付 鐘四川簡陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 簡陽 641400

老年腦出血患者合并院內(nèi)肺部感染的病原菌分布及耐藥性監(jiān)測

付 鐘
四川簡陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 簡陽 641400

目的 探討老年腦出血患者合并院內(nèi)肺部感染的病原菌分布特點及對抗生素的耐藥性監(jiān)測情況。方法 選取2010-05-2014-07我院收治的腦出血老年患者130例作為研究對象，其中合并肺部感染患者80例（肺部感染組），無肺部感染患者50例（對照組），2組對比確定合并肺部感染的臨床特征，并通過肺部感染組菌株的培養(yǎng)及鑒定判斷引起感染的病原菌及構(gòu)成比，同時采用多種抗生素進(jìn)行耐藥性監(jiān)測。結(jié)果 肺部感染組的體溫和肺間質(zhì)纖維化比例明顯高于對照組（P＜0.05），而肌活檢陽性結(jié)果比例明顯低于對照組（P＜0.05）；肺部感染組病原菌分布為革蘭陰性菌66.67％（52/78），革蘭陽性菌12.82％（10/78），真菌20.51％（16/78），其中革蘭陰性菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌為主，真菌則以白色念珠菌為主；革蘭陰性菌對第3或第4代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素及單酰胺環(huán)類的氨曲南，碳青霉烯類的亞胺培南和復(fù)方新諾明的耐藥率相對較低，而革蘭陽性菌則對萬古霉素幾乎無耐藥性。結(jié)論 老年腦出血患者合并院內(nèi)肺部感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，其次是真菌，對腦出血的老年患者要密切觀察，防止院內(nèi)肺部感染的發(fā)生，一旦發(fā)生要及時選用合理抗生素治療。

老年腦出血；院內(nèi)肺部感染；病原菌分布；耐藥性監(jiān)測

老年腦出血患者由于自身神經(jīng)生理功能發(fā)生退行性變［1-2］，更易引起肺部感染［3］。因此，我們對2010-05-2014-07我院住院的80例老年腦出血肺部感染患者（肺部感染）及50例老年腦出血無肺部感染患者（對照組）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，找出肺部感染的病原菌分布特點及通過對抗生素的耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，為治療合并肺部感染提供有效方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010-05-2014-07收治的130例老年腦出血患者的臨床資料，其中肺部感染組80例，年齡59～85歲，平均（70.78±11.45）歲。所有患者診斷均符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺部感染的診斷依據(jù)包括：（1）發(fā)熱；（2）咳嗽，咳膿性痰，偶有胸痛或原有癥狀加重；（3）肺實變或出現(xiàn)濕性啰音；（4）白細(xì)胞升高，有時會出現(xiàn)核左移；（5）胸部影像學(xué)檢查顯示片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，偶有發(fā)現(xiàn)胸腔積液。以上5條需符合4條以上，且必須包含第5條才能確診為腦出血所致肺部感染［4］。

1.2 臨床特征收集 收集體溫、抗Jo-1抗體、抗核抗體（ANA）、肌力分級（0～5肌力分級法）、肌電圖、皮膚肌肉活檢等相關(guān)檢查結(jié)果，并用高分辨CT掃描檢查有無肺間質(zhì)病變。

1.3 病原菌鑒定與耐藥性監(jiān)測 收集合并肺部感染的腦出血患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和抗生素耐藥性試驗。具體細(xì)菌標(biāo)本收集步驟：患者清水漱口后，用力咳出深部的痰液，吐入消毒盒內(nèi)送檢，細(xì)菌學(xué)檢查采用血瓊平板培養(yǎng)基，常規(guī)培養(yǎng)和鑒定。分離到的致病菌濃度應(yīng)＞107cfu/mL，2次以上分離到相同細(xì)菌濃度105～106cfu/mL［5］?？咕幬锩舾行栽囼灧椒百|(zhì)量控制遵循CLSI2005指南。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)軟件選用SPSS 19.0，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染組患者中病原菌分布 肺部感染組患者共送檢痰標(biāo)本268份，其中分離出致病菌株78株，細(xì)菌62株，真菌16株，總陽性率29.1％。分離的致病菌株中細(xì)菌12種，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、洋蔥霍爾德菌、流感嗜血桿菌、鮑氏不動桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、表皮葡萄球菌、模仿葡萄球菌及金黃色葡萄球菌。真菌4種，包括白色念珠菌、曲霉菌、青霉菌及熱帶念珠菌。各種細(xì)菌及真菌構(gòu)成比見表1。

2.2 病原菌細(xì)菌耐藥性檢測 對真菌感染患者未進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，一般對念珠菌屬使用氟康唑，其他則選用伊曲康唑或兩性霉素B進(jìn)行治療。按照革蘭氏陰性菌和陽性菌分類進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，見表2。

2.3 治療結(jié)果 肺部感染組患者死亡1例，死亡原因為合并多種病原菌感染；自動出院4例；好轉(zhuǎn)75例。好轉(zhuǎn)患者平均住院時間23.56d，平均住院費用為15 982.67元。對照組患者則無死亡和自動出院患者，平均住院時間14.23d，平均住院費用6 543.93元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腦出血合并肺部感染多發(fā)于老年患者，也是最終導(dǎo)致死亡的主要原因之一。本文130例老年患者合并肺部感染80例，占61.5％，其平均住院時間和平均住院費用均明顯高于對照組，說明合并肺部感染不僅延長了老年患者的病痛折磨，還增加了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對合并肺部感染應(yīng)給予重視。

