕妊娠臨床癥狀通常不典型，診斷起來比較困難，容易出現(xiàn)誤診或者是漏診情況。如果處理的不及時(shí)，會(huì)出現(xiàn)子宮破裂與大出血癥狀，威脅患者生命。為此早期明確剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷，并及時(shí)采取相應(yīng)措施處理，對(duì)改善臨床預(yù)后有重要的臨床價(jià)值。因此，該研究將對(duì)選取2012年1月—2014年1月該院收治的32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者臨床應(yīng)用超聲診斷的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其宗旨為進(jìn)一步明確臨床診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的32例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，年齡在23～38歲之間，患者的中位年齡為（27.16±7.21）歲；停經(jīng)時(shí)間在39～96 d之間，平均為（46.32±12.46）d；15例1次剖宮產(chǎn)，10例2次剖宮產(chǎn)，7例3次剖宮產(chǎn)。既往均有剖宮產(chǎn)史，距離最近一次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間為3～7年。所有患者均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲或經(jīng)陰道三維彩色超聲、磁共振成像、腹腔鏡或手術(shù)病理證實(shí)，患者在接受臨床診斷期間均出現(xiàn)了不同程度和形式的臨床表現(xiàn)：其中下腹不適15例，陰道流血13例，臨床癥狀不典型4例。血β-人絨毛促性腺激素（β-hCG）均為陽性，30例尿β-hCG為陽性或弱陽性。

1.2 方法

分別對(duì)32例患者采取病理檢查與超聲檢查，然后統(tǒng)計(jì)與分析兩種檢查方式的結(jié)果。使用超聲診斷儀，陰道超聲的探頭頻率設(shè)置在5～7.5 Hz之間，腹部超聲的探頭頻率設(shè)置為3.5 Hz[2]。在采取腹部超聲檢查期間，要適當(dāng)?shù)某溆颊叩陌螂祝绻行枰梢圆扇￡幍莱暀z查，注意患者要排空膀胱。在進(jìn)行檢查期間觀察妊娠部位、內(nèi)部回聲以及血流特點(diǎn)等，并測(cè)量收縮期的阻力指數(shù)與血流速度，進(jìn)一步觀察瘢痕部位以及妊娠組織，測(cè)量瘢痕部位肌層的厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析使用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹部超聲檢查病理診斷符合率為87.50%，陰道超聲檢查病理診斷符合率為37.50%，陰道超聲檢查病理診斷符合率明顯高于腹部超聲，χ2=4.034，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹部超聲與陰道超聲病例診斷符合率對(duì)比見表1。

表1 腹部超聲與陰道超聲病例診斷符合率對(duì)比（n）

2.2 超聲圖像分型

在32例采取超聲檢查的患者中，根據(jù)聲像圖的主要特征分為：19例患者為單純?cè)心倚停@種類型患者，其孕囊位于子宮下段瘢痕位置，還有一部分與囊處于胚芽與卵黃囊，活胎情況下能發(fā)現(xiàn)心管搏動(dòng)，如果孕囊比較大，并且向前突出明顯，一般朝向膀胱方向，前方肌層厚度明顯的變薄，通常為0.1～0.5 cm，孕囊的周圍有豐富低阻血流信號(hào)存在；5例患者部分位于子宮腔，這一類型患者，一部分孕囊生長(zhǎng)在瘢痕位置，還有一部分生長(zhǎng)在下段宮腔，孕囊容易發(fā)生變形，處于瘢痕位置的部分孕囊呈現(xiàn)為銳角，或者孕囊明顯的被拉長(zhǎng)；6例患者為混合回聲包塊型，這一類型患者，其子宮下段瘢痕位置有不均勻混合回聲包塊存在，內(nèi)部有明顯的無回聲區(qū)、中回聲區(qū)與低回聲區(qū)，子宮下段經(jīng)常有局部隆起出現(xiàn)。有2例患者誤診，其中有1例患者為宮內(nèi)早孕，有1例患者誤診成為宮頸妊娠，誤診概率為6.25%。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠，為胚胎種植于子宮瘢痕處，亦是剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來隨著剖宮產(chǎn)率逐年升高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，占所有異位妊娠的6.1%～7.4%[13]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚未明確，大部分學(xué)者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠與子宮切口的不良愈合關(guān)系較為密切，在子宮下段的切口瘢痕位置由于粘膜層朝著漿膜層表現(xiàn)為凹陷，這種情況給妊娠絨毛的植入提供了條件[4]。由此可見，這一部位的肌層組織會(huì)不斷出現(xiàn)變薄情況，在妊娠初期，會(huì)造成子宮出血、子宮穿孔以及子宮破裂等癥狀，如果不及時(shí)的采取有效的處理措施，容易出現(xiàn)大出血。

