鄒 祥 賀 英 張士英 郭 倩

1）河北新樂(lè)市醫(yī)院神經(jīng)外科 新樂(lè) 050700 2） 河北新樂(lè)市中醫(yī)院 新樂(lè) 050700

術(shù)中腦脊液漏是脊柱手術(shù)中的最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，如果術(shù)中處理效果較差，可能引發(fā)傷口感染、愈合較差、顱內(nèi)感染以及椎管內(nèi)感染，嚴(yán)重者甚至可能危害到生命［1］。只有通過(guò)有效的治療方式，才能夠幫助腦脊液漏完成愈合過(guò)程，避免繼發(fā)性顱內(nèi)感染。本次研究通過(guò)分析2010—2012年我院脊柱手術(shù)腦脊液漏患者行EC 耳腦膠結(jié)合闊筋膜封堵治療的效果，探討腦脊液漏的有效治療方案。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2010-01—2012-12行脊柱手術(shù)治療的患者40例，均在術(shù)中存在腦脊液漏，以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。觀察組20例患者行EC 耳腦膠聯(lián)合闊筋膜術(shù)中封堵，對(duì)照組20例患者行直接絲線縫合以及明膠海綿與筋膜術(shù)中封堵術(shù)。觀察組男13例，女7例；年齡41～64歲，平均（52．1±4．5）歲；硬脊膜損傷位置：腰段9例，胸段4例，頸段7例；破損創(chuàng)口尺寸為0．4cm×0．6cm～1．1cm×3．4cm。對(duì)照組男12例，女8 例；年齡42～66 歲，平均（51．8±4．7）歲；硬脊膜損傷位置：腰段8例，胸段6例，頸段6例；破損創(chuàng)口尺寸為0．3cm×0．7cm～1．5cm×3．6cm。2組患者性別、年齡等一般資料相比無(wú)顯著差異（P＞0．05）。

1．2 治療方法 觀察組患者腦脊液漏的處理方法為硬脊膜裂口EC耳腦膠與闊筋膜封堵修補(bǔ)術(shù)，首先選擇比硬脊膜裂口尺寸略大的闊筋膜作為備用，最佳尺寸為超闊硬脊膜裂口的1／4。在硬脊膜裂口位置將EC 耳腦膠均勻涂抹在周?chē)?，同時(shí)將EC耳腦膠均勻涂抹在備用闊筋膜較為光滑的一面，然后將涂抹好耳腦膠的闊筋膜光面緊密貼合在裂口位置，并用手指在粘貼位置進(jìn)行按壓，持續(xù)超過(guò)10s，確保粘緊后放置明膠海綿對(duì)硬脊膜進(jìn)行保護(hù)。對(duì)照組患者腦脊液漏的處理方法為硬脊膜裂口直接縫合修補(bǔ)術(shù)，滑線尺寸選擇為6-0號(hào)，將破口直接縫合，縫合完畢后以筋膜與明膠海綿覆蓋，進(jìn)行腦脊膜保護(hù)。2組均在修補(bǔ)術(shù)完成后放置傷口引流管，在椎旁肌切口一旁的皮膚留置，與無(wú)菌負(fù)壓引流袋連接保持低位引流。傷口均行常規(guī)縫合，將腰背的筋膜與皮膚逐層嚴(yán)密縫合，在引流口的附近留置一條獨(dú)立引流線，術(shù)后拔管后進(jìn)行打結(jié)并關(guān)閉切口。

