祝臘香 龐洪波

安徽蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)驗(yàn)科 蕪湖 241000

非瓣膜性心房顫動(dòng)患者缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析

祝臘香 龐洪波

安徽蕪湖市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)驗(yàn)科 蕪湖 241000

目的 分析非瓣膜性心房顫動(dòng)（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考。方法 回顧性分析2008-01-2013-05在我院治療的NVAF患者臨床資料，根據(jù)有無合并IS分為NVAFIS組（n＝14）和NVAF組（n＝79），將2組患者的一般情況，入院時(shí)超聲、ECG、血脂、凝血功能、炎性因子等檢查結(jié)果進(jìn)行單因素分析，并將有意義的單因素納入多因素Logistic回歸分析，探討NVAF患者發(fā)生IS的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 與NVAF組比較，NVAFIS組患者60歲以上多見（71.4％），抗凝治療比例低（28.6％），合并高血壓（57.1％）或糖尿病（28.6％）比例更高，組間差異明顯（P＜0.05）。NVAFIS組患者LAD水平、血脂中TC水平顯著高于NVAF組，但凝血功能中INR顯著低于NVAF組。Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡超過60歲，合并高血壓、糖尿病，LAD增大，TC水平升高是NVAFIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而抗凝治療，INR正常是保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論 年齡超過60歲，合并高血壓、糖尿病，LAD增大，TC水平升高是引起NVAFIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦卒中是我國的常見病、多發(fā)病之一，有研究指出約20％的缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）為心源性，其中約50％IS病因?yàn)榉前昴ば孕姆款潉?dòng)（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）［1］。在NVAF患者中，房顫引起IS年發(fā)生率平均為5％，占所有腦卒中原因的15％～20％，是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來NVAF合并血栓形成的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制受到臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注，房顫引起的IS與非房顫引起的IS相比預(yù)后更差，病死率更高［2-3］。因此，篩選出NVAF誘發(fā)IS的危險(xiǎn)因素，評估這類患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)，區(qū)分NVAF中的高危人群制定個(gè)體化的治療方案，具有重要臨床意義，現(xiàn)回顧性分析近年來我院NVAF患者出現(xiàn)IS的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 回顧性分析2008-01—2013-05在我院治療的NVAF患者臨床資料，收集年齡、性別、NVAF病程，是否抗凝治療，是否合并高血壓、糖尿病，入院時(shí)超聲、血脂、凝血功能、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等檢查結(jié)果，93例患者具備完整的病歷資料，納入本次研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組 根據(jù)有無合并IS分為NVAFIS組（n＝14）和NVAF組（n＝79）。NVAF診斷標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)心電圖檢查有陣發(fā)性或持續(xù)性的心房顫動(dòng)，正常P波被大小不等的f波代替，頻率為350～600次/min；心臟B超排除退行性瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病等瓣膜性心臟病。IS診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT檢查提示低密度灶，可伴有相應(yīng)的神經(jīng)癥狀或體征，進(jìn)一步行頭顱MRI檢查，該病灶在T1WI上為低信號，T2WI上為高信號。

1.3 研究方法和相關(guān)項(xiàng)目 將2組患者的一般情況，入院時(shí)超聲、血脂、凝血功能、炎性因子等檢查結(jié)果進(jìn)行單因素分析，并將有意義的項(xiàng)目納入多因素Logistic回歸分析，探討NVAF患者發(fā)生IS的危險(xiǎn)因素。一般情況中包括年齡（是否超過60歲）、性別（男/女）、房顫病程（入院前是否有房顫病史）、抗凝治療（華法林或阿司匹林規(guī)范治療）、高血壓、糖尿病、冠心病，吸煙、酗酒等。入院時(shí)超聲檢查記錄心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)，左心房內(nèi)徑（left atrium internal diameter，LAD）、右心房內(nèi)徑（right atrium internal diameter，RAD）、右心室內(nèi)徑（right ventricular internal dimension，RVID）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular internal diameter at end-diastole，LVEDd）、舒張期室間隔厚度（interventricular septal thiekness，IVST）以及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。血脂包括TC、TG、LDL、HDL，凝血功能包括PT、APTT以及INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件分析，對上述項(xiàng)目進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的單因素分析

