唐步順 顏程 胡漢祥 張小克

下頸椎不穩(wěn)頸椎過伸性損傷手術(shù)時的選擇

唐步順 顏程 胡漢祥 張小克

目的 探討合并下頸椎不穩(wěn)的頸椎過伸性椎間微脫位損傷的手術(shù)時機對療效的影響。方法 回顧性分析2010年6月至2013年5月手術(shù)治療的56例合并下頸椎不穩(wěn)的頸椎過伸性脫位損傷患者的臨床資料。結(jié)果 56例患者均獲隨訪6～24個月，平均16.5個月。經(jīng)統(tǒng)計學分析：不同手術(shù)時機組內(nèi)及組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后優(yōu)于術(shù)前、A組優(yōu)于B組、B組優(yōu)于C組。結(jié)論 對于伴有下頸椎不穩(wěn)的過伸性頸椎間微脫位損傷，越來越傾向于早期手術(shù)減壓。不論采取何種手術(shù)方式，均應對不穩(wěn)節(jié)段進行可靠的固定。

頸椎 過伸性損傷 下頸椎不穩(wěn) 手術(shù)時機

隨著交通事故、高風險作業(yè)逐年增加及人口老齡化，過伸性頸椎損傷的發(fā)病率越來越高。對于頸椎過伸性損傷，目前尚無準確而統(tǒng)一的概念，通常是指相對于屈曲暴力及垂直暴力所致頸椎損傷。隨著醫(yī)學技術(shù)，尤其是影像技術(shù)的發(fā)展，頸椎過伸性損傷的漏診和誤診率大幅降低。越來越多的學者贊成對合并有下頸椎不穩(wěn)、癥狀明顯的頸椎過伸性損傷患者進行早期的手術(shù)治療［1］。本院自2010年6月至2013年5月對56例合并下頸椎不穩(wěn)的頸椎過伸性椎間微脫位損傷患者采取早期手術(shù)治療，取得了良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共56例，男51例，女5例；年齡35～71歲，平均54歲。其中摔傷19例，交通事故22例，高處墜落5例，面部打擊傷3例，體育運動傷5例，醫(yī)源性損傷2例。面部軟組織挫傷43例；53例有輕重不等的頸部疼痛及轉(zhuǎn)頸受限；“淚滴樣”骨折6例，椎板及附件骨折38例；56例均有不同程度的脊髓損傷，僅18例為典型的中央脊髓損傷綜合征；2例合并顱腦損傷，7例合并四肢骨折，1例合并肋骨骨折、血胸，1例合并內(nèi)臟破裂；共68節(jié)椎間不穩(wěn)，其中單間隙不穩(wěn)45例，多間隙（≥2）不穩(wěn)11例，不穩(wěn)間隙C4/5 21節(jié)，C5/6 27節(jié)，C3/4 10節(jié)，C6/7 9節(jié)，C2/3 1節(jié)；2例合并有Klippel-Feil綜合征。脊髓功能采用ASIA改良的Frankel分級標準和ASIA運動、感覺功能評分來評定。按傷后手術(shù)時機將患者分為A組（0～7d），B組（8～14d），C組（＞14d）。

1.2 診斷要點 （1）影像學檢查：均在嚴密監(jiān)視和保護下行頸椎動力位X線攝片（過伸、過屈側(cè)位片）［2］、MRI檢查，部分患者行CT平掃+重建。（2）典型頸椎過伸性損傷的診斷［2～4］：① 顏面部挫傷。②典型的上肢癱瘓癥狀重于下肢，即中央管損傷綜合征。③ 頸椎側(cè)位X線片提示椎前軟組織陰影明顯增寬（C4以上正常＜4mm，C4以下正常＜13mm）。④ 損傷椎間隙增寬，呈前寬后窄。⑤上位椎體下關(guān)節(jié)突壓縮性骨折形成水平關(guān)節(jié)。⑥ 還可合并棘突、椎板或椎弓骨折。（3）下頸椎不穩(wěn)的診斷［2，4，5］：①相鄰椎體后緣相對于下一椎體向前或向后水平位移＞3.5mm。②椎間隙增大，呈“張嘴”樣，即相鄰的上位椎體下緣和下位椎體上緣連線成角＞11°。③X線檢查無明顯不穩(wěn)但MRI提示有前縱韌帶撕裂和椎間盤損傷（潛在性不穩(wěn)）。

