郭二朝

河南汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州 467500

改良式大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫腦疝形成患者中的應(yīng)用

郭二朝

河南汝州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 汝州 467500

目的 探討改良大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫腦疝形成患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者154例，根據(jù)知情同意權(quán)分成2組，每組77例；實(shí)驗(yàn)組采取改良大骨片減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)，對(duì)照組采取改良大骨片減壓術(shù)，對(duì)比2組GCS評(píng)分、并發(fā)癥等臨床指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者顱內(nèi)壓（ICP）和格拉斯哥評(píng)分（GCS）明顯改善，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)后恢復(fù)良好率明顯高于對(duì)照組，術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良大骨片減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)治療外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者能有效降低病死率、減少并發(fā)癥，提高臨床療效，改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

改良式大骨瓣減壓；腦池引流；外傷性顱內(nèi)血腫；腦疝

外傷性顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科常見的一種疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)［1］。腦疝形成是外傷性顱內(nèi)血腫的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者往往因急劇升高的顱內(nèi)壓壓迫腦組織，而引起呼吸、心跳驟停，加速患者死亡。故對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝形成患者，及時(shí)行去骨瓣減壓和血腫清除可糾正腦疝，減低顱內(nèi)壓，從而改善預(yù)后。我院自2011-06—2013-01收治的外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝的患者77例，實(shí)施改良大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)，取得較佳療效，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝患者154例，均經(jīng)CT或MRI和臨床體征確診為顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝形成。其中車禍傷91例，墜落傷42例，打傷和跌傷16例，其他5例；單側(cè)瞳孔放大98例，雙側(cè)瞳孔放大56例，根據(jù)知情同意權(quán)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組77例，男46例，女31例；年齡21～64歲，平均（35±7.5）歲；實(shí)施改良大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合腦池引流進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組77例，男45例，女32例；年齡23～66歲，平均（37±7.5）歲；單純實(shí)施改良骨瓣減壓術(shù)。入組患者均為家屬知情同意、治療依從性高、排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、腦腫瘤、血液、神經(jīng)等免疫方面疾病以及嚴(yán)重精神病患者。2組患者在年齡、性別、病情等臨床資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者入院后統(tǒng)一進(jìn)行常規(guī)腦外科治療和護(hù)理，運(yùn)用脫水劑、利尿藥治療降低顱內(nèi)壓，均在全麻氣管插管下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)前，根據(jù)CT結(jié)果對(duì)血腫進(jìn)行定位，對(duì)照組進(jìn)行改良式大骨瓣減壓術(shù)，實(shí)驗(yàn)組實(shí)行改良式大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)。如下：（1）采取改良式Kelly問號(hào)式切口，沿前額發(fā)際患側(cè)（正中線下3cm，在頂骨結(jié)節(jié)前轉(zhuǎn)至顳部，向下達(dá)乳突上方，從耳后際轉(zhuǎn)向前，止于顴骨耳廓前1cm處［2］。（2）按照皮上定位標(biāo)志，依次切開頭皮，分離皮瓣，肌肉瓣，顳肌筋膜，顱骨鉆鉆孔，線鋸鋸開骨瓣，咬骨鉗擴(kuò)窗，前至顳窩后至乳突，下行到顳骨鱗部。（3）清除血腫后，將顳葉輕輕抬起，暴露小腦幕裂孔緣，將環(huán)池打開，吸凈池中腦脊液，腦皮層張力減退，自然下陷，顱內(nèi)壓減低。實(shí)行額骨骨膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，依從縫合切口皮膚，常規(guī)放置引流管。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)2組患者術(shù)后1周內(nèi)顱內(nèi)壓評(píng)分（intracranial pressure，ICP）和格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）評(píng)價(jià)患者的意識(shí)水平，并應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分表，2組患者均獲6個(gè)月的隨訪，隨訪后療效評(píng)定分為良好、中殘、重殘、植物人、死亡5個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)作組間比較；計(jì)數(shù)資料用χ2做檢驗(yàn)，α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者ICP和GCS比較 術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1～7d，實(shí)驗(yàn)組顱內(nèi)壓明顯降低、意識(shí)變化明顯改善，且與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 2組患者ICP和GCS指標(biāo)變化比較（mmHg，±s）

