徐風瑞 李玉?

動態(tài)血乳酸監(jiān)測對重度燒傷患者病情變化的預測意義

徐風瑞 李玉?

目的 探討血乳酸動態(tài)監(jiān)測在燒傷膿毒癥患者病情變化中的動態(tài)演變規(guī)律，分析其預測患者病情變化的臨床意義。方法 回顧性分析自2011年9月至2014年9月59例大面積燒傷患者的臨床資料。結(jié)果 兩組患者入院時一般資料及生化指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；燒傷總面積及Ⅲ°燒傷面積、APACHEⅡ評分比較差異有顯著性（P＜0.01）；膿毒癥組與非膿毒癥組傷后不同時段（傷后1、3d，第1、2、3周）乳酸水平比較，膿毒癥組明顯高于非膿毒癥組（P＜0.01）。膿毒癥生存組乳酸水平5個時相點分別為（2.13±1.84）、（2.37±0.44）、（2.78±1.18）、（3.63±1.21）、（2.04±1.06）mmol/L，均值為（2.59±1.15）mmol/L，死亡組乳酸水平5個時相分別為（3.09±1.99）、（3.65±2.24）、（5.84±2.07）、（7.16±2.48）、（9.12±3.39）mmol/L，均值為（5.77±2.43）mmol/L，死亡組5個時相乳酸水平均較生存組為高（P＜0.01），其乳酸水平與患者病情危重程度呈正相關(guān)。結(jié)論 動態(tài)血乳酸監(jiān)測能動態(tài)反映患者病情危重程度，是判斷燒傷患者病情變化的重要指標。

乳酸 燒傷 膿毒癥 預測

重度及特重度燒傷后大量血管活性物質(zhì)及炎癥介質(zhì)釋放，氧自由基增多，細胞及組織器官嚴重受損，患者體內(nèi)炎癥反應與代償性抗炎癥反應動態(tài)平衡被破壞，并出現(xiàn)逐級擴大的連鎖反應，最終導致全身炎癥反應綜合征（SIRS）、膿毒癥休克、多器官功能障礙甚至死亡。隨著燒傷治療技術(shù)的不斷提高和對重度燒傷并發(fā)膿毒癥休克認識的加深，重癥燒傷的病死率有所下降［1］。但重度燒傷患者病情復雜，發(fā)展迅速，目前并發(fā)膿毒癥休克的患者病死率仍高達40%～70%［2］。作者自2011年9月至2014年9月對本院59例大面積燒傷患者進行血乳酸的動態(tài)監(jiān)測，分析其在此類患者預后判斷中的臨床意義。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組大面積燒傷患者共59例，其中男32例，女27例；年齡17～63歲，平均39.3歲。燒傷原因為火焰、熱液或電燒傷，燒傷面積30%～95%，燒傷深度深Ⅱ°～Ⅲ°。納入標準：性別不限，年齡16～65歲，傷后24h內(nèi)入院，其中燒傷總面積＞30%，血乳酸值監(jiān)測1次/6～8h。對于合并嚴重腦、肝、腎等基礎(chǔ)疾患及產(chǎn)婦、精神疾病等依從性較差者予以排除。將入組患者分為膿毒癥組22例與非膿毒癥組37例［3］。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后立即予以創(chuàng)面清創(chuàng)及分泌物培養(yǎng)藥物敏試驗，并行補液、抗感染、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂及低蛋白血癥、預防應激性潰瘍，腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持等綜合治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對兩組患者的資料行單因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 燒傷總面積、Ⅲ°燒傷面積、急性生理與慢性健康評估（APACHEⅡ）評分比較 見表1。

表1 燒傷總面積、三度燒傷面積、APACHEⅡ評分比較（x±s）

2.2 膿毒癥組與非膿毒癥組傷后不同時段乳酸水平比較 見表2。

表2 膿毒癥組與非膿毒癥組傷后不同時段乳酸水平比較［mmol/L，（x±s）］

2.3 膿毒癥死亡組和生存組傷后不同時段乳酸水平比較 見表3。

表3 膿毒癥死亡組和生存組傷后不同時段乳酸水平比較［mmol/L，（x±s）

2.4 乳酸與膿毒癥發(fā)生及死亡的關(guān)系 單因素Logistic回歸方程：Y1=9.22+2.39X1（Y1指有無發(fā)生膿毒癥，X1指血乳酸水平，優(yōu)勢比例為3.89，95%置信區(qū)間為2.21～13.48，P＜0.01）。Y2=10.126+4.338X2（Y2指患者是否發(fā)生死亡，X2代表血乳酸水平，優(yōu)勢比例為4.06，95%置信區(qū)間為2.36～13.79，P＜0.01），由此分析，乳酸水平上升是患者發(fā)生膿毒癥或者死亡的直接危險因素。