（1）一般情況比較：與NVAF組比較，NVAFIS組患者60歲以上多見（10/14，71.4％），抗凝治療比例低（4/14，28.6％），合并高血壓（8/14，57.1％）或糖尿?。?/14，28.6％）比例更高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性別、房顫病程、冠心病、吸煙，酗酒無顯著差異，詳見表1。（2）超聲檢查結(jié)果的比較：NVAFIS組患者LAD顯著高于NVAF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而LVEDd、RAD、RVID、IVST、LVEF無顯著差異，詳見表2。（3）血脂、凝血四項(xiàng)、炎性因子水平的比較：NVAFIS患者血脂中TC水平顯著高于NVAF組，而凝血功能中INR顯著低于NVAF組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而TG、LDL、HDL，PT、APTT及Hs-CRP無顯著差異，見表3。

表1 2組患者一般情況比較 （n）

表2 2組患者超聲檢查結(jié)果比較 （±s）

表2 2組患者超聲檢查結(jié)果比較 （±s）

項(xiàng)目 NVAFIS組 NVAF組 t值 P值LAD（mm）40.84±8.51 32.68±7.35 6.009 0.014 LVEDd（mm）48.75±7.07 46.29±6.54 0.009 0.904 RAD（mm）36.94±5.14 34.67±4.38 1.790 0.162 RVID（mm）23.13±2.24 20.56±2.23 0.654 0.433 IVST（mm）10.94±1.75 9.86±1.70 1.724 0.185 LVEF（％）60.64±10.2 62.87±9.51 1.307 0.253

表3 2組患者血脂、凝血四項(xiàng)、炎性因子水平比較 （±s）

表3 2組患者血脂、凝血四項(xiàng)、炎性因子水平比較 （±s）

項(xiàng)目 NVAFIS組 NVAF組 t值P值TC（mmol/L）4.83±1.50 4.32±0.29 6.965 0.008 TG（mmol/L） 1.57±0.87 1.36±0.43 1.450 0.328 HDL（mmol/L）0.99±0.23 1.14±0.19 2.146 0.163 LDL（mmol/L）2.74±0.85 2.91±0.72 1.075 0.451 PT（s） 14.76±2.69 16.29±3.57 1.884 0.229 APTT（s） 38.82±5.90 44.56±8.10 2.948 0.062 INR 1.12±0.29 1.59±0.39 4.210 0.029 Hs-CRP（mg/L）6.12±2.11 5.87±2.94 0.708 0.347

2.2 非瓣膜性房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的Logistic 多因素回歸分析 年齡超過60歲，合并高血壓、糖尿病，LAD增大，TC水平升高，抗凝治療，INR正常是影響NVAFIS發(fā)生的影響因素（P＜0.05），見表4。結(jié)果提示年齡＞60歲，合并高血壓、糖尿病，LAD增大，TC水平升高是引起NVAFIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而抗凝治療，INR正常是保護(hù)因素，可降低NVAFIS發(fā)生的危險(xiǎn)。見表4。

表4 Logistic 多因素回歸分析

3 討論

心房纖顫是心源性腦栓塞最重要的危險(xiǎn)因素，10％～15％缺血性卒中是由房顫引起的，特別是80歲以上的缺血性卒中患者有25％ 是由房顫引起的［4］。年齡可能與卒中相關(guān)性最大的危險(xiǎn)因素，已有許多研究顯示，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨年齡的增長而增加，75歲以上的房顫患者插敘I案卒中發(fā)病率顯著上升［5］。老年非瓣膜病房顫（NVAF）患者出現(xiàn)IS事件的危險(xiǎn)度是非房顫患者的2倍，占該年齡段所有栓塞事件的15％～20％。本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡超過60歲是NVAF患者出現(xiàn)IS事件的危險(xiǎn)因素，NVAF造成左心收縮不良，引起心臟排血量的降低、心房局部血液淤滯、凝血因子活化，誘發(fā)附壁血栓形成。

高血壓是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，國內(nèi)一項(xiàng)針對中國農(nóng)村未治療高血壓人群的相關(guān)研究顯示，動(dòng)脈壓上升1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)生IS的危險(xiǎn)度升高1.3［6］。但美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會在卒中預(yù)防指南指出［7］，在抗凝治療的同時(shí)積極控制高血壓可否降低房顫患者心源性栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，尚無明確答案。本次研究中約60％的NVAFIS患者合并高血壓，可能與高血壓損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞，易引起心源性血栓形成、脫落引發(fā)IS。多因素Logistic回歸分析顯示高血壓是NVAFIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此對于NVAF患者因積極控制血壓，降低IS的危險(xiǎn)度。

