靳志濤 常艷 張錚 丁力平 王承竹 胡桃紅?

·病例報告·

肺癌并大咯血致雙肺淹溺死亡1例

靳志濤 常艷 張錚 丁力平 王承竹 胡桃紅?

大咯血是一種較常見的臨床急癥，多數(shù)因大咯血導致死亡的原因是窒息，雙肺緩慢積血導致淹溺的病例相對少見，本文報道1例因肺癌合并大咯血導致雙肺淹溺死亡的病例。

1 病例資料

患者男，42歲，主因“間斷頭昏1年，間斷咳嗽伴痰中帶血1月余”于2014年3月17日入院?；颊?年前出現(xiàn)間斷頭暈，伴視物模糊及耳鳴，無頭痛及惡心嘔吐，于外院行頭顱CT提示顱內(nèi)多發(fā)占位，考慮轉(zhuǎn)移瘤；行胸部CT提示左肺下葉占位，考慮惡性腫瘤；全身PET-CT檢查提示左肺下葉脫氧葡萄糖（FDG）高攝取占位，左肺門淋巴結(jié)及縱隔轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，右腎上腺轉(zhuǎn)移；行左肺下葉占位經(jīng)皮穿刺活檢，病理提示中分化腺癌。于外院行頭部及肺部占位放療，并行6個療程化療（方案及劑量不詳），第4化療周期末行右腎上腺轉(zhuǎn)移灶放療。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽伴痰中帶血絲，自行口服止咳藥物（噴托維林片）后，上述癥狀無緩解且進行性加重，為求進一步治療入本院。入院體格檢查：體溫36.7℃，呼吸18次/min，血壓140/90mmHg，脈搏90次/min，神志清楚，步入病房。胸廓對稱，呼吸均勻，胸壁無觸痛、壓痛，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗。入院當日行胸部CT檢查（圖1），提示：左肺下葉背段致密影，左肺門區(qū)占位，左側(cè)胸腔積液，縱隔內(nèi)散在淋巴結(jié)。入院后給予止血、鎮(zhèn)咳、平喘解痙等藥物治療后，咳嗽癥狀減輕，入院第2天開始訴胸悶、喘憋，間斷咳嗽咳痰伴咯血，全天咯血量約300ml，給予藥物對癥處理后，上述癥狀仍無明顯緩解；夜間出現(xiàn)喘憋加重，緊急復查胸部CT（圖2），顯示雙肺多肺段呈毛玻璃密度或?qū)嵶兏呙芏?急查血氣分析示：pH值7.430、PCO230mmHg、PO228mmHg、SO2%56.1%、HCO3-19.6mmol/L、BE-3.1mmol/L，提示I型呼吸衰竭。擬行氣管插管時，突然呼吸、心跳停止，血壓測不出，立即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，經(jīng)搶救無效死亡。

圖1 入院時胸部CT圖像

圖2 入院次日胸部CT圖像

2 討論

肺癌從支氣管動脈系統(tǒng)獲得血供，腫瘤浸潤黏膜或腫瘤組織壞死后，細小動脈破裂導致咯血，一旦腫瘤侵蝕稍大的動脈，可能出現(xiàn)致命性大咯血。研究表明，大咯血致死的危險與咯血量、出血速度、肺內(nèi)潴留的血量及患者基礎(chǔ)肺功能儲備有關(guān)，臨床癥狀并不能有效預測患者大咯血的風險，迅速的評估和正確的治療是救治大咯血患者的關(guān)鍵［1］?？┭闹委煱ㄋ幬镏委煟夤茜R治療和支氣管動脈栓塞術(shù)，由于病灶可能分布廣泛，出血部位不能明確等原因，支氣管動脈栓塞術(shù)已成為臨床治療咯血的有效手段［2］。

除以上的治療措施以外，保障患者的氣道通暢非常必要，應囑患者采取患側(cè)臥位，以防血液堵塞健側(cè)氣道，如果不能明確為單側(cè)出血，則應囑患者呈半臥位，鼓勵患者將氣道內(nèi)積血緩慢咳出，床旁應備好氣管插管裝置和呼吸機，如出現(xiàn)明顯的呼吸衰竭，應緊急建立人工氣道，通過氣管插管吸出積血以挽救患者生命，如能明確出血部位僅限于一側(cè)，可使用carlen’s雙腔導管，以保障健側(cè)肺有效通氣并防止被血液淹溺［3］。

咯血所造成的失血通常不會引起失血性休克，然而，突然大量咯血導致氣道阻塞，進而發(fā)生窒息；咯血的另一致命風險為，緩慢失血沉積于肺內(nèi)，導致雙肺淹溺［4］。在臨床診療過程中，需要認識到，咳嗽是清除呼吸道異物和分泌物的一種保護性神經(jīng)反射，大咯血患者應盡量避免使用強力中樞性鎮(zhèn)咳藥［5］，以防止咳嗽抑制造成氣道內(nèi)積血不易排出；雙肺大量積血可以淹溺雙肺終末呼吸單位，妨礙氣體交換過程，出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，一系列病理生理學改變導致急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。大咯血患者均應密切監(jiān)測生命體征，可能出現(xiàn)呼吸衰竭時盡早使用機械通氣，為進一步行支氣管動脈栓塞止血治療創(chuàng)造手術(shù)條件。本例患者診治過程的教訓是：忽略了止咳藥物對咯血患者的不利影響，掩蓋了咯血的癥狀，未能及時發(fā)現(xiàn)患者雙肺已被血液淹溺，另外，未能及時給予機械通氣使患者錯失搶救的最佳時機。

1 Fartoukh M, Khoshnood B, Parrot A, et al． Early prediction of inhospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis． Respiration,2012,83(2): 106～114．

2 Garcia-Olive I, Sanz-Santos J, Centeno C, et al． Results of bronchial artery embolization for the treatment of hemoptysis caused by neoplasm． J Vasc Interv Radiol,2014,25(2): 221～228．

3 Larici AR, Franchi P, Occhipinti M, et al．Diagnosis and management of hemoptysis． Diagn Interv Radiol,2014,20(4): 299～309．

4 Mendez E, Moret E, Llubia C,et al．Multidisciplinary approach to treating life-threatening massive hemoptysis． Rev Esp Anestesiol Reanim,2010,57(10): 667～670．

5 Darwiche K, Karpf-Wissel R, Freitag L． Hemoptysis--targets in diagnostic and therapy． Dtsch Med Wochenschr,2013,138(11): 530～535．

100088 北京 中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院

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