80例腦出血合并肺部感染患者共送檢痰標(biāo)本268份，檢出致病菌78株，其中細(xì)菌62株（79.5％），真菌16株（20.5％）。細(xì)菌感染以革蘭陰性菌占絕大部分，比例為83.9％（52/62），其菌種分布特點：肺炎克雷伯菌占21.15％，銅綠假單胞菌占19.23％，鮑氏不動桿菌占25.00％，三者所占比例超過所有革蘭陰性菌的一半，這與很多文獻(xiàn)報道一致［6-7］；革蘭陽性菌主要含金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和模仿葡萄球菌，例數(shù)較少；真菌感染種屬里則以白色念珠菌較多見，其他類型分布較少。分析其致病菌特點，發(fā)現(xiàn)幾乎所有致病菌為條件致病菌，多數(shù)廣泛存在于人體呼吸道、消化道等內(nèi)。

本研究耐藥性監(jiān)測分析結(jié)果顯示，革蘭陰性菌總體上對第3代或第4代頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類抗生素以及單酰胺環(huán)類的氨曲南、碳青霉烯類的亞氨曲南和復(fù)方新諾明的耐藥率相對較低。而革蘭陽性菌則在廣譜抗生素的耐藥率上均顯示較高值，對萬古霉素則幾乎無耐藥性。第3代頭孢菌素經(jīng)結(jié)構(gòu)改造，明顯改善了其對革蘭陰性菌的敏感性，而相對的降低了對革蘭陽性菌的敏感性；第4代頭孢菌素則更是擴(kuò)大了抗菌譜，不僅對革蘭陰性菌敏感性進(jìn)一步增強(qiáng)還提高了對革蘭陽性菌的敏感性，這一點在研究結(jié)果中頭孢他啶、頭孢噻肟鈉以及頭孢吡肟的耐藥性實驗上均得到體現(xiàn)。單酰胺環(huán)類的氨曲南僅對革蘭陰性菌有作用，其抗菌作用與第3代頭孢菌素類似，對陰溝腸桿菌更敏感而對銅綠假單胞菌敏感性稍差。碳青霉烯類雖然抗菌譜也較廣，耐藥性不高，但由于其極易引起二重感染［8］和價格高昂，一般不作為一線用藥。復(fù)方新諾明主要通過雙重阻斷機(jī)制阻斷細(xì)菌四氫葉酸合成路徑來發(fā)揮協(xié)同抗菌作用，故其抗菌譜擴(kuò)大，而且對各類細(xì)菌感染均有較好的敏感性。萬古霉素對革蘭陰性菌無效，可通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成來抑制細(xì)菌生長和繁殖，是耐甲氧西林葡萄球菌感染首選的抗生素，幾乎對所有的葡萄球菌均有較高的敏感性。

綜上所述，對于老年腦出血合并院內(nèi)肺部感染的患者，應(yīng)密切觀察其肺部功能和影像學(xué)特征，加強(qiáng)對肺部感染的預(yù)防。及時將可疑患者的標(biāo)本送檢，并根據(jù)病情特征和病原菌種類選擇敏感性較高的抗生素［9］，以減少老年患者的住院時間以及減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1 78株IIM+肺部感染組患者中病原菌種類及構(gòu)成比 ［n（％）］

表2 細(xì)菌抗生素耐藥性監(jiān)測 ［n（％）］

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（收稿2014-10-08）

The surveillance of drugs resistance and distribution of pathogenic bacteria in elderly patients with cerebral hemorrhage complicated with nosocomial pulmonary infection

Fu Zhong
Department of Neurology，the People’s Hospital of Jianyang，Jianyang641400，China

Objective To investigate the surveillance of drugs resistance and distribution of pathogenic bacteria in elderly patients with cerebral hemorrhage complicated with nosocomial pulmonary infection.Methods We selected 130elderly cases with cerebral hemorrhage from May 2010to July 2014in our hospital as research objects，among who 80cases complicated with nosocomial pulmonary infection（infection group）and 50cases had no pulmonary infection（control group）.The clinical characteristics of pulmonary infection in two groups were comparatively conformed，and we estimated the pathogenic bacteria and composition ratio through the cultivation and identification of bacterial strain in infection group.Meanwhile，we monitored the drugs resistance by the application of multiple antibiotics.Results The clinical characteristics of two groups revealed that the body temperature and the ratio of pulmonary interstitial fibrosis in infection group were significantly higher than those in control group（P＜0.05），while the positive rate of muscle biopsy was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.In distribution of pathogenic bacteria of infection group，Gram-negative bacteria accounted for 66.67％（52/78）which mainly included Klebsiella pneumoniae，Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumannii，Gram-positive bacteria accounted for 12.82％（10/78）and fungi for 20.51％（16/78）which primarily contained Candida albicans.Gram-negative bacteria had relatively lower drugs resistance on the third or fourth generation cephalosporins，quinolones，aminoglycoside antibiotic and aztreonam of monoamide，imipenen of carbapenems，cotrimoxazole.While Gram-positive bacteria almost had no resistance on vancomycin.Conclusion The mainly bacteria of nosocomial pulmonary infection may be Gram-negative bacteria and fungus in cerebral hemorrhage patients.We should pay close attention to cerebral hemorrhage patients to prevent nosocomial pulmonary infection and select reasonable antibiotic therapy timely once the occurrence of infection.

Elderly cerebral hemorrhage；Nosocomial pulmonary infection；Pathogen distribution；Drug resistance

R743.34

A

1673-5110（2015）21-0013-03