術(shù)后2組患者均以抗生素行常規(guī)抗感染治療，以地塞米松與甘露醇行抗炎脫水治療，引流管留置時(shí)間1～2d，引流量不足50mL時(shí)將引流管拔除。如果患者引流時(shí)間超過(guò)2 d，引流液性質(zhì)逐漸變清稀或淡紅，同時(shí)引流量增多，咳嗽時(shí)可能存在引流液的搏動(dòng)，部分患者出現(xiàn)頭暈或頭痛癥狀，提示存在腦脊液漏。如果確診存在腦脊液漏，讓患者立刻去掉針頭并將腳抬高，保持頭低腳高的30°仰臥位，緩解硬脊膜的腦脊液壓力，術(shù)后降引流管夾閉間斷引流，每天換藥，并以中頻微波照射傷口，保持傷口干燥［2］。在腦脊液漏出量減少后，引流量＜100mL 時(shí)，將引流管拔出，在引流口的位置以縫合線將引流口結(jié)扎閉合，并以凡士林油紗輔料進(jìn)行加壓包扎，拔出引流管后持續(xù)頭低腳高的仰臥位臥床2～3d，在腰部以腰圍外加固定［3］。如果拔管后切口腦脊液滲出較多，則對(duì)切口嚴(yán)格消毒，增加縫合完成全層縫合，并以凡士林油紗覆蓋輔料進(jìn)行加壓包扎。如果患者術(shù)后切口周?chē)嬖谄は路e液，則在嚴(yán)格消毒后，在切口周?chē)▌?dòng)較為明顯的位置以注射器將積液抽吸干凈，之后對(duì)傷口進(jìn)行加壓包扎。每天以能夠通過(guò)血腦屏障的抗生素靜滴，加強(qiáng)支持療法，幫助傷口恢復(fù)愈合。加強(qiáng)上呼吸道感染預(yù)防、排尿困難及便秘預(yù)防，避免由于腹壓升高導(dǎo)致的腦脊液內(nèi)壓升高。

1．3 觀察指標(biāo) 對(duì)比2組患者手術(shù)后的頭痛、傷口腦脊液滲出、腦脊液漏、傷口皮下積液等發(fā)生情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)引流時(shí)間以及引流量。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15．0軟件包進(jìn)行處理，總有效率比較采用卡方檢驗(yàn)，血液流變學(xué)指標(biāo)采用±s表示，組間比較t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后引流時(shí)間與引流量 2組術(shù)后引流時(shí)間與引流量比較，見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后引流時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（P＜0．05），引流量較對(duì)照組顯著減少（P＜0．05）。

表1 2組術(shù)后引流時(shí)間與引流量比較 （±s）

表1 2組術(shù)后引流時(shí)間與引流量比較 （±s）

組別 n 引流時(shí)間（d） 引流量（mL）觀察組20 2．81±0．92 242．58±41．35對(duì)照組 20 7．23±1．79 553．51±101．71 t 值6．3627 10．3358 P 值 ＜0．05 ＜0．05

2．2 并發(fā)癥發(fā)生率 2組術(shù)后并發(fā)癥比較，見(jiàn)表2。觀察組患者腦脊液漏、頭痛、傷口腦積液滲出或皮下積液發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低（P＜0．05）。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

腦脊液滲漏是脊柱手術(shù)中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究報(bào)道，脊柱外科手術(shù)中硬脊膜發(fā)生損傷的幾率為0．6%～17．%，而手術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2．3～9．4%。腦脊液漏臨床治療的關(guān)鍵是手術(shù)過(guò)程中是否能及時(shí)對(duì)硬脊膜損傷進(jìn)行處理。而脊柱手術(shù)中硬脊膜損傷的有效處理方法包括自體組織修補(bǔ)方式、直接縫合修補(bǔ)方式以及人工合成材料修補(bǔ)方法等［4］。當(dāng)前脊柱手術(shù)預(yù)防腦脊液滲漏的手術(shù)方法中最常用的是硬脊膜破口行小針與細(xì)線的直接縫合修補(bǔ)方式，較小的硬脊膜裂口以小針細(xì)線緊密縫合，較大的裂口以闊筋膜將裂口覆蓋后再行小針細(xì)線細(xì)密縫合。本次研究中，對(duì)照組20例均為術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，以0-6號(hào)滑線直接縫合硬脊膜破口，并以筋膜與明膠海綿覆蓋封堵，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏13例，發(fā)生率為65%。之后急性傷口加壓包扎，改體位為頭低腳高30°仰臥位，行間斷負(fù)壓引流，增加引流時(shí)間，以中頻微波照射治療等。所有患者均在2～3周后傷口愈合且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。分析原因，可能由于術(shù)中以絲線縫合破口后，硬脊膜存在針口，而兩針之間存在距離與空隙，硬脊膜在腦脊液壓力的環(huán)境下膨大，腦汁腦脊液滲漏［5］。