1.3 治療方法 入院后即給予頸托固定、消除脊髓水腫及營養(yǎng)神經(jīng)治療，在積極處理合并傷及全身基礎(chǔ)性疾病的同時，所有患者均行手術(shù)治療。38例行前路手術(shù)，其中19例行椎間隙減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)，12例行椎體次全切除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)，7例行椎體次全切除+椎間隙減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)。17例行后路手術(shù)，其中5例行全椎板切除+側(cè)塊或椎弓根螺釘固定術(shù)，12例行“單開門”椎管擴大成形術(shù)+不穩(wěn)節(jié)段單邊側(cè)塊螺釘固定術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

3例并發(fā)肺部感染、1例腦脊液漏，經(jīng)治療后均痊愈出院；3例聲音嘶啞，1例飲水嗆咳，2～4周均自愈；無鋼板松動、內(nèi)固定移位、椎體塌陷等并發(fā)癥發(fā)生。均獲隨訪6～24個月，平均16.5個月。不同手術(shù)時機組內(nèi)及組間Franke1分級及ASIA評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術(shù)后優(yōu)于術(shù)前、A組優(yōu)于B組、B組優(yōu)于C組。見表1、2。

表1 不同手術(shù)時機組患者的Frankel分級（n）

表2 不同手術(shù)時機組患者ASIA運動及感覺評分［分，（x±s）］

3 討論

維持脊柱穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)包括內(nèi)源性穩(wěn)定（椎體、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)等）和外源性穩(wěn)定（頸部肌肉的調(diào)節(jié)與控制）。脊柱不穩(wěn)如發(fā)生在頸2/3椎節(jié)以下則為下頸椎不穩(wěn)［5］。創(chuàng)傷、退變、勞損、腫瘤、炎癥等均可引起下頸椎不穩(wěn)［2］。當額面部遭受撞擊使頭頸向后過度仰伸超過生理極限時，后結(jié)構(gòu)作為外力的支點，頸椎前結(jié)構(gòu)受張應力作用，最大受力點的椎間盤前緣及前縱韌帶可能發(fā)生撕裂，在損傷的瞬間該節(jié)段椎間盤上方椎體可向后移位。下方椎體相對向前移位，發(fā)生一過性脫位，沖擊和擠壓脊髓，尤其是在椎管前方有髓核后突、骨刺形成和后縱韌帶骨化，后方黃韌帶有肥厚或骨化前提下，這種對沖性壓力，使脊髓受到急性損傷。暴力消失后，在椎旁及周圍肌肉的彈性作用下可使移位椎體迅速復位，同時由于肌肉反射性痙攣使相應椎體節(jié)段保持相對穩(wěn)定。許多頸椎過伸性損傷患者在X線片上常無明顯的骨折和脫位征象，但MRI可見受傷節(jié)段前縱韌帶及椎間盤損傷。因此，MRI顯示前縱韌帶撕裂及椎間盤損傷時提示該節(jié)段曾經(jīng)發(fā)生了一過性脫位，亦存在潛在性不穩(wěn)［6］。

