李菊仙 沈霞勤 高偉仙

環(huán)形外固定架治療開(kāi)放性脛腓骨多段骨折的護(hù)理

李菊仙 沈霞勤 高偉仙

開(kāi)放性脛腓骨多段骨折是臨床四肢骨折中較為嚴(yán)重的損傷類(lèi)型之一，絕大多數(shù)采取外支架固定治療。環(huán)形外固定架治療開(kāi)放性脛腓骨多段骨折具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單，不影響骨折端的血液供應(yīng)，微創(chuàng)、牢固、輕便，固定可靠，可以矯正骨折造成的短縮、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，有利于術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉?，F(xiàn)將本院收治的17例開(kāi)放性脛腓骨多段骨折行環(huán)形外固定架治療的患者護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年8月至2014年2月共收治17例開(kāi)放性脛腓骨多段骨折患者。男11例，女6例；年齡22～ 70歲，平均40.5歲。車(chē)禍傷11例、高處墜落傷4例、擠壓傷2例。其中Gustilo I型3例、Ⅱ型 9例、Ⅲ型5例。從受傷至接受手術(shù)治療的時(shí)間為3～6h。

1.2 治療方法 手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，患者平臥，氣囊止血帶止血下嚴(yán)格刷洗，清除一切污染物及失活組織，徹底清創(chuàng)后，采用1‰新潔爾滅溶液浸泡創(chuàng)面及骨折端，無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)于有多段骨折者，先將多段骨折變?yōu)閱我还钦厶幚?，首先整?fù)相鄰兩段骨折，克氏針固定，再順其尋找另外骨折段，調(diào)整力線(xiàn)、整復(fù)加壓固定，對(duì)于近關(guān)節(jié)處骨折，可做超關(guān)節(jié)固定。在C臂X線(xiàn)機(jī)透視下，在脛腓骨遠(yuǎn)、近端各擰2～3枚固定針，復(fù)位骨折端，恢復(fù)骨折的長(zhǎng)度和對(duì)線(xiàn)對(duì)位關(guān)系后，連接外固定架鎖緊各部件，C臂X線(xiàn)機(jī)下透視，確認(rèn)骨折端位線(xiàn)情況。如合并血管神經(jīng)損傷者，修復(fù)損傷的血管神經(jīng)。對(duì)于大段游離骨回植后可用加壓螺釘、克氏針或可吸收縫線(xiàn)做有限固定?？刹扇p張、局部轉(zhuǎn)移皮瓣、腓腸肌皮瓣等在無(wú)張力原則下縫合修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)合并有皮膚脫套傷者，可將撕脫皮膚修剪成篩網(wǎng)狀中厚皮片原位縫合。污染嚴(yán)重、感染率高的部分Ⅲ型骨折，清創(chuàng)及外固定支架固定后改作Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)面，其中3例行VSD負(fù)壓吸引。術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況，放置引流，確保傷口內(nèi)無(wú)積血、無(wú)張力。最后棉墊、紗布包扎創(chuàng)面及釘?shù)馈Ｋ谢颊咝g(shù)前30min開(kāi)始應(yīng)用抗生素抗感染治療，根據(jù)術(shù)后創(chuàng)口愈合情況停止抗生素使用，患者從術(shù)后1d開(kāi)始進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)功能的鍛煉，定期復(fù)查X線(xiàn)片，根據(jù)骨折愈合情況決定下地扶拐行走、去除拐杖、調(diào)整及拆除外固定器時(shí)間。脛腓骨骨折環(huán)形外固定器應(yīng)用見(jiàn)圖1。

圖1 脛腓骨骨折環(huán)形外固定器應(yīng)用圖

2 結(jié)果

本組17例患者均得到隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)9～24個(gè)月，平均15個(gè)月。X線(xiàn)片顯示骨折線(xiàn)已模糊，臨床檢查骨折部位無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛時(shí)去除環(huán)形外固定架，平均帶架時(shí)間6個(gè)月。5例患者去除外固定架后，囑拄拐行走3個(gè)月，通過(guò)良好的護(hù)理，所有患者膝關(guān)節(jié)功能無(wú)影響，無(wú)畸形，無(wú)軟組織感染和骨髓炎的發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 盡快完善術(shù)前檢查，包括肝腎功能、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血常規(guī)等，了解有無(wú)手術(shù)禁忌。密切觀(guān)察患者病情，了解患者的全身情況。監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，對(duì)出現(xiàn)異常患者要及時(shí)通知主管醫(yī)生并進(jìn)行協(xié)助處理。出現(xiàn)并發(fā)出血性休克者應(yīng)立即給予抗休克治療；做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備等。術(shù)前30min常規(guī)給予抗生素治療。

