黃俊紅 葉黨華 孟玉麗 桂志勇 譚占國

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 1）神經(jīng)外二科 2）肝病科 漯河 462000

本文分析我科2010-06—2013-06收治的顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染82例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科2010-06—2013-06收治3 827例顱腦損傷患者，其中發(fā)生顱內(nèi)感染82例，感染率2．14%，82例感染的病例男54 例，女28 例，年齡16～78 歲，平均（45．2±5．7）歲。見表1。

表1 82例顱內(nèi)感染患者一般資料

1．2 顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］（1）術(shù)后3d無其他原因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱內(nèi)壓升高以及腦膜刺激癥狀；（2）腦脊液檢查見白細(xì)胞＞10×106／L，其中多核細(xì)胞比＞50%，糖＜2．25mmol／L，氯＜120mmol／L，蛋白＞0．45g／L；（2）影像學(xué)或再次手術(shù)證實(shí)有膿腫存在；（4）腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。符合第3條或第4條者可確診；如果腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，則需符合上述其他條件進(jìn)行確診。

1．3 治療方法 所有患者手術(shù)前后均常規(guī)使用頭孢唑啉或頭孢呋辛靜滴預(yù)防顱內(nèi)感染，一旦明確顱內(nèi)感染后即調(diào)整為聯(lián)合萬古霉素及美羅培南抗感染治療，且盡早行腦脊液腰大池外引流，如果腦脊液培養(yǎng)出細(xì)菌則按藥敏調(diào)整敏感抗生素。

2 結(jié)果

82例顱內(nèi)感染患者的實(shí)驗(yàn)室檢查見表2。萬古霉素、美羅培南聯(lián)合腦脊液的腰大池外引流治療后7～21d（平均9．2 d）顱內(nèi)感染均得到有效控制（3次腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查提示糖＞2．25mmol／L，有核細(xì)胞數(shù)≤10×106／L，且腦脊液培養(yǎng)陰性；降鈣素原、血C反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞沉降率基本正常；無腦膜刺激征及發(fā)熱），隨訪6個(gè)月按GOS評(píng)分，恢復(fù)良好32例，輕度殘疾28例，重度殘疾14例。無1例感染復(fù)發(fā)及死亡患者。

3 討論

作為顱腦手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，顱內(nèi)感染嚴(yán)重威脅患者的生命安全，感染常發(fā)生于顱腦術(shù)后3～7d，且常伴腦水腫、腦積水、腦膨出等臨床癥狀。如果不采取積極有效的治療措施，將對(duì)患者的預(yù)后造成較大影響，嚴(yán)重者甚至死亡［2］。顱內(nèi)感染的病原菌以革蘭陽性菌的葡萄球菌最為常見，陰性菌以不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等為主，2008年Mohnarin監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，外科患者腦脊液常見分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（28%）、金黃色葡萄球菌（21．5%）、不動(dòng)桿菌（14%）、肺炎克雷伯菌（5．6%）、大腸埃希菌（5．6%）、銅綠假單胞菌（4．7%）［3］。2005—2007年中國CHINET 耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示的腦脊液常見分離菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌（42．3%）、不動(dòng)桿菌（13．2%）、金黃色葡萄球 菌（6．1%）、大腸埃希菌（5．5%）、銅綠假單胞菌（5．2%）、肺炎克雷伯菌（4．5%）等［4］。兩項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示的菌種分布基本相似。

萬古霉素通過抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖殺死細(xì)菌。這種藥物通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)中的一種關(guān)鍵組分干擾細(xì)胞壁的合成，抑制細(xì)胞壁中磷脂和多肽的生成。對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌作用較強(qiáng)。美羅培南為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。美羅培南易穿透大多數(shù)革蘭陽性和陰性細(xì)菌的細(xì)胞壁，而達(dá)到其作用靶點(diǎn)青霉素結(jié)合蛋白。除金屬β-內(nèi)酰胺酶以外，其對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶（包括由革蘭陽性菌及革蘭陰性菌所產(chǎn)生的青霉素酶和頭孢菌素酶）的水解作用具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性。對(duì)于顱內(nèi)感染的患者，腦脊液培養(yǎng)的陽性率較低（本組培養(yǎng)陽性率9．8%），據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素顯得尤為重要，聯(lián)合上述兩種足量抗生素可以廣覆蓋革蘭陽性及陰性菌［4-5］。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，注意營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充足夠的能量；維持水電解質(zhì)酸堿平衡；能經(jīng)口進(jìn)食的盡早經(jīng)口進(jìn)食，建立并恢復(fù)腸道的正常蠕動(dòng)功能，防止菌群移位；常規(guī)口腔護(hù)理，可用碳酸氫鈉及生理鹽水漱口；減少H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用；床頭抬高30°～45°預(yù)防反流的發(fā)生；做好呼吸道的管理，如及時(shí)翻身拍背、俯臥位引流痰液、必要時(shí)纖支鏡吸痰并行痰培養(yǎng)及涂片檢查；做好預(yù)防壓瘡發(fā)生的基礎(chǔ)護(hù)理等；同時(shí)注意觀察患者的體溫變化、生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，如血象、CRP、PCT、紅細(xì)胞沉降率、腦脊液的常規(guī)及生化等。

積極行腰大池引流，尤其腦脊液漏患者，更應(yīng)盡早行腰大池引流，引流的好處除能降低顱內(nèi)壓，能引流出感染性的腦脊液，減少顱內(nèi)的細(xì)菌負(fù)荷，利于抗生素控制感染（符合外科感染的治療原則），促進(jìn)腦脊液漏口的早期粘連閉合，防止細(xì)菌的逆行感染，還能及時(shí)方便留取腦脊液標(biāo)本行常規(guī)、生化及培養(yǎng)檢查以便評(píng)估療效，必要時(shí)可鞘內(nèi)注射抗生素等。還要注意以下幾點(diǎn)：置管時(shí)要嚴(yán)格無菌操作、控制腦脊液的引流量（150～250mL／d）防止低顱壓綜合征的發(fā)生、引流管的護(hù)理尤其接頭處及出皮膚處（每3d換藥一次、保持引流管路的密閉性、防止引流管脫落）、控制引流管的留置時(shí)間（常規(guī)留置7～10d，最長(zhǎng)不能超過2周，如果超過2周可更換腰椎間隙再次置管）。應(yīng)用萬古霉素、美羅培南聯(lián)合腰大池外引流治療的74例腦脊液培養(yǎng)陰性的顱內(nèi)感染患者均得到有效控制。

顱內(nèi)感染重在預(yù)防，注意營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、加強(qiáng)無菌觀念、縮短手術(shù)時(shí)間等。一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，我們認(rèn)為除感染細(xì)菌學(xué)明確的患者，對(duì)腦脊液培養(yǎng)陰性的患者經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合萬古霉素、美羅培南及腰大池外引流是治療顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染的一較理想的方案。

［1］郝彬，趙紅果．顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染易感因素及耐藥性分析［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（24）：145-146．

［2］Greenberg MS．Handbook of neurosursgery［M］．7th Ed．New York：Thieme Medical Publishers，2010：342．

［3］王進(jìn)，肖永紅．2008 年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，9（16）：2405-2408．

［4］李光輝，張嬰元，胡付品，等．2005年至2007年中國CHINET腦脊液的分離菌及其耐藥性［J］．中華傳染病雜志，2009，27（10）：627-632．

［5］李耘，呂媛，王珊．2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告：腦脊液分離細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（24）：5 152-5 156．