早期對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行診斷，能對(duì)出血癥狀起到預(yù)防作用，這對(duì)于臨床并發(fā)癥的防治有著重要的作用。目前在臨床中對(duì)于瘢痕妊娠的診斷，超聲檢查是比較重要的方法，通常情況下，妊娠初期就能通過陰道超聲對(duì)瘢痕妊娠做出診斷。治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的關(guān)鍵為早期診斷，陰道超聲檢查能對(duì)妊娠囊與子宮頸、子宮體之間的血流情況以及位置關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)觀察，由于探頭與子盆腔結(jié)構(gòu)接近，可防止肥胖、腸氣等因素所產(chǎn)生的影響，同時(shí)探頭分辨率高且頻率高，圖像清晰，更容易將血流信號(hào)顯示出來；腹部超聲檢查能了解子宮的妊娠囊位置、形態(tài)、大小以及有無包塊等情況，但是容易受到膀胱充盈以及肥胖等因素的影響，無法判定子宮瘢痕肌層和妊娠囊之間的關(guān)系，進(jìn)而導(dǎo)致肌層厚度測(cè)量不準(zhǔn)確。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的典型超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無妊娠囊，妊娠囊位于子宮峽部前壁，且膀胱與妊娠囊之間肌層薄弱。該組32例患者中，根據(jù)聲像圖的主要特征分為：5例患者部分位于子宮腔，一部分孕囊生長(zhǎng)在瘢痕位置，還有一部分生長(zhǎng)在下段宮腔；19例患者為單純?cè)心倚?，其孕囊位于子宮下段瘢痕位置，還有一部分與囊處于胚芽與卵黃囊；6例患者為混合回聲包塊型，其子宮下段瘢痕位置有不均勻混合回聲包塊存在，內(nèi)部有明顯的無回聲區(qū)、中回聲區(qū)與低回聲區(qū)，符合報(bào)道內(nèi)容。

剖宮產(chǎn)術(shù)后局部有縫隙或者是缺損、切口愈合差是造成子宮瘢痕妊娠的主要原因。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查在子宮瘢痕妊娠的診斷中得到普遍應(yīng)用，超聲能將子宮切口和孕囊著床部位之間的關(guān)系清晰的顯示出來，掌握子宮瘢痕肌層和孕囊著床部位的血流狀況以及厚度，早期診斷子宮下段部位的剖宮產(chǎn)切口妊娠。據(jù)侯秀敏等[6]相關(guān)研究顯示，對(duì)42例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者行陰道超聲檢查，參照病理檢查結(jié)果，超聲診斷率為95.2%（40/42）。該文研究結(jié)果顯示，腹部超聲檢查病理診斷符合率為87.50%，陰道超聲檢查病理診斷符合率為37.50%，陰道超聲檢查病理診斷符合率明顯高于腹部超聲（P＜0.05），符合上述研究結(jié)果。這說明在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中，陰道超聲明顯優(yōu)于腹部超聲，但聯(lián)合兩種超聲診斷方法作為介入手段，能對(duì)血流頻譜、血流速度、血流分布以及細(xì)小結(jié)構(gòu)等進(jìn)行詳細(xì)觀察。

隨著診斷水平的進(jìn)步，能夠滿足患者對(duì)于生育方面的需要，在治療方面一般情況下采取保守治療，同時(shí)聯(lián)合不同的治療技術(shù)有針對(duì)性的采取綜合治療，治療主要是阻止瘢痕位置損傷以及胚胎的生長(zhǎng)。瘢痕部位與妊娠物的關(guān)系能夠反映出瘢痕對(duì)妊娠物所產(chǎn)生的影響，同時(shí)在妊娠物的周圍有典型高速低阻毛刺動(dòng)脈頻譜存在，并且能夠反映出對(duì)瘢痕所產(chǎn)生損傷的具體情況以及孕囊著床的位置。通過陰道超聲對(duì)妊娠周邊滋養(yǎng)層血流狀況進(jìn)行檢查，這樣便于了解妊娠物對(duì)瘢痕所造成的損傷[7-9]。綜上所述，對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采取超診斷，其準(zhǔn)確性較高，在瘢痕早期采取超聲檢查能清楚的顯示出妊娠的范圍、妊娠部位、血供狀況以及子宮肌層等，這對(duì)于早期準(zhǔn)確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有著重要的作用，能夠全程觀察患者病灶的變化情況及治療情況。因此，研究者認(rèn)為：超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有十分重要的影響及意義，值得在臨床上進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。

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R714.2

A

1674-0742（2015）01（b）－0182-02

2014-09-16）

尹昕（1979-）女，湖南新化人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：超聲。