EC耳腦膠是以α-氰基丙烯酸酯與多種添加劑配制而成的瞬時(shí)膠粘劑，不存在致畸、致癌和致突變的不良反應(yīng)，能夠有效止血抗菌，還具有較高的組織相容性。研究證實(shí)EC 耳腦膠是一種快速可靠的黏合劑。而α-氰基丙烯酸酯在生物體的組織上具有快速的聚合效果，由于氨基酸是α-氰基丙烯酸酯單體聚合的催化劑，在氨基酸的參與條件下，α-氰基丙烯酸酯在常溫下能夠快速固化［6］。目前α-氰基丙烯酸酯類(lèi)黏合劑已應(yīng)用于血管外科的中小管徑的血管吻合、神經(jīng)外科中硬腦膜修補(bǔ)各類(lèi)軟組織修補(bǔ)、骨科中骨折的黏合等，在介入栓塞治療中也是首選材料［7］。本次研究中，EC 耳腦膠結(jié)合闊筋膜術(shù)中封堵治療能夠有效封堵硬脊膜破口，術(shù)后僅3例患者發(fā)生腦脊液漏，發(fā)生率僅為15%，較對(duì)照組的65%顯著降低。EC耳腦膠具有良好的黏合效果，能偶確保闊筋膜與硬脊膜破口緊密粘連，還具有較高的抗張力效果，能夠抵抗硬脊膜膨大過(guò)程中的張力發(fā)生，避免腦脊液的滲漏。本次研究中觀察組2例腦脊液漏可能與耳腦膠涂抹不均勻影響?zhàn)ず闲Ч嚓P(guān)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，EC 耳腦膠結(jié)合闊筋膜術(shù)中封堵較絲線縫合聯(lián)合筋膜明膠海綿封堵方式具有更低的引流量以及更短的引流時(shí)間。引流量由553mL減少至243mL，引流時(shí)間也由7．23d縮短至2．81d。證明EC 耳腦膠結(jié)合闊筋膜術(shù)中封堵在脊柱手術(shù)腦脊液漏治療與處理中的明顯優(yōu)勢(shì)，可減少腦脊液滲漏的流量與持續(xù)時(shí)間，對(duì)患者恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用。

［1］劉濱，王允勝，崔佳嵩，等．EC 耳腦膠修補(bǔ)急性外傷性腦脊液漏的效果［J］．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，40（2）：152-153．

［2］丁福東．腰池置管持續(xù)引流治療腦脊液漏及顱內(nèi)感染療效觀察［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（22）：31-33．

［3］李敏洪，蔣宇鋼，張凌云，等．急性外傷性腦脊液鼻漏、耳漏合并顱內(nèi)血腫的手術(shù)治療［J］．中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2004，8（5）：276-278．

［4］周霖．溫敏性羥丁基幾丁糖作為防治腦脊液漏材料的基礎(chǔ)與臨床研究［D］．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2012．

［5］周霖，魏長(zhǎng)征，侯春林，等．溫敏性羥丁基幾丁糖凝膠防治獼猴腦脊液漏［J］．中國(guó)組織工程研究，2012，15（51）：9600-9606．

［6］于鳳賓，陳德玉，王新偉，等．頸前路后縱韌帶骨化切除術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理及療效分析［J］．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2012，22（10）：889-893．

［7］趙銀必，周忠華，何勁，等．脊柱外科手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的原因及其防治措施［J］．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（11）：1 322-1 324．