3.2 心理護(hù)理 患者由于意外傷害的刺激，自控能力下降，易產(chǎn)生憤怒、恐懼等對(duì)抗行為，加之疼痛刺激，對(duì)傷情缺乏認(rèn)識(shí)，易導(dǎo)致情緒激動(dòng)。通過(guò)積極主動(dòng)向患者講解患肢基本解剖學(xué)知識(shí)，手術(shù)基本流程及注意事項(xiàng)，簡(jiǎn)單介紹骨外固定支架的優(yōu)點(diǎn)。減輕患者的焦慮感，安撫患者緊張情緒，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者依從性。

3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理：手術(shù)后囑患者平臥，抬高患肢，注意觀(guān)察患者末梢血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。（2）飲食指導(dǎo)：術(shù)后早期調(diào)養(yǎng)，應(yīng)給予患者低脂類(lèi)、高維生素、清淡易消化的飲食，多食用高纖維食物，防止便秘［1］。術(shù)后不宜立即服用甜食、奶制品等易腹脹不適的食品。術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)應(yīng)給予高熱量、高蛋白等飲食，以促進(jìn)骨折的愈合。（3）外固定架護(hù)理：環(huán)形外固定架治療開(kāi)放性脛腓骨多段骨折術(shù)后易出現(xiàn)針道感染，多數(shù)原因是因?yàn)榫植寇浗M織損傷嚴(yán)重、血供差、抗感染能力弱，易導(dǎo)致病菌向骨質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，嚴(yán)重者甚至可以引起骨髓炎、骨不愈合等并發(fā)癥。為了預(yù)防感染，術(shù)后用碘伏滴于針孔處，2次/d，1周后改為1次/d，針孔處結(jié)痂干燥后改為2次/周。傷口根據(jù)具體情況及時(shí)換藥，預(yù)防傷口感染。對(duì)于針道出現(xiàn)炎性分泌物滲出或者針道周?chē)浗M織紅腫的患者，要及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗生素使用方案［2］。（4）康復(fù)指導(dǎo)：從術(shù)后1 d協(xié)助患者開(kāi)始進(jìn)行膝踝關(guān)節(jié)功能的鍛煉，股四頭肌收縮和踝背伸活動(dòng)。定期復(fù)查 X 線(xiàn)片，根據(jù)骨折愈合情況決定下地扶拐行走、去除拐杖、調(diào)整及拆除外固定器時(shí)間。指導(dǎo)患者注意步態(tài)、方法，逐漸負(fù)重［3］。

4 討論

隨著現(xiàn)今交通工具和高速體育運(yùn)動(dòng)的快速發(fā)展，脛腓骨開(kāi)放性骨折之類(lèi)外傷明顯呈上升趨勢(shì)。經(jīng)典的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)要求軟組織廣泛的剝脫，對(duì)于高能量創(chuàng)傷所造成的開(kāi)放骨折，會(huì)明顯增加傷口感染的幾率。傳統(tǒng)的單臂外固定支架為彈性固定，軸向加壓不全面，力學(xué)性能和應(yīng)力遮擋常會(huì)影響骨折的愈合時(shí)間，亦不能確?；颊咻^早地完全負(fù)重下地，如用作最終治療易發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合。而環(huán)形外固定支架則可以較好地解決這些問(wèn)題。環(huán)形外固定架為籠式固定，可行多向性、多平面加壓，骨折斷端受力均勻，具有剛度可調(diào)性，可隨骨折愈合需要調(diào)整剛度。早期堅(jiān)強(qiáng)固定，有利于血管與新骨生成；中后期調(diào)整為彈性固定，可加速骨的改建。環(huán)形外固定支架手術(shù)操作基本不干擾骨折端，以最小限度的損傷而影響骨外膜、骨內(nèi)膜和骨髓腔的血供，能使骨折斷端達(dá)到較強(qiáng)的穩(wěn)定性，操作簡(jiǎn)便、快速、創(chuàng)傷小，有利于早期功能鍛煉和負(fù)重行走?？傊h(huán)形外固定架治療開(kāi)放性脛腓骨多段骨折具有微創(chuàng)、牢固、輕便，固定可靠［4］，不影響骨折端的血液供應(yīng)，可以矯正骨折造成的短縮、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，有利于術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)［5］。但由于開(kāi)放性脛腓骨多段骨折局部皮膚條件差、損傷重，術(shù)后發(fā)生感染、骨折端不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥多，病殘率高。圍手術(shù)期有效的護(hù)理配合，可以降低環(huán)形外固定架治療開(kāi)放性脛腓骨多段骨折術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，減低病殘率，縮短病愈時(shí)間，提高手術(shù)治愈率。

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2 周雁,舒亮,姜葉飛．環(huán)形外固定架治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折35例療效觀(guān)察．吉林醫(yī)學(xué),2011,103(8):5981～5982．

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4 宋國(guó)敏．應(yīng)用環(huán)形外固定架治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的術(shù)后護(hù)理．護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(14):1266～1267．

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