陳曉紅，夏志元，李艷瓊

（1.2.芙蓉區(qū)財(cái)政局，湖南長(zhǎng)沙410000；3.芙蓉區(qū)紅十字醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410000）

一、調(diào)查背景

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深化，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨白熱化，醫(yī)院的生存和發(fā)展正面臨前所未有的挑戰(zhàn)。如何加強(qiáng)成本管理，謀求最佳的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，已成為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的難題。價(jià)值鏈分析作為一種戰(zhàn)略分析工具，用來研究公立醫(yī)院的各成本價(jià)值活動(dòng)及其相互之間的關(guān)系，有利于從戰(zhàn)略角度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本的動(dòng)態(tài)管理，從而促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。為此，我們選擇了將醫(yī)院價(jià)值鏈分析理論與成本管理實(shí)踐相融合的專題，采用問卷調(diào)查、人員訪談、實(shí)地調(diào)研等方式對(duì)湖南省長(zhǎng)沙市芙蓉區(qū)轄區(qū)公立醫(yī)院進(jìn)行了為期1個(gè)月的專業(yè)調(diào)查。為了保證問卷設(shè)計(jì)更符合實(shí)際情況，團(tuán)隊(duì)成員在設(shè)計(jì)問卷前先與區(qū)屬公立醫(yī)院相關(guān)管理人員進(jìn)行座談，了解醫(yī)院醫(yī)療成本管理基本現(xiàn)狀，然后設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，并對(duì)調(diào)查問卷反復(fù)推敲最后定稿。本次共向醫(yī)務(wù)人員發(fā)放調(diào)查問卷100份，回收問卷72份，其中有效問卷70份，問卷有效率97.22%。共向患者發(fā)放100份問卷，回收問卷56份，其中有效問卷56份，問卷有效率100%。此外，團(tuán)隊(duì)成員結(jié)合問卷分析結(jié)果邀請(qǐng)了政府與醫(yī)院負(fù)責(zé)人召開了價(jià)值鏈成本管理匯報(bào)研討會(huì)，以進(jìn)一步論證價(jià)值鏈分析在醫(yī)院成本管理中的作用。

二、調(diào)查基本情況

（一）調(diào)查內(nèi)容及目的

1.患者價(jià)值鏈活動(dòng)狀況

患者通過預(yù)約接送、入院醫(yī)療服務(wù)及離院服務(wù)這三項(xiàng)服務(wù)與醫(yī)院發(fā)生交易活動(dòng)和關(guān)系活動(dòng)，這些活動(dòng)的滿意度通過調(diào)查問卷顯示出來，滿意度最終會(huì)形成患者對(duì)醫(yī)院的感知價(jià)值。對(duì)患者滿意度調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)的問題，找出患者價(jià)值鏈上成本控制關(guān)鍵點(diǎn)。

2.供應(yīng)商價(jià)值鏈及其與醫(yī)院的聯(lián)結(jié)情況

醫(yī)院采購包括藥品、儀器設(shè)備、醫(yī)用衛(wèi)生耗材及后勤物資采購。本次調(diào)查僅針對(duì)藥品采購調(diào)查，了解供應(yīng)商的產(chǎn)能、價(jià)格、盈利能力、產(chǎn)品與服務(wù)質(zhì)量；評(píng)估供應(yīng)商價(jià)值鏈與醫(yī)院價(jià)值鏈的聯(lián)系的合理性；尋求戰(zhàn)略改進(jìn)行動(dòng)，達(dá)成供應(yīng)商價(jià)值鏈與醫(yī)院價(jià)值鏈的合理對(duì)接。

3.醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈活動(dòng)狀況

醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈分為前臺(tái)價(jià)值鏈和后臺(tái)價(jià)值鏈，分別對(duì)應(yīng)波特價(jià)值鏈圖中的基本活動(dòng)和輔助活動(dòng)。前臺(tái)價(jià)值鏈也稱患者就診價(jià)值鏈，是患者價(jià)值鏈和醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈的重合。后臺(tái)價(jià)值鏈也稱后勤服務(wù)價(jià)值鏈，包括醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源管理、診療技術(shù)研發(fā)、采購、庫存管理、運(yùn)輸調(diào)配及信息化平臺(tái)等。后臺(tái)價(jià)值鏈對(duì)前臺(tái)價(jià)值鏈起著支持的作用。本次調(diào)查主要了解與收集以下信息：

