封銘恒 余永銘（通訊作者） 郭奕浩 黃永誼

廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院 梧州 543002

我們收集2012-01—2014-01 68例EDH 患者的臨床資料，通過(guò)病例對(duì)照方式對(duì)兩種術(shù)式的療效及安全性進(jìn)行對(duì)比，旨在為EDH 患者臨床術(shù)式的選擇提供指導(dǎo)。

1 資料及方法

1．1 一般資料 選取2012-01—2014-01神經(jīng)外科收治的68例EDH 患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)頭部CT確診；（2）無(wú)繼發(fā)性出血，病情相對(duì)穩(wěn)定；（3）經(jīng)保守治療無(wú)效者；（4）存在局部性腦損傷；（5）顱壓顯著增高者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血傾向明顯，凝血功能障礙；（2）合并顱腦損傷；（3）不接受開(kāi)顱手術(shù)或鉆孔手術(shù)者；（4）對(duì)尿激酶過(guò)敏者。男48例，女20例；年齡28～68歲，平均（43．23±3．25）歲；GCS評(píng)分5～8分，平均（5．96±1．12）分；出血量10～70 mL，平均出血量（42．35±5．86）mL；血腫位置：左額部10 例，右額部18例，左顳頂部12例，右顳部10例，左頂枕8例，右枕部5例，幕下出血5例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為顱骨鉆孔聯(lián)合尿激酶引流組（A 組）及小骨窗開(kāi)顱術(shù)組（B組）各34例。

1．2 方法

1．2．1 顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)：2組患者術(shù)前均行CT 診斷，確定血腫位置及血腫量。術(shù)前采用利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，以術(shù)前標(biāo)記點(diǎn)作為手術(shù)入路位點(diǎn)，采用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針穿破血腫，電鉆開(kāi)顱后置入引流管，采用5mL注射器抽吸顱內(nèi)血液。首次抽吸血腫量為1／3～1／2后采用1．5萬(wàn)U 尿激酶＋2mL 等滲鹽水注入血腫腔內(nèi)沖洗，并夾閉引流管30min后引流。然后對(duì)患者行顱內(nèi)CT 檢查，并再次給予1．5萬(wàn)U 尿激酶＋3mL 等滲鹽水注入血腫腔內(nèi)，夾閉引流管4h后放開(kāi)，確定顱內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)再次注入6萬(wàn)U 尿激酶＋5mL等滲鹽水夾閉引流管6h后放開(kāi)，1～2次／d，持續(xù)引流1周后行CT 檢查，確定血腫基本消失后拔除引流管。

1．2．2 小骨窗開(kāi)顱手術(shù)：患者行全身麻醉后采用頭顱CT血腫定位，在距離重要血管及血腫最近處行顱骨開(kāi)窗，大部分清除硬膜外血腫并止血，回復(fù)骨瓣后縫合傷口，術(shù)后24h行頭顱CT 復(fù)查。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后對(duì)2組患者給予降壓、脫水、保持呼吸通暢、控制血壓、保持引流管通暢、預(yù)防并發(fā)癥等對(duì)應(yīng)治療。

1．4 觀察指標(biāo) 觀察2 組患者術(shù)后Glasgow 昏迷量表（GCS）評(píng)分、出血量、手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間、近、遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的差異。術(shù)后1周采用GCS評(píng)分對(duì)2組患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。

1．5 療效評(píng)價(jià) 近期療效：術(shù)后1個(gè)月根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議（CSS）制訂的腦出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，基本治愈：腦功能缺損評(píng)分較術(shù)前下降91%～100%；顯著進(jìn)步：腦功能缺損評(píng)分較術(shù)前下降46%～90%；進(jìn)步：腦功能缺損評(píng)分較術(shù)前下降18%～45%；無(wú)進(jìn)步：腦功能缺損評(píng)分較術(shù)前下降＜18%；死亡。遠(yuǎn)期療效：術(shù)后6個(gè)月采用格拉斯哥（GOS）進(jìn)行評(píng)定：良好：患者恢復(fù)效果理想，可自行活動(dòng)；中殘：可獨(dú)立存活，存在功能障礙；重殘：生活不能自理，意識(shí)清醒；植物生存：無(wú)意識(shí)，生活不能自理；死亡。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17．0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組GCS及手術(shù)情況分析 2組術(shù)后GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），A 組患者術(shù)中出血量少于B組，手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