急性頸髓損傷后，繼發(fā)脊髓水腫、脊髓內(nèi)壓力增高，形成類似于“骨筋膜室綜合征”的病理改變，脊髓易出現(xiàn)變性、壞死，甚至繼發(fā)脊髓空洞。對于伴有頸椎不穩(wěn)的過伸性頸椎脊髓損傷，越來越多的學者傾向于早期手術(shù)減壓［2，5，7］。因此，合理的圍手術(shù)期管理是保證手術(shù)成功和療效的關(guān)鍵。陳德純等［7］認為非手術(shù)治療僅限于脊髓損傷較輕，影像學提示無明顯骨折脫位、無脊髓受壓及脊髓信號改變的患者。而對于經(jīng)保守治療無明顯效果并且損傷節(jié)段明確的；影像學檢查提示脊髓受壓明顯的；脊髓損傷癥狀持續(xù)存在，甚至在保守治療過程中有反彈和加重趨勢者；合并頸椎間盤突出、頸椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)、后縱韌帶骨化等頸椎基礎(chǔ)疾患，因外傷而誘發(fā)者則應盡早手術(shù)治療。頸椎過伸性損傷患者中老年人較多，臥床后最易出現(xiàn)墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥。另外，嚴重的頸髓損傷后體溫調(diào)節(jié)失衡、水電解質(zhì)紊亂，容易出現(xiàn)高熱等癥狀，應盡早行手術(shù)治療。

圖1 -3 頸椎側(cè)位片及屈伸動力位片顯示C6/7椎間不穩(wěn)。圖4、5示C3/4潛在性不穩(wěn)(前縱韌帶、椎間盤、后結(jié)構(gòu)及脊髓損傷)。圖6示選擇性C3/4、C6/7前路椎間隙減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

圖4 -7：頸椎側(cè)位片位及CT掃描示C5/6椎間不穩(wěn)，C6椎體前緣“淚滴樣”骨折，C5、C6附件骨折。圖8：頸椎MR：C5/6水平脊髓損傷。圖9：前路選擇性椎間隙減壓及固定。

手術(shù)治療主要有前路、后路、前后聯(lián)合入路三種術(shù)式。具體采取何種手術(shù)方式最為合理，目前尚無統(tǒng)一標準，應結(jié)合頸椎脊髓的損傷程度、頸椎基礎(chǔ)疾病及患者的全身情況綜合考慮，但無論采取何種手術(shù)入路，均應對不穩(wěn)節(jié)段進行可靠的固定，可望獲得滿意療效，以免遠期頸椎失穩(wěn)加重，甚至頸椎反曲。

1 Aarabi B,Koltz M,Ibrahimi D．Hyperextension cervical spine injuries and traumatic central cord syndrome． Neurosurg Focus,2008,25(5): E9．

2 袁文．頸椎外科學,北京:人民衛(wèi)生出版社,2009．7,387～388．

3 賈連順,宋滇文．過伸性頸脊髓損傷的再認識．中華外科雜志,2007,26(6):363～365．

4 White AA ,Panjabi MM．Update on the evaluation of instability of the lower cervical spine．Instr Course Lect,1987,36:513～520．

5 賈連順．現(xiàn)代脊柱外科學．北京:人民軍醫(yī)出版社,2007．877～884．

6 K C Hayes,H K Askes,B A Kakulas．Retropulsion of intervertebral discs associated with traumatic hyperextension of the cervical spine and absence of vertebral fracture:an uncommon mechanism of spinal cord injury．2002,40(10):544～547．

7 陳德純,譚俊銘,王朝陽,等．下頸椎過伸性損傷的手術(shù)方式選擇．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(9):800～801．

Objective To discuss the significance of opportunity of operation for the lower cervical instability resulted from cervical hyperextension injury. Methods The clinical data of 56 patients with cervical hyperextension injury were reviewed and analyzed. They were divided into group A (0～7d), B (8～14d) and C（＞14d） according to opportunity of operation. To analyze the curative effect of different surgical opportunities by comparing preoperative and postoperative modified Frankel grading and ASIA score within the same group and among groups. Results 56 patients were followed up for 6～24 months, averaged 16.5 months. It was found that neural function improved greatly after operation in all surgical groups .Group A had significantly better outcome than Group B, and Group B better than Group C. Conclusions Early operation had obtained more and more coincident assent. Inter-vertebral instability should be fixed using either anterior or posterior operational approach.

Cervical spine Hyperextension injury Lower cervical instability Surgical operation

321300 浙江省永康市第一人民醫(yī)院骨一科