（1）醫(yī)務(wù)人員工作情況。本項(xiàng)調(diào)查通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)放醫(yī)務(wù)人員工作滿意度問卷，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同感和歸屬感、對(duì)成本管理的意識(shí)與認(rèn)識(shí)，工作積極性，個(gè)人職業(yè)發(fā)展，與患者及其他科室之間的關(guān)系。此外，通過與部分醫(yī)務(wù)人員單獨(dú)訪談了解其對(duì)于醫(yī)院成本管理的認(rèn)識(shí)程度。

（2）行政后勤管理狀況。行政后勤作為醫(yī)院價(jià)值鏈中的輔助作業(yè)，是為醫(yī)療而服務(wù)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，本身并不直接產(chǎn)生價(jià)值，但行政后勤科的運(yùn)行狀況會(huì)影響整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作效率。通過調(diào)查，找出行政后勤工作中的非價(jià)值增值環(huán)節(jié)，有助于優(yōu)化流程，促進(jìn)資源的合理配置。本項(xiàng)調(diào)查采取訪談法，了解人力資源管理、職責(zé)分配、6S管理、規(guī)章制度、財(cái)務(wù)管理及成本核算情況，發(fā)現(xiàn)后勤管理中存在的問題并提出解決對(duì)策。

（二）調(diào)查結(jié)果

1.患者醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查結(jié)果

（1）患者基本情況。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者住地在芙蓉區(qū)內(nèi)占比為89.29%，說明服務(wù)人群主要為社區(qū)居民。月收入在2000~4999元的患者占比66.67%，且職業(yè)多為農(nóng)民、私營(yíng)業(yè)主、學(xué)生及無業(yè)人員，說明就診患者多為中低收入群體，高收入群體少。選擇來醫(yī)院就診的原因見表1。調(diào)查結(jié)果顯示，收費(fèi)合理、有熟悉或信任的醫(yī)生、服務(wù)熱情及地理位置近等構(gòu)成價(jià)值增值因素；儀器設(shè)備不夠先進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)水平不夠高、看病手續(xù)不夠簡(jiǎn)便、就診環(huán)境一般等構(gòu)成非增值因素。

表1 擇院原因分析

（2）患者醫(yī)療服務(wù)滿意度情況。患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度總體非常高，認(rèn)為一般的占8.00%，比較滿意的占84.00%，非常滿意的占8.00%，具體見表2。

表2 被調(diào)查患者總體滿意度分析

從表3可以發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的整體評(píng)價(jià)集中在比較滿意的區(qū)間，說明患者的感知價(jià)值較高。其中，感知價(jià)值最高的是隱私保護(hù)和服務(wù)態(tài)度，較低的是等待時(shí)間和就診環(huán)境。分析發(fā)現(xiàn)，滿意度較低的部分屬于非價(jià)值增值部分。此外，患者對(duì)交易活動(dòng)和關(guān)系活動(dòng)的感知價(jià)值都比較高。對(duì)于交易活動(dòng)，患者滿意度集中在比較滿意；對(duì)于關(guān)系活動(dòng)，患者滿意度集中在比較滿意。

表3 被調(diào)查患者各項(xiàng)目滿意度分析

2.醫(yī)務(wù)人員工作滿意度調(diào)查結(jié)果

調(diào)查問卷顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院的整體評(píng)價(jià)集中在比較滿意，對(duì)醫(yī)院的認(rèn)同感和歸屬感一般，職業(yè)認(rèn)同感和歸屬感比較滿意，對(duì)成本管理的意識(shí)與認(rèn)識(shí)比較滿意，工作積極性比較滿意，個(gè)人職業(yè)發(fā)展比較滿意，與患者及其他科室之間的關(guān)系比較滿意。

3.行政后勤管理者訪談結(jié)果

通過與行政后勤管理者訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院后勤管理在成本管理理念、成本管理制度、管理信息化、財(cái)務(wù)活動(dòng)與人力資源管理等方面普遍存在一些問題。具體見表4。