2．2 2組近期療效對(duì)比 A 組近期總有效率優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

2．3 2組遠(yuǎn)期療效對(duì)比 A 組術(shù)后6個(gè)月良好率高于B組，而重殘、植物生存低于B組（P＜0．05），見(jiàn)表3。

2．4 2組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 A 組術(shù)后感染、再出血、癲癇、術(shù)后頭痛、腦膜粘連發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表4。

表1 2組GCS及手術(shù)情況分析 （±s）

表1 2組GCS及手術(shù)情況分析 （±s）

組別n GCS評(píng)分術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）引流時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）A 組34 11．52±4．36 1．68±0．78 17．89±2．75 3．89±1．0 8 8．69±3．12 B組34 10．98±3．78 289．63±85．96 112．05±20．85 5．32±0．98 13．98±3．78 t 值0．546 19．532 26．107 5．718 6．293 P 值0．587 0．000 0．000 0．000 0．000

表2 2組近期療效比較 ［n（%）］

表3 2組遠(yuǎn)期療效對(duì)比 ［n（%）］

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 ［n（%）］

3 討論

目前對(duì)于血腫內(nèi)凝血塊較多、CT 顯示混雜密度高、CT下血腫發(fā)生鈣化、血腫機(jī)化塊狀或硬模外血腫分隔狀等復(fù)雜型的EDH 患者主張行開(kāi)顱手術(shù)治療，與其他手術(shù)相比，開(kāi)顱手術(shù)可徹底清除血腫，緩解顱內(nèi)壓力［1］。但開(kāi)顱手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷性大，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病或部分老年患者常發(fā)生手術(shù)不耐受的情況，且開(kāi)顱手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多，從而增加患者治療難度，影響患者預(yù)后，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)［2］。顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的不足［3］。

本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，患者術(shù)中出血量少，手術(shù)過(guò)程中A 組患者基本不出血，這是由于顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)可在1～5 min內(nèi)完成穿刺手術(shù)，減少出血量。這可為腦疝前期、腦中線異位或已形成腦疝的患者贏得搶救時(shí)間，提高患者治療效果［4］。另外，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短，可減少創(chuàng)口暴露于空氣中的時(shí)間，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率。此外，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)為局部麻醉，而開(kāi)顱手術(shù)為全麻，局部麻醉可減少麻醉藥物對(duì)腦神經(jīng)功能的損傷，有利于患者預(yù)后。本研究中A 組術(shù)后感染、再出血、癲癇、術(shù)后頭痛、腦膜粘連發(fā)生率低于B組（P＜0．05），表明顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)是安全的，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高患者預(yù)后效果，縮短患者住院時(shí)間。朱春偉等［5］對(duì)腦出血患者應(yīng)用顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)治療，術(shù)后對(duì)患者隨訪2a，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。熊志云等［6］對(duì)高血壓腦出血患者應(yīng)用顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)治療，與傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)相比，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。Sch?del等［7］對(duì)30 例高血壓腦出血患者應(yīng)用顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)治療，患者近期有效率88．24%。

筆者認(rèn)為，顱骨鉆孔＋尿激酶引流術(shù)治療EDH 應(yīng)注意如下問(wèn)題：（1）手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)應(yīng)選擇在傷后2～5d內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)顱內(nèi)出血基本停止，血腫基本液化，有利于手術(shù)液化積血且不會(huì)產(chǎn)生新的積血。（2）血腫CT 影像：對(duì)于幕上血腫＞20mL，幕下血腫＞10mL，無(wú)環(huán)池受壓、腦室受壓不嚴(yán)重者可選擇行顱骨鉆孔手術(shù)。（3）血腫時(shí)期：部分病情進(jìn)展緩慢的患者，無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)受損體征或腦疝體征，因此對(duì)于這部分患者應(yīng)密切留意病情進(jìn)展，掌握好手術(shù)時(shí)間及適應(yīng)證。

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