3 討論

嚴重燒傷后，患者機體大范圍皮膚屏障破壞，與其他創(chuàng)傷與危重癥不同的是，燒傷創(chuàng)面具有較強的“自噬性”［4］，可以迅速觸發(fā)更持久和更嚴重的全身炎癥反應，機體因臟器缺血缺氧性損害加重，各種炎癥介質(zhì)釋放、高分解代謝狀態(tài)和免疫屏障受損，迅速發(fā)展為膿毒癥。一旦發(fā)展為膿毒癥休克，預后極差。在燒傷后一系列病理生理改變過程中，尋找敏感而實用的指標動態(tài)觀察以及時預測病情、指導治療十分必要。

APACHEⅡ評分是較為公認的疾病危重預測系統(tǒng)，但指標繁瑣、不便于操作［5］。燒傷膿毒癥的診斷常用指標包括血小板、中性粒細胞、白細胞等。燒傷總面積、紅細胞、尿量、堿缺失和乳酸等指標在與重度燒傷患者的關(guān)系中，只有乳酸水平與其病死率相關(guān)［6］。嚴重燒傷后，燒傷創(chuàng)面廣泛形成，創(chuàng)面及創(chuàng)周存在缺血缺氧狀況［7］，燒傷后體液丟失及應激反應可導致兒茶酚胺類激素增高，從而進行全身血液再分配，長時間的代償將造成組織缺血缺氧性損害；燒傷后緩激肽B1受體誘導性表達增加，P38激肽/Caldesmon途徑活化，可引發(fā)血管內(nèi)皮細胞損傷，血管通透性增加［8］，上述損害共同作用最終可引起心肝腎等臟器功能障礙，乳酸清除下降。乳酸增高正是與機體缺氧低灌注，組織器官乳酸清除障礙和應激反應造成高兒茶酚胺血癥等有關(guān)，體內(nèi)乳酸增高實際上反映了機體的氧債和組織灌注的不足［9］，因此動態(tài)監(jiān)測乳酸水平可及時反映治療措施對機體氧耗的動態(tài)影響。

本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組和非膿毒癥組乳酸在入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，隨著病情進展膿毒癥組與非膿毒癥組比較血乳酸水平逐漸升高，在膿毒癥生存組與死亡組比較中，死亡組乳酸水平不斷升高，而生存組則逐漸趨于平穩(wěn)。動態(tài)觀測乳酸并觀察其隨時間變化的曲線，對于及時發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)折特別是危重情況有較大價值，當乳酸水平有逐漸下降趨勢，均反映治療有效，病情好轉(zhuǎn)，否則，當治療過程中乳酸水平突然上升或呈上升趨勢，則視為疾病惡化。作者認為，單純某一時段乳酸測定并不能準確反映患者疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸情況，動態(tài)血乳酸監(jiān)測對重度燒傷合并膿毒癥的病死率及預后判斷有重要的指導意義。重度大面積燒傷救治存在一定的復雜性，可靠而及時的指標揭示病情演變，從而實施積極地臨床干預，對提高救治率具有重要的意義。

1 柴家科,盛志勇,郭振榮,等．不同治療階段(1970-1988年)燒傷膿毒癥的防治經(jīng)驗．中華燒傷雜志,2000,16(2):78～81．

2 Yizhi P,Jing C,ZhiqiangY,et al．Diagnostic criteria and treatment protocol for post-burn sepsis．Crit Care,2013,17(1):406．

3 中國醫(yī)師協(xié)會燒傷醫(yī)師分會《燒傷感染診治指南》編輯委員會．燒傷感染的診斷標準與治療指南(2012版)．中華燒傷雜志,2012,28(6):401～403．

4 柴家科．燒傷膿毒癥診斷與綜合防治策略．中華燒傷雜志,2013,29(2):105～107．

5 郭峰,梁勛,郇京寧．持續(xù)血小板減少癥預測嚴重燒傷并發(fā)膿毒癥的臨床意義．中華燒傷雜志,2014,30(4):295～298．

6 Jeng JC, Jablon Skik, Brid Gemana, et al． Serum lactate,not base deficit, rapidly predicts survival after major burns．burn,2002, 28(2): 161～166．

7 黃躍生．加強燒傷創(chuàng)面處理是防治并發(fā)癥的重要措施．中華燒傷雜志,2014,30(3):191．

8 Chu ZG,Zhang JP,Song HP,et al．p38 MAP kinase mediates burn serum-induced endothelial barrier dysfunction:involvement of F-actin rearrangement and L-caldesmon phosphorylation． Shock,2010, 34(3): 222～228．

9 Trevord．Dysoxia and lactate．Arch dischild,1999,91(4):343～349．

442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院（徐風瑞）

442000湖北省十堰市婦幼保健院（李玉）

*通訊作者