劉后良 金祝華 汪 杰 李守巍

1）成都譽美醫(yī)院神經(jīng)外科 成都 610051 2）首都醫(yī)科大學第十一臨床醫(yī)學院 北京三博腦科醫(yī)院 北京 100000

腦干海綿狀血管瘤顯微外科治療

劉后良1）金祝華1）汪 杰1）李守巍2）

1）成都譽美醫(yī)院神經(jīng)外科 成都 610051 2）首都醫(yī)科大學第十一臨床醫(yī)學院 北京三博腦科醫(yī)院 北京 100000

目的 探討顯微外科治療腦干海綿狀血管瘤（BSCM）患者的臨床效果。方法 回顧性分析我院神經(jīng)外科2010-01—2012-01收治的22例腦干海綿狀血管瘤患者的臨床資料，分析治療結(jié)果，并進行為期24個月的隨訪觀察，內(nèi)容包括周圍神經(jīng)功能缺損評分及生活質(zhì)量評分的改善狀況、MRI檢查結(jié)果等。結(jié)果 術后72h進行鏡下及MRI檢查證實，21例全切除，1例次全切，手術無死亡，術后病理檢查證實均為海綿狀血管瘤。出現(xiàn)術后顱內(nèi)感染1例，顱內(nèi)低壓性頭痛1例，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)；非手術性并發(fā)癥包括：深靜脈血栓形成1例，肺部感染1例，經(jīng)治療均治愈，未形成永久性致殘。術后所有患者均隨訪觀察24個月，均經(jīng)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病變殘留、復發(fā)、出血等情況。Karnofsky評分及神經(jīng)功能缺損評分術后第6個月、第12個月、第24個月較術前均有顯著好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Karnofsky評分較術前顯著升高，神經(jīng)功能缺損評分較術前顯著降低。結(jié)論 對具有手術適應證的腦干海綿狀血管瘤患者采用顯微外科治療能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量及神經(jīng)功能癥狀。

腦干；海綿狀血管瘤；顯微外科

海綿狀血管瘤是一種占位性病變，多見于幕上，而顱內(nèi)較為少見，臨床主要采用手術切除治療。在海綿狀血管瘤中腦干海綿狀血管瘤占9％～35％［1］，部位較深，解剖關系十分復雜，加之此處神經(jīng)核團和傳導束極為豐富，手術風險很大。此外，腦干海綿狀血管瘤易反復出血，為最大限度挽救患者生命，提高生活質(zhì)量，通常采用顯微外科手術并借助準確的影像學診斷進行治療［2］。在治療過程中應合理選擇手術入路，運用顯微外科技術安全切除病灶，將再出血風險降至最低，這是治療取得成功的關鍵［3］。本次研究回顧性分析了我院神經(jīng)外科收治的腦干海綿狀血管瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2010-01—2012-01收治的22例腦干海綿狀血管瘤患者。納入標準：經(jīng)影像學檢查確診的腦干海綿狀血管瘤患者，至少出現(xiàn)過1次自發(fā)性出血病史，存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，病變靠近腦干表面，由于瘤體出血引起顯著的占位性病變。排除標準：患者的臨床資料不完整，未接受相關的評估檢查（CT或MRI），經(jīng)評估不宜采用手術治療的患者。本次研究共納入22例腦干海綿狀血管瘤患者，男8例，女14例；年齡18～69歲，平均（41.9±14.7）歲；病程2周～16個月，平均（2.6±1.4）個月；其中頭痛、頭暈進行性加重7例，腦神經(jīng)癥狀、體征8例，共濟失調(diào)5例，一側(cè)或雙側(cè)肢體運動障礙2例。

1.2 海綿狀血管瘤患者MRI及CT檢查特征 本組所有患者均行MRI及CT檢查，MRI檢查發(fā)現(xiàn)，T1WI與T2WI像腫瘤邊緣十分清晰，腫瘤中央可見混雜信號影，周邊可見低信號環(huán)，其中T2WI像尤為明顯，具有“桑葚”或“爆米花”樣混雜信號改變。CT檢查發(fā)現(xiàn)，腦干及周圍有少量出血或環(huán)池少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變區(qū)域呈等或稍高密度，對病灶增強掃描可見輕、中度強化，占位效應不明顯，也未發(fā)現(xiàn)明顯水腫。

1.3 手術方法 本組22例患者均實施顯微外科手術切除，根據(jù)MRI影像定位選擇適宜位置將腦干切開，由于腦干表面均有異常表現(xiàn)，定位相對簡單。受反復出血等因素影響，血管瘤與正常腦干存在清楚的邊界，先切開血管瘤，于顯微鏡下沿邊界分離，將病變完整取出，如有血腫應清除。手術時應密切觀察患者的各項生命體征，出現(xiàn)異常情況時應及時調(diào)整手術方式。