表1 2組患者ICP和GCS指標(biāo)變化比較（mmHg，±s）

組別n ICP GCS術(shù)前 1d 3d 7d 術(shù)前1d 3d 7d實(shí)驗(yàn)組77 33.9±4.3 24±3.1 19±3.2 14.5±2.3 4.4±2.5 8.3±3.3 8.9±2.0 9.3±2.5對(duì)照組77 34.2±4.4 31.8±4.2 28±4.1 24.3±3.0 4.5±2.4 5.2±2.1 5.1±1.9 5.0±1.7 t值0.429 7 13.111 6 15.184 6 22.748 6 0.253 2 6.954 412.087 5 12.480 8 P值 0.668 7 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.800 1 0.000 0 0.0000 0.0000

2.2 2組隨訪情況比較 實(shí)驗(yàn)組良好率明顯高于對(duì)照組，其病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 2組隨訪情況比較［n（％）］

3 討論

外傷性顱腦損傷后，由于血腫、腦挫裂傷等原因?qū)е履X組織水腫，顱內(nèi)壓急劇升高可導(dǎo)致腦疝形成，及時(shí)清除血腫，給予顱內(nèi)減壓，避免大腦供血?jiǎng)用}梗阻，減輕腦組織壞死，是減少病死率和致殘率的主要手段。

改良式大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)，及時(shí)去骨瓣減輕顱內(nèi)壓力，清除血腫后，使嵌套入天幕裂孔的顳葉溝回的腦組織迅速?gòu)椥詺w位，把環(huán)池和各腦室積壓的腦脊液放出后，受壓腦組織血液循環(huán)恢復(fù)，減少因受壓發(fā)生水腫和壞死可能，緩解腦水腫對(duì)腦干和生命中樞的壓迫，保護(hù)腦組織功能。而術(shù)后腦池持續(xù)引流，可有效預(yù)防腦血管痙攣和腦動(dòng)脈的栓塞，緩解因感染和壞死組織肌化引起的腦壓升高，保證腦血液供應(yīng)。經(jīng)過臨床效果比較，優(yōu)于腰大池引流，避免多次腰穿放腦脊液感染幾率，改善腦部循環(huán)，減輕患者痛苦。引流時(shí)間視患者的ICP壓力和臨床情況而定，一般3～4d［3-4］。

本報(bào)告調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組患者ICP和GCS評(píng)分得到迅速的緩解和改善，與對(duì)照組相比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且經(jīng)過治療和半年的隨訪得知，實(shí)驗(yàn)組預(yù)后良好率為62.34％明顯高于對(duì)照組的14.29％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與臨床相關(guān)報(bào)道結(jié)果相一致［5-6］，佐證改良式大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流對(duì)外傷性顱內(nèi)血腫的治療效果和實(shí)用價(jià)值。

［1］湯興華.改良大骨瓣開顱減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（3）：97-98.

［2］鄭家地.大骨瓣減壓聯(lián)合腦池引流術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝患者的臨床療效［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（2）：73-74.

［3］張淵，李建勛，張林芳等.改良的手術(shù)方法治療高原額顳部重型顱腦損傷［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，10（11）：67-69.

［4］李鳳強(qiáng).大骨瓣減壓及腦池引流治療外傷性顱內(nèi)血腫并發(fā)腦疝臨床研究［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（22）：13-15.

［5］李洪濤.手術(shù)治療重型顱腦損傷89例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（2）：110-112.

［6］朱志峰.外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療對(duì)沖性重型顱腦損傷的療效及預(yù)后評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（22）：15-17.

（收稿2014-05-12）

R641.1+1

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1673-5110（2015）05-0107-02