既往針對糖尿病患者發(fā)生IS的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病腦卒中的發(fā)病率高于正常人群。本次研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病也是NVAFIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其OR值在諸多因素中最高，可能與糖尿病并發(fā)IS的機(jī)制有關(guān)，多種因素參與疾病的發(fā)展過程且互相影響，包括高血糖、脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥反應(yīng)、易感基因、高凝狀態(tài)、激素調(diào)節(jié)失常等。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化引起卒中的危險(xiǎn)因素之一，包括甘油三酯、膽固醇及低密度脂蛋白。我們在研究中也發(fā)現(xiàn)NVAFIS患者的TC水平顯著高于單純NVAF患者，Logistic多因素回歸分析提示TC是影響NVAFIS的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)降低血脂可降低各種類型的腦卒中［8］，而腦卒中后強(qiáng)化降脂治療能明顯降低腦卒中及心臟病的發(fā)病率。部分糖尿病患者的血液存在高凝狀態(tài)，NVAF患者也存在高凝狀態(tài)，因此糖尿病合并房顫會增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)［9］。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為房顫患者的合理INR介于1.5～3.0［10］。本次研究與之相符，INR是NVAFIS的保護(hù)因素，INR升高可降低IS的風(fēng)險(xiǎn)。

本文研究發(fā)現(xiàn)NVAFIS患者多合并左心房增大，LAD值顯著高于NVAF患者，左心房擴(kuò)大是心肌細(xì)胞凋亡、重建的病理過程，使左心房、心耳收縮、舒張功能逐漸下降，不能正常充盈和排空，引起局部血液淤滯，是血栓形成的病理基礎(chǔ)；另外，左心房擴(kuò)大常伴有內(nèi)皮損傷，局部凝血功能障礙等病理改變，易形成心房內(nèi)附壁血栓。我們認(rèn)為NVAF患者左心房擴(kuò)大提示發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)增加，與其他學(xué)者研究相符［11］。

本次研究中抗凝治療是NVAFIS的保護(hù)性因素，華法林、阿司匹林等抗凝治療是降低房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的有效方式［12］，但NVAFIS組抗凝治療率僅為12.9％，提示臨床上大量房顫患者存在治療不足［13-14］。另外，最新的一項(xiàng)研究顯示，由于抗凝治療的不良反應(yīng)多，老年患者抗凝治療依從性差，檢測凝血功能、INR等指標(biāo)較困難及部分臨床醫(yī)生擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)等，我國大量NVAF患者存在抗凝治療不規(guī)范的問題［15］。

綜上所述，NVAF患者出現(xiàn)IS的風(fēng)險(xiǎn)因素中如高血壓、糖尿病，血脂異常等也是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但心臟超聲檢查尤其是LAD擴(kuò)大等參數(shù)異常也應(yīng)引起我們的重視，而且我國大量房顫患者存在治療不規(guī)范，INR水平較低，血液處于高凝狀態(tài)等問題，增加了NVAF患者出現(xiàn)IS的風(fēng)險(xiǎn)，在針對NVAFIS的危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)管理中仍需開展更深入研究。

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（收稿2013-11-12）

Analysis of risk factors of ischemic stroke of patients with non-valvular atrial fibrillation

Zhu Laxiang，Pang Hongbo
Department of Neurology，the Second People＇s Hospital of Wuhu，Wuhu 241000，China

Objective To analyze the risk factors of ischemic stroke of patients with non-valvular atrial fibrillation（NVAF）.Methods The clinical data of patients with NVAF in our hospital from January 2008 to May 2013 were retrospectively analyzed.Patients with NVAF were divided into NVAFIS group（n＝14）and NVAF group（n＝79）according to whether have IS or not.The general condition，ultrasonography，ECG，serum lipid，coagulation function and inflammatory factor of two groups were analyzed by single factor analysis.The significant single factors were analyzed by logistic regression analysis to investigate the risk factors of patients with NVAF occurring.Results Compared with NVAF group，NVAFIS group had the following characteristics：more than 60 years old（71.4％），lower anticoagulant therapy rate（28.6％），and combined with hypertension or diabetes（57.1％or 28.6％）.Compared with NVAF group，NVAFIS group had higher TC and lower INR level.Multivariate logistic regression analysis indicated that the elder age，hypertension，diabetes mellitus，increased LAD and TC were some independent risk factors while anticoagulant therapy and normal INR were protective factors for patients with ischemic stroke.Conclusion More than 60 years old，combined with hypertension or diabetes，increased LAD AND TC level are independent risk factors for ischemic stroke of patients with NVAF.

Non-valcular atrial fibrillation；Ischemic stroke；Retrospectively analyze；Controlled study

R743.3

A

1673-5110（2015）01-0032-04

【關(guān)鍵詞】 非瓣膜性房顫；缺血性腦卒中；回顧性分析；對照研究