1.4 隨訪觀察 對22例患者手術結(jié)果進行統(tǒng)計，并隨訪24個月，進行術后MRI檢查及術后3個月、12個月、24個月的生活質(zhì)量評分（Karnofsky）、神經(jīng)功能缺損程度評分并與治療前比較。神經(jīng)功能缺損評分依據(jù)1995年制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標準，主要測定患者的意識、水平凝視、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力幾個方面，分數(shù)越高神經(jīng)缺損功能程度越嚴重。Karnofsky評分主要依據(jù)Karnofsky評分量表標準進行測定，得分越高表示健康狀況越好。

1.5 統(tǒng)計法方法 所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003，在SPSS 10.0中進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗、配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術結(jié)果 術后72h鏡下及MRI檢查證實21例為腦干海綿狀血管瘤全切除，1例為次全切，手術無死亡，術后病理檢查證實均為海綿狀血管瘤。1例患者術后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，1例出現(xiàn)顱內(nèi)低壓性頭痛，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)；非手術性并發(fā)癥包括：深靜脈血栓形成1例，肺部感染1例，經(jīng)治療均治愈，未形成永久性致殘。見圖1。

圖1 A：術前MRI檢查顯示海綿狀血管瘤 B：術后MRI檢查結(jié)果顯示海綿狀血管瘤完全切除

2.2 術后隨訪結(jié)果 術后進行為期24個月的隨訪觀察，所有患者經(jīng)MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)病變殘留、復發(fā)、出血等情況。Karnofsky評分及神經(jīng)功能缺損評分術后第6、12、24個月較術前均顯著好轉(zhuǎn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Karnofsky評分較術前顯著升高，神經(jīng)功能缺損評分較術前顯著降低。見表1。

表1 不同時間Karnofsky評分及神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）

表1 不同時間Karnofsky評分及神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.05

評分時間點 Karnofsky 評分 神經(jīng)功能缺損評分術前57.4±8.4 38.2±5.4術后第6個月 78.8±9.6a 27.9±4.7a術后第12個月 82.4±7.9a 15.1±3.9a術后第24個月 88.6±9.2a 12.7±3.8a

3 討論

海綿狀血管瘤是一種先天性血管異常，并非真正的腫瘤，患者普遍有顱內(nèi)出血、頭痛和局灶性神經(jīng)癥狀等臨床表現(xiàn)［4］。受易出血、反復多次少量出血及病程進展等因素的影響，促使血腫不斷機化，加之存在周圍反應性膠質(zhì)增生等現(xiàn)象，導致血管瘤病灶呈現(xiàn)出明顯的增大趨勢。部分海綿狀血管瘤長時間無明顯癥狀，處于靜息狀態(tài)。由于腦干的生理結(jié)構(gòu)及其功能較為特殊，臨床采用手術治療腦干海綿狀血管瘤的風險很大。目前該病的手術適應證、手術時機及入路選擇還存在爭議，治療時必須嚴格掌握手術適應證，采取最佳的手術入路，同時安排技術精湛的醫(yī)師對患者行顯微外科切除術，以提高手術療效，降低手術風險，提高患者的生活質(zhì)量［5］。

腦干海綿狀血管瘤的MRI表現(xiàn)敏感性及特異性均較高，采用該影像學檢查方法可準確判斷瘤灶內(nèi)的各期出血，使用平掃即可對多數(shù)病例進行明確診斷［6］。本病的MRI典型表現(xiàn)為低信號環(huán)圍繞混雜信號團塊，T1加權(quán)像于急性出血期呈等或稍低信號，而T2加權(quán)像在此時期呈高信號；出血停止后，T1和T2加權(quán)像均呈高信號，通常有不規(guī)則的低信號帶環(huán)繞，病灶周圍無明顯水腫。本病的CT多表現(xiàn)為高密度出血占位征象，而DSA通常無明顯特異性表現(xiàn)［7］。

由于腦干海綿狀血管瘤易反復出血，患者幾乎均有出血史，通常首次出血后再次出血的幾率明顯升高，導致瘤體也隨之增大，進而對腦干內(nèi)神經(jīng)核團及傳導束造成壓迫，致使局灶性神功能廢損，情況嚴重時可危及患者生命。對病灶行手術切除后可起明顯的減壓作用，對于緩解患者的臨床癥狀、改善其神經(jīng)功能及生活質(zhì)量具有積極意義［8-9］。本次研究發(fā)現(xiàn)，腦干海綿狀血管瘤患者采用顯微外科手術治療后MRI未發(fā)現(xiàn)病變殘留、復發(fā)、出血等情況，經(jīng)隨訪24個月發(fā)現(xiàn)患者第6、12、24個月Karnofsky評分均明顯高于治療前，神經(jīng)功能缺損評分明顯低于治療前（P＜0.05），與魏棟輝等［2］研究結(jié)果一致。本文21例患者腦干海綿狀血管瘤全切除，1例次全切，無死亡病例，僅出現(xiàn)術后顱內(nèi)感染和顱內(nèi)低壓性頭痛各1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。此外，1例深靜脈血栓形成，1例肺部感染，經(jīng)治療均治愈，未形成永久性致殘。