表4 醫(yī)院后勤管理主要問題

4.采購及庫存人員訪談結(jié)果

藥品采購與庫存管理是連接供應(yīng)商價(jià)值鏈和醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈的重要環(huán)節(jié)，且藥品質(zhì)量和藥品價(jià)格直接決定了患者對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的感知價(jià)值。通過與藥品采購及庫存人員的訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院與供應(yīng)商的業(yè)務(wù)主要包括日常采購、藥品供配、往來及產(chǎn)品退換業(yè)務(wù)等。藥品采購價(jià)格全部由藥價(jià)網(wǎng)公示價(jià)格為準(zhǔn)，不得隨意變更。醫(yī)院的藥品采購入庫是直接進(jìn)入藥房，因此節(jié)約了庫房到藥房的運(yùn)輸成本和交流成本。庫房管理人員根據(jù)每月庫存流動(dòng)情況，判別藥品的使用頻率，作為下一期藥品采購量的參考，并及時(shí)與供應(yīng)商溝通，從而減少庫存占用量。對(duì)于接近有效期的藥品，先和供貨商溝通是否可以退換貨，若不可退換，則制定臨近過期的藥品批報(bào)表，上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，做報(bào)廢處理。若有質(zhì)量問題或者藥品有效期不符合規(guī)定的，就直接拒收。

三、價(jià)值鏈視角的公立醫(yī)院成本管理分析

（一）公立醫(yī)院產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈成本管理分析

1.供應(yīng)商價(jià)值鏈成本管理分析

供應(yīng)商價(jià)值鏈位于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈的上游。醫(yī)院采購包括藥品、儀器設(shè)備、醫(yī)用衛(wèi)生耗材及行政辦公用品的采購，其中藥品和醫(yī)療設(shè)備的采購是醫(yī)院采購成本管理的主要環(huán)節(jié)。如何優(yōu)化物資采購流程和物資供配流程，減少采購非價(jià)值增值環(huán)節(jié)，將采購成本降到最低，提高醫(yī)療設(shè)備的利用效率，是供應(yīng)商價(jià)值鏈成本管理的主要內(nèi)容。以藥品采購為例，醫(yī)院藥品供配價(jià)值流程如圖1。醫(yī)院和供應(yīng)商有效對(duì)接是保障供應(yīng)商價(jià)值鏈真正發(fā)揮價(jià)值的第一步；而如何有效對(duì)接，避免非價(jià)值增值環(huán)節(jié)則是有效發(fā)揮供應(yīng)商價(jià)值鏈價(jià)值的第二步。對(duì)于醫(yī)院而言，藥品供應(yīng)商價(jià)值鏈分析最終要達(dá)到三個(gè)目的：一是通過公開招標(biāo)選出最優(yōu)供應(yīng)商，以降低采購成本；二是為藥品質(zhì)量和售后服務(wù)提供高保障；三是減少低效流程，提高藥品供配速度。公立醫(yī)院可借托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立藥品采購全過程自動(dòng)化管理系統(tǒng)，與供應(yīng)商進(jìn)行電子數(shù)字化對(duì)接，實(shí)現(xiàn)供應(yīng)商與醫(yī)院的信息共享，以優(yōu)化藥品供配流程，消除因低知識(shí)度手工操作帶來的低效價(jià)值環(huán)節(jié)。

圖1 藥品供配價(jià)值流程圖

2.患者價(jià)值鏈成本管理分析

患者價(jià)值鏈位于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈的下游，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)通過患者價(jià)值反映，患者通過預(yù)約接送、入院醫(yī)療服務(wù)及離院服務(wù)這三項(xiàng)服務(wù)與醫(yī)院發(fā)生了交易活動(dòng)和關(guān)系活動(dòng)，最終形成患者對(duì)醫(yī)院的感知價(jià)值。如何提供更好的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，將更多價(jià)值讓渡給患者，是患者價(jià)值鏈成本管理的重點(diǎn)。通過對(duì)患者滿意度調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的價(jià)值增值環(huán)節(jié)主要有:地理位置優(yōu)越、有熟悉或信任的醫(yī)生、服務(wù)態(tài)度好、隱私保護(hù)好、收費(fèi)合理、醫(yī)療質(zhì)量好、看病手續(xù)簡(jiǎn)便、標(biāo)示指引清楚等。這些環(huán)節(jié)是醫(yī)院吸引患者前來就診的主要原因，也是醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)所在，對(duì)于這些環(huán)節(jié)應(yīng)該予以整合。對(duì)于缺少重點(diǎn)?？啤x器設(shè)備不夠先進(jìn)、等待時(shí)間長(zhǎng)、就診環(huán)境一般等非價(jià)值增值環(huán)節(jié)，應(yīng)該予以清理或重整。

