楊曉松

湖北房縣人民醫(yī)院超聲影像科 房縣 442100

本研究以DSA 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察螺旋CT 血管造影（SCTA）和頸部血管超聲（CVUS）對(duì)急性腦梗死患者動(dòng)脈系統(tǒng)的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇2013-01—2014-06我院治療的82 例（164條頸動(dòng)脈）懷疑有頸動(dòng)脈狹窄病變的急性腦梗死患者為研究對(duì)象，均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［1］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)，同時(shí)排除心源性腦栓塞，受檢者無肝、腎病史和碘過敏史。男54 例，女28例；年齡41～76歲，平均（62．4±11．7）歲。

1．2 檢查方法

1．2．1 CVUS檢查方法：患者取平臥位，充分暴露頸部，采用雙功能彩色多普勒超聲儀，探頭頻率70 MHz，自下而上分別檢查頸部?jī)蓚?cè)頸部總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈，并對(duì)其內(nèi)徑、內(nèi)膜進(jìn)行測(cè)量。若見內(nèi)膜存在局限性增厚和反光明顯增強(qiáng)，則可判定為粥樣斑塊。

1．2．2 SCTA 檢查方法：患者取平臥位，充分暴露頸部，嚴(yán)格固定頭部，采用美國(guó)GE公司Lightspeed多層螺旋CT 機(jī)，層厚2．5mm，間隔1．2mm，螺距1．375∶1。掃描自患者第6頸椎開始，直至頭顱頂部，掃描時(shí)間5．6s。以3．5～4．0 mL／s注射速度經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑。注射前先以20mL非離子型對(duì)比劑做預(yù)注射，以基底動(dòng)脈為中心層面行同層動(dòng)態(tài)掃描并確定強(qiáng)化峰值時(shí)間，以此時(shí)間作為延遲時(shí)間行SCTA 檢查。影像學(xué)資料送工作站處理，并進(jìn)行表面遮蓋三維重組圖像（SSD）、多平面法（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大投影法（MIP）等方式處理。

1．2．3 DSA 檢查方法：血管造影檢查采用西門子血管造影機(jī)?；颊呷∑脚P位，充分暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾，注射2．0%利多卡因局部麻醉。以Sledinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘后經(jīng)其置入5F雙J管并對(duì)主動(dòng)脈弓進(jìn)行造影，采集主動(dòng)脈弓及頭頸動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈的造影圖像；更換5F椎動(dòng)脈管并對(duì)雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察是否存在管腔狹窄及斑塊、閉塞等情況并計(jì)算狹窄程度。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) SCTA、CVUS、DSA 判定頸動(dòng)脈狹窄程度參照2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)協(xié)作組（NASCET）通過的統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。狹窄程度（%）＝（1-狹窄處直徑狹窄／遠(yuǎn)端正常直徑）×100%。血管狹窄程度評(píng)價(jià)：（1）輕度：狹窄程度＜50%；（2）中度：50%≤狹窄程度＜69%；（3）重度：70%＜狹窄程度≤99%；（4）閉塞：狹窄程度100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18．0軟件包進(jìn)行處理，血管狹窄以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3種檢測(cè)方法在狹窄程度診斷上的相關(guān)性比較進(jìn)行Kappa檢驗(yàn)，K≤0．4為一致性程度差，0．40＜K＜0．70為中度／高度一致，K≥0．70 為一致性程度極好。

2 結(jié)果

SCTA 檢查結(jié)果與DSA 存在較大差距（χ2＝81．632，P＜0．01，K＝3．041）；SCTA 和CVUS 檢查具有較好的一致性（χ2＝15．324，P＞0．05，K＝5．637）；SCTA 和SCTA＋CVUS檢查的一致性較差（χ2＝68．294，P＜0．01，K＝3．241）。CVUS檢查結(jié)果與DSA 在較大差距（χ2＝78．635，P＜0．01，K＝3．241）；CVUS和SCTA＋CVUS檢查的一致性較差（χ2＝62．354，P＜0．01，K＝3．536）。SCTA＋CVUS與DSA 具有較好的一致性（χ2＝54．325，P＜0．05，K＝0．498），SCTA＋CVUS的臨床價(jià)值高于單獨(dú)SCTA 檢查或CVUS檢查。見表1。

