齊鑫 王亮 劉思源 張俊斌 徐浩宇 折占飛

根據(jù)病灶的部位，胃癌可以分為胃上、中、下部癌。其中胃上部癌發(fā)生概率相對(duì)偏低，但近年發(fā)生率有升高趨 勢(shì)，因 其 不 易 早 期 發(fā) 現(xiàn)，很 多 患 者 確 診時(shí)已是晚期，故成為胃上部癌死亡率較高的原因之一［1］。手術(shù)切除目前仍是胃癌的主要治療方法，但近端胃癌根治術(shù)后常出現(xiàn)反流性食管炎，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，所以手術(shù)時(shí)的切除范圍和消化道重建方式就顯得非常重要［2］。本研究通過(guò)對(duì)近端胃癌二種手術(shù)方式術(shù)后的患者 1 年內(nèi)出現(xiàn)反流性食管炎的發(fā)生情況進(jìn)行隨訪，回顧性分析了患者的臨床資料，比較全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術(shù)和近端胃切除、食管殘胃后壁吻合術(shù)與術(shù)后反流性食管炎發(fā)生的關(guān)系，探討全胃切除 + Roux-en-Y消化道重建術(shù)對(duì)于減少近端胃癌根治術(shù)后反流性食管炎發(fā)生的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2007 年 10 月至 2014 年 1 月，鄂爾 多 斯市中 心醫(yī)院共有 60 例胃上部癌患者行手術(shù)治療，其中男33 例，女 27 例，年齡 42 ～ 73 歲，平均(56.7 ± 10.5)歲。腫瘤部位位于胃底賁門(mén) 42 例，胃體上部 12 例，腫瘤侵犯全胃 6 例?；颊卟〕挞衿?16 例，Ⅱ期 14例，Ⅲ期 24 例，Ⅳ6 例。在病期允許的前提下隨機(jī)將患者分成二組，試驗(yàn)組男 18 例，女 12 例，行全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術(shù)。觀察組男 15 例，女 15例，行近端胃切除、食管殘胃后壁吻合術(shù)。二組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞ 0.05)，有可比性。

二、方法

1．手術(shù)方式:60 例手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)切口入腹，對(duì)試驗(yàn)組行全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術(shù)，觀察組行近端胃切除、食管殘胃后壁吻合術(shù)。二組患者均以 D2 及 D2 + 作為根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2．隨訪:把二組患者術(shù)后 1 年內(nèi)發(fā)生反流性食管炎的情況進(jìn)行對(duì)比，了解患者的術(shù)后生活質(zhì)量。詳細(xì)記錄患者術(shù)前的一般情況，術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月和 1 年時(shí)隨訪患者發(fā)生反流性食管炎的情況。根據(jù)進(jìn)食前后患者反酸、胃灼熱、呃逆、胸骨后不適感、哽咽感等癥狀，了解患者術(shù)后生活質(zhì)量，并按 Visick分級(jí)指數(shù)分級(jí)［4］:Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀，Ⅱ級(jí)偶有癥狀，Ⅲ級(jí)有明顯癥狀但可耐受，Ⅳ級(jí)癥狀無(wú)法耐受。

結(jié) 果

60 例手術(shù)均成功，患者術(shù)后恢復(fù)順利出院，無(wú)死亡患者。觀察組有 3 例患者出院前即出現(xiàn)明顯的反流性食管炎癥狀，服用抑酸藥及促胃動(dòng)力藥并指導(dǎo)患者改變生活方式后癥狀好轉(zhuǎn)出院，有 6 例患者出院后出現(xiàn)反流性食管炎，癥狀較重，生活質(zhì)量差，營(yíng)養(yǎng)不良。試驗(yàn)組患者反流性食管炎發(fā)生率低，癥狀較輕，生活質(zhì)量良好。所有患者均未發(fā)生傾倒綜合征(表 1)。