本次研究認為，在對腦干海綿狀血管瘤患者進行手術治療時應以完全切除病灶、防止出血和再次出血并盡量減少對正常腦干實質(zhì)的損傷為目的。而本病的手術指征可歸納為以下幾點：保守治療未取得滿意效果，患者病情有惡化趨勢；出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能障礙；病灶邊界與腦干表面的距離不足3mm；出血頻繁，有明顯占位效應。此外，準確把握手術時機、選擇最佳入路對于術后患者的神經(jīng)功能恢復也具有重要意義［10］。Huang等［5］認為，亞急性期（發(fā)病后2～6周）是較為適當?shù)氖中g時機，這也獲得了多數(shù)學者的認可［2］。這一時期患者的病情相對穩(wěn)定，易于切除病灶，同時可減少或避免損傷周圍腦實質(zhì)。本組患者的手術時機為出血后2～11周，平均4.3周，治療效果也較為滿意。同時還應根據(jù)患者的血腫部位選擇適宜的入路，為減少損傷正常腦干組織，應遵循就近原則。

綜上所述，顯微外科手術是治療腦干海綿狀血管瘤的有效方法，應掌握手術指征，根據(jù)病灶部位合理選擇手術入路，這對于提高臨床療效、改善預后和生活質(zhì)量具有重要意義。

［1］王操，馮富強，冀培剛，等.腦干海綿狀血管瘤的影像學診斷和顯微外科治療［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012，11（11）：1 148-1 151.

［2］魏棟輝，黨俊濤.神經(jīng)導航下腦干海綿狀血管瘤顯微手術治療12例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2013，42（7）：863-864.

［3］陳立華，徐如祥，魏群，等.腦干海綿狀血管瘤的顯微外科治療：46例報告［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2013，12（3）：205-209.

［4］孫全新，張業(yè)嵩，李黎.腦干海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委煼治觯跩］.當代醫(yī)學，2012，18（21）：84-85.

［5］宮崧峰，蔣太鵬，李維平，等.腦干海綿狀血管瘤的顯微手術治療［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（6）：506-508.

［6］Huang AP，Chen JS，Yang CC，et al.Brain stem cavernous malformations［J］.J Clin Neurosci，2010，17（1）：74-79.

［7］王國良，張小鵬，李天棟，等.顯微外科手術治療腦干海綿狀血管瘤的初步臨床經(jīng)驗［J］.廣東醫(yī)學，2011，32（11）：1 373-1 376.

［8］Aheshwari S，F(xiàn)igueiredo A，Goel A.Pathological crying as a manifestation of spontaneous haemorrhage in a pontine cavernous haemangioma［J］.J Clin Neurosci，2010，17（5）：662-663.

［9］de Oliveira JG，Lekovic GP，Safavi-Abbasi S，et al.Supracerebellar infratentorial approach to cavernous malfor-mations of the brainstem：surgical variants and clinical experience with 45 patients［J］.Neurosurgery，2010，66（2）：389-399.

［10］陽永東，杜貽慶，周曉坤.腦干海綿狀血管瘤的顯微手術治療［J］.華夏醫(yī)學，2012，25（2）：177-180.

（收稿2014-04-16）

Microsurgical treatment for brainstem cavernous hemangioma

Liu Houliang＊，Jin Zhuhua，Wang Jie，Li Shouwei
＊Department of Neurosurgery，Chengdu Yumei Hospital，Chengdu610051，China

Objective To explore the clinical effect of brainstem cavernous hemangioma treated with microsurgical treatment.Methods A retrospective analysis of clinical data included 22cases with brainstem cavernous hemangioma from January 2010to January 2012in department of neurosurgery in our hospital.And the effect of the 22cases treated by microsurgical treatment were analyzed.All patients were observed for a period of 24-month follow-up，the mainly observed contents included the improvement of peripheral neurological function deficit scale（NDS）score and life quality score，and MRI examination result etc.Results 72hafter operation，endoscope and MRI examination confirmed that 21cases performed the total resection of brainstem cavernous hemangioma，1case conducted subtotal resection microscopically，and no patient died in operation，postoperative pathology proved cavernous hemangioma in all patients.After operation，there were 1case with intracranial infection and 1case with hypotensive cranial pressure headache which both obviously improved after active treatment.Non-operative complications included 1case with pulmonary infection，1case with deep-vein thrombosis which were cured.All patients exam-ined with MRI were not found recurrence，residual lesions，hemorrhage etc.in 24-hour follow-up observation after operation.The Karnofskyand scores of neurological deficit were significantly improved and the differences were all statistically significant（P＜0.05）after 6month，12months，24months.And the scores of neurological funtion deficit scale（NDS）were significantly lower than that before operation.Conclusion Patients with brainstem cavernous hemangioma treated with microsurgical treatment was beneficial to the quality of life and improvement of neurologic symptoms.So surgery is an effective method for the treatment of brain stem cavernous hemangioma.

Brain stem；Cavernous hemangioma；Microsurgery

R739.4

A

1673-5110（2015）05-0012-03