表1 SCTA、CVUS、SCTA＋CVUS檢測(cè)結(jié)果比較 ［n（%）］

3 討論

頸動(dòng)脈系統(tǒng)為大腦前2／3區(qū)域提供營(yíng)養(yǎng)支持，是大腦非常重要的供血系統(tǒng)［2］。因此，頸動(dòng)脈系統(tǒng)一旦出現(xiàn)狹窄或閉塞，必然會(huì)改變大腦的血流動(dòng)力學(xué)，增加缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)頸部動(dòng)脈系統(tǒng)的調(diào)查研究［3］結(jié)果顯示，約76%的短暫性腦缺血發(fā)作患者以及高達(dá)91%的局灶性缺血性腦血管病患者的頸動(dòng)脈管腔狹窄率均超過1／2。近幾年的國(guó)內(nèi)相關(guān)研究［4-5］也表明，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性與缺血性腦卒中發(fā)病之間存在密切相關(guān)性。所以，為有效提高缺血性腦卒中的治療方案科學(xué)性和預(yù)后判斷準(zhǔn)確性，有必要對(duì)頸動(dòng)脈硬化狹窄程度進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估。若頸動(dòng)脈重度狹窄，最好行血管內(nèi)支架置入術(shù)或內(nèi)膜切除術(shù)；若斑塊較軟，其構(gòu)成主要以脂質(zhì)、細(xì)胞碎片、出血為主，因此種斑塊穩(wěn)定性較差，需及時(shí)進(jìn)行溶栓治療［6］。頸動(dòng)脈粥樣硬化病變病情嚴(yán)重常出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄和閉塞，加之頸動(dòng)脈無血管分支，出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，直接影響大腦的血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致大面積腦梗死，威脅患者生命安全［7］。因此，非常有必要對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行頸動(dòng)脈系統(tǒng)的早期篩查、診斷和干預(yù)。

SCTA 和CVUS均是臨床上用于檢查腦血管形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)變化的常見方法，由于這2種方法操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，因而臨床應(yīng)用廣泛［8］。SCTA 由于采用三維圖像采集技術(shù)，能夠進(jìn)行多種顯示重建，允許從多方向、多角度觀察血管結(jié)構(gòu)；同時(shí)通過注射對(duì)比劑顯示動(dòng)脈血管，可很大程度減輕頸動(dòng)脈分叉和狹窄部位血流動(dòng)力學(xué)因素對(duì)檢查結(jié)果的影響，避免假陽性［9］。CVUS通過動(dòng)態(tài)觀察頸部血管的血流狀況判斷血管內(nèi)膜有無斑塊形成，但因CVUS無法提供清晰的血管形態(tài)學(xué)資料，操作者技巧和經(jīng)驗(yàn)在很大程度上決定了結(jié)果的準(zhǔn)確性；另外，對(duì)于嚴(yán)重狹窄，CVUS很難區(qū)分是阻塞還是慢血流，出現(xiàn)狹窄被過度夸大的情況。本研究結(jié)果顯示，單一的SCTA、CVUS檢查均無法獲得較為理想的檢查準(zhǔn)確性；因2種方法檢查原理不同，具有較好的互補(bǔ)性，本研究結(jié)果顯 示，SCTA＋CVUS 與DSA具有較好的一致性（K＝0．498），提示2種檢查方法聯(lián)合能夠獲得較為滿意的檢查結(jié)果?？傊袉我籗CTA 或CVUS檢查均無法獲得準(zhǔn)確性較高的檢查結(jié)果，SCTA＋CVUS檢查能夠提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，可用于急性腦梗死患者動(dòng)脈系統(tǒng)的早期篩查，但仍以DSA 檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］．中國(guó)臨床醫(yī)生，2011，39（2）：67-73．

［2］羅永超，李克強(qiáng)，陶慶林，等．128層螺旋CT 腦灌注成像聯(lián)合CT血管造影對(duì)超早期腦梗死區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)研究［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（9）：1 941-1 943．

［3］Frelich AMJ，Psychogios MN，Klotz E，et al．Antegrade flow across incomplete vessel occlusions can be distinguished from retrograde collateral flow using 4-dimensional computed tomographic angiography［J］．Stroke，2012，43（11）：2 974-2 979．

［4］劉暉，石志革，尤年興，等．進(jìn)展性與完全性腦梗死患者CT 灌注成像及CT 血管造影分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（19）：31-33．

［5］朱宗明，張宗軍，陳宏偉，等．頸動(dòng)脈雙源CT 血管造影和腦CT 動(dòng)態(tài)灌注成像在缺血性腦血管病的應(yīng)用［J］．中華老年心腦血管病雜志，2010，12（8）：683-686．

［6］陳卓友，惲文偉，趙進(jìn)委，等．老年腦梗死患者急性期全腦血管造影及其相關(guān)因素和預(yù)后的研究［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（3）：199-202．

［7］孫靜華，劉海霞，耿旭，等．頭頸動(dòng)脈狹窄聯(lián)合ABCD2評(píng)分對(duì)TIA 后腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2012，23（7）：492-494．

［8］王紅洲，王萬華，夏雪龍，等．腦CT 灌注成像聯(lián)合CT 血管成像在超急性期腦梗死中的應(yīng)用［J］．神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2011，8（3）：45-47．

［9］聶志余，靳令經(jīng)，劉遠(yuǎn)洪，等．進(jìn)展型腦分水嶺梗死的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)［J］．中華老年心腦血管病雜志，2012，14（12）：1 285-1 288．