討 論

胃癌是較常見(jiàn)且惡性程度較高的消化道腫瘤之一，治愈率不高，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康［5］，目前手術(shù)仍是治療胃癌的主要手段。根據(jù)近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道胃食管連接部和胃上部癌發(fā)病率有所升高［6-7］，是行全胃切除還是近端胃次全切除現(xiàn)在還有爭(zhēng)議，無(wú)疑從腫瘤根治的角度對(duì)進(jìn)展期胃癌施行全胃切除更為徹底，但也有學(xué)者認(rèn)為近端胃癌在未侵犯漿膜時(shí)發(fā)生 N．5、N．6 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低，全胃切除對(duì)患者的生理功能影響較大［8］。然而我們選擇術(shù)式的同時(shí)不僅要考慮患者病理的分期，還要考慮患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而近端胃癌根治術(shù)后的反流性食管炎是決定患者生活質(zhì)量好壞的重要指標(biāo)。理想的胃癌根治切除范圍和消化道重建應(yīng)具備下述幾點(diǎn)要求:(1)有足夠的切除范圍;(2)保證適度的淋巴結(jié)清掃;(3)防止反流性食管炎;(4)盡量遵 循 食 物 正 常 生 理 通 道;(5 )具 有 食 物 儲(chǔ) 袋 功能［9］。依此來(lái)看功能性間置空腸代胃術(shù)更為合理，但由于該術(shù)式手術(shù)難度大，還未廣泛應(yīng)用。我科自2007 年 10 月開(kāi)始選擇部分胃上部癌患者行全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術(shù)，即將全胃切除，在屈氏韌帶下 15 cm 閉合器切斷空腸，在遠(yuǎn)端空腸距斷端約 60 cm 處切開(kāi)腸壁置入吻合器底座將遠(yuǎn)端空腸與食管行端側(cè)吻合，并留置約 5 cm 的盲端，再利用這一切口將十二指腸和空腸做側(cè)側(cè)吻合，試圖改善患者術(shù)后反流性食管炎的情況，通過(guò)這些年的積累發(fā)現(xiàn)全胃切除 + Roux-en-Y 消化道重建術(shù)在切除范圍和預(yù)防術(shù)后反流性食管炎方面較目前實(shí)施更多的近端胃切除、食管殘胃后壁吻合術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)二種近端胃癌根治術(shù)后患者反流性 食 管 炎 發(fā) 生 情 況 的 觀 察 ，發(fā) 現(xiàn) 全 胃 切 除 +Roux-en-Y 消化道重建術(shù)在預(yù)防術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量上較近端胃切除，食管殘胃后壁吻合術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，可以作為胃上部癌的首選 術(shù) 式，希 望 以 上 體 會(huì) 能 讓 廣 大 同 道 有 所 借鑒，更好的為廣大患者服務(wù)。

表 1 二種近端胃癌根治術(shù)術(shù)后隨訪 1 年發(fā)生反流性食管炎的情況

1 曲宏巖，薛英威，徐 海濤，等．胃上 部癌全胃 切 除與近 端 胃 切 除的療效比較［J］．哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，6(6):902-903．

2 馬二民，王潔實(shí)，花亞偉．近端胃癌術(shù)后重建方式與術(shù)后反流發(fā)生的關(guān)系探討［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，12(4):239 － 243．

3 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．胃癌診療規(guī)范 (2011 年版)［S］．2011-02-16．

4 吳亮亮，梁寒，張汝 鵬，等．全胃切 除術(shù)后四 種 消化道 重 建 術(shù) 式的比較分析［J］．中華胃腸外科雜志，2010，13(12 ):895-898．

5 汪勇，楊毅．近端胃惡性腫瘤全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)治 療的 Meta 分析與綜合評(píng)估［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，19 (9 ):268 -269 ．

6 Crew KD ，Neugut AL ．Epidemiology of gastric cancer［J］．World J Gatroenterol，2006 ，12 (3 ):354 -362 ．

7 Yang L．Incidence and mortality of gastric cancer in China［J］．World J Gatroenterol，2006 ，12 (1 ):17 -20 ．

8 張 延 亮 ，牟 潔 ，孫 棟 ，等 ．胃 癌 根 治 術(shù) 后 患 者 近 期 生 活 質(zhì) 量 的 研究［J］．中 國(guó) 現(xiàn)代 普 通 外 科 進(jìn) 展，2009 ，12 (10 ):861 -865 ．

9 包 文 中 ，湯 大 緯 ，孟 翔 凌 ．近 端 胃 癌 根 治 術(shù) 應(yīng) 用 效 果 觀 察［J］．山東 醫(yī) 藥 ，2013 ，53 (12 ):34 -36 ．