（二）醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈分析

醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈?zhǔn)侵富颊咴诰歪t(yī)過程中所發(fā)生的一切活動(dòng)及為患者活動(dòng)提供的一切醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的集合，它有助于了解醫(yī)院、員工和患者之間的相互關(guān)系,拓寬成本管理的視野。醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈可通過患者就診價(jià)值鏈和后勤服務(wù)價(jià)值鏈兩方面進(jìn)行分析。

1.患者就診價(jià)值鏈分析

醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈分為前臺(tái)價(jià)值鏈和后臺(tái)價(jià)值鏈，分別對(duì)應(yīng)波特價(jià)值鏈圖中的基本活動(dòng)和輔助活動(dòng)。前臺(tái)價(jià)值鏈也稱患者就診價(jià)值鏈，是患者價(jià)值鏈和醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈的重合，如圖2所示。導(dǎo)診服務(wù)態(tài)度的優(yōu)劣，患者的排隊(duì)等候時(shí)間的長(zhǎng)短，治療質(zhì)量的高低，都會(huì)直接或間接地影響醫(yī)院價(jià)值鏈成本管理活動(dòng)的開展。醫(yī)院可實(shí)行患者持卡就診、優(yōu)化醫(yī)療物資的運(yùn)輸路徑、降低處方的失誤率、提高標(biāo)本復(fù)核效率、實(shí)現(xiàn)臨床科室與手術(shù)科室醫(yī)療資源共享等，完成醫(yī)療作業(yè)成本管理流程再造。在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)為醫(yī)生與患者的實(shí)時(shí)溝通創(chuàng)造了條件。通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)（比如手機(jī)短信、移動(dòng)社交平臺(tái)、醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)站等），醫(yī)生可以在征得患者允許的情況下將疾病相關(guān)檢測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)傳送給患者，這樣可以大大地減少患者來醫(yī)院咨詢的次數(shù)，縮短患者就診價(jià)值鏈中的來回問診時(shí)間，減少交易活動(dòng)和關(guān)系活動(dòng)成本，提高患者的感知價(jià)值。

圖2 前臺(tái)價(jià)值鏈（患者就診價(jià)值鏈）

2.后臺(tái)服務(wù)價(jià)值鏈分析

后臺(tái)價(jià)值鏈對(duì)前臺(tái)價(jià)值鏈起著支持的作用，主要包括醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源管理、診療技術(shù)研發(fā)、后勤服務(wù)、財(cái)務(wù)管理等。其中后勤服務(wù)、財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院價(jià)值鏈中的輔助作業(yè)，并不直接產(chǎn)生價(jià)值，但其運(yùn)行狀況會(huì)影響整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作效率。目前，部分醫(yī)院存在后勤管理制度缺失，制度流于形式，后勤管理人員素質(zhì)參差不齊等問題，無形之中增加了后勤醫(yī)療服務(wù)成本，降低了后勤服務(wù)效率。由于部分醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)薄弱、成本核算方法不合理，科室兩級(jí)核算體系不健全，預(yù)算管理不到位，績(jī)效管理模式欠科學(xué)，一定程度上阻礙了價(jià)值鏈成本管理增值活動(dòng)的開展。作為價(jià)值鏈條上的非核心價(jià)值段，醫(yī)院應(yīng)通過成本效益分析，將非核心業(yè)務(wù)進(jìn)行分解或者外包給專業(yè)公司，以節(jié)省人力、物力等顯性成本以及溝通、關(guān)系等隱性成本。醫(yī)院應(yīng)大力健全后勤管理制度體系，積極探索雙百分制核算協(xié)作收入、作業(yè)成本法等財(cái)務(wù)管理方法，定期開展行政后勤管理的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高后勤服務(wù)工作效率，最終實(shí)現(xiàn)降本增效的目的。

傳統(tǒng)的成本管理局限于醫(yī)院內(nèi)部的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，無法滿足戰(zhàn)略成本管理的需要。價(jià)值鏈分析拓展了公立醫(yī)院成本管理的范圍，強(qiáng)化了醫(yī)院價(jià)值活動(dòng)各環(huán)節(jié)的聯(lián)系，有助于醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈、產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈的整合，以減少非增值作業(yè)，優(yōu)化增值作業(yè)，降低醫(yī)療